田 悅，趙曉春，蔣晶晶，于 菲，吳秀英，劉洪濤

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110004)

近年來(lái)，麻醉學(xué)科在臨床麻醉、急救復(fù)蘇、重癥救治、疼痛診療等多方面取得巨大進(jìn)步，成為臨床醫(yī)學(xué)中覆蓋廣泛、涉及多門學(xué)科的綜合醫(yī)學(xué)學(xué)科。要想實(shí)現(xiàn)“麻醉學(xué)向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變”[1]，提高麻醉住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量必將成為一項(xiàng)強(qiáng)力抓手。教學(xué)查房是臨床教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，是理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合[2]，在麻醉住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中可發(fā)揮關(guān)鍵作用。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉學(xué)教研室非常重視麻醉教學(xué)工作，多年來(lái)積累了豐富的教學(xué)查房經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將麻醉教學(xué)查房實(shí)踐中的幾點(diǎn)體會(huì)做以簡(jiǎn)要介紹。

一、教學(xué)查房的組織安排

教學(xué)查房每1周安排1次，由教研室主任兼基地負(fù)責(zé)人進(jìn)行督導(dǎo)與管理。教研室定期組織集體備課，明確階段內(nèi)教學(xué)查房的教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)對(duì)象、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方式和主查教師安排，明確每次教學(xué)查房要求住院醫(yī)師掌握和了解的知識(shí)點(diǎn)，理順各次教學(xué)查房之間的相互關(guān)系，避免重復(fù)和病種覆蓋不足等。嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師參加教學(xué)查房的登記制度，及時(shí)準(zhǔn)確記錄住院醫(yī)師在教學(xué)查房過(guò)程中的參與程度、組織臨床資料能力、病例綜合分析能力、分析臨床問(wèn)題能力、醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)水平以及團(tuán)隊(duì)合作精神等。教學(xué)查房的參與程度和表現(xiàn)應(yīng)作為住院醫(yī)師完成培訓(xùn)和出科考核的重要指標(biāo)之一[3]。

二、教學(xué)查房的準(zhǔn)備

主查教師由副高及以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任，參加教學(xué)查房的以參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師(以下簡(jiǎn)稱“住培醫(yī)師”)為主，還包括主治醫(yī)師、研究生、進(jìn)修生、本科實(shí)習(xí)生。主查教師選取由住培醫(yī)師作為一線施麻者的典型擇期手術(shù)病例為查房對(duì)象，并提前通知查房人員。主查教師要明確教學(xué)目標(biāo)，書寫查房教案，依據(jù)教學(xué)大綱，從病因、病理生理特點(diǎn)、癥狀、診斷、麻醉處理方案、麻醉管理要點(diǎn)等環(huán)節(jié)準(zhǔn)備具有典型教學(xué)意義的問(wèn)題，并了解相關(guān)醫(yī)學(xué)最新進(jìn)展。作為一線施麻者的住培醫(yī)師要提前準(zhǔn)備病史資料，掌握患者近期病情演變及診療全過(guò)程。復(fù)習(xí)該病例的病理生理特點(diǎn)，根據(jù)患者病史和疾病特點(diǎn)制定麻醉方案，并提出自己的問(wèn)題及見解。

三、教學(xué)查房的步驟

(一)術(shù)前訪視。

手術(shù)前一日各級(jí)醫(yī)師進(jìn)入病房，向患者進(jìn)行自我介紹并核實(shí)患者的姓名，主查教師站在患者右側(cè)，施麻住培醫(yī)師站在患者左側(cè)。

(二)病歷資料匯報(bào)。

由施麻住培醫(yī)師匯報(bào)病史，包括現(xiàn)病史、既往史、手術(shù)麻醉史、家族史、過(guò)敏史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查或特殊檢查，對(duì)長(zhǎng)期用藥史和活動(dòng)耐量情況可進(jìn)行進(jìn)一步的問(wèn)詢，病史匯報(bào)結(jié)束后作為二線施麻者的主治醫(yī)師可進(jìn)一步補(bǔ)充。

(三)呼吸道評(píng)估。

由施麻住培醫(yī)師完成主要查體，首先應(yīng)仔細(xì)檢查病損牙和義齒的情況，有無(wú)脫落被誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，作好記錄。對(duì)松動(dòng)牙和義齒囑咐患者在麻醉前應(yīng)摘下。對(duì)擬經(jīng)口腔插管的患者，對(duì)氣道應(yīng)做精確地重點(diǎn)檢查，包括Mallampati分級(jí)、張口度、甲頦距離、頸椎活動(dòng)度、顳頜關(guān)節(jié)功能。主查教師注意觀察住培醫(yī)師是否做到人文關(guān)懷、查體操作是否規(guī)范、體征判斷是否準(zhǔn)確，及時(shí)糾正其錯(cuò)誤操作，對(duì)不足之處做必要的提示，并示范正確的方法。

(四)分析討論。

在病房了解病情后回到教室進(jìn)行麻醉方案的預(yù)核與討論。首先由施麻住培醫(yī)師對(duì)患者耐受麻醉、手術(shù)的安全性進(jìn)行評(píng)估，提出擬行麻醉方案，二線主治醫(yī)師可進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)充和修正。主查教師緊扣該病例，采用以案例為導(dǎo)向的教學(xué)模式(Case-Based Learning, CBL)[4]和以問(wèn)題為中心的教學(xué)模式(Problem-Based Learning)[5]，對(duì)住培醫(yī)師進(jìn)行啟發(fā)和引導(dǎo)，鼓勵(lì)住培醫(yī)師及其他各級(jí)醫(yī)師發(fā)言、提問(wèn)、討論；將查房病例涉及到的概念、相關(guān)病理生理要點(diǎn)、相關(guān)圍術(shù)期危象、麻醉處理方案和基本原則、術(shù)中用藥、麻醉監(jiān)測(cè)、術(shù)中注意事項(xiàng)層層遞進(jìn)；對(duì)于易混淆、難理解的內(nèi)容，給予指導(dǎo)性答疑和再梳理，適時(shí)提出存在的問(wèn)題，并引領(lǐng)住培醫(yī)師進(jìn)行修正；運(yùn)用啟發(fā)式提問(wèn)、轉(zhuǎn)問(wèn)等技巧幫助住培醫(yī)師掌握正確的臨床麻醉邏輯思維方法，實(shí)現(xiàn)讓患者“安全而無(wú)痛”的有機(jī)統(tǒng)一；必要時(shí)可補(bǔ)充新的知識(shí)點(diǎn)。

(五)查房總結(jié)和評(píng)價(jià)。

主查教師對(duì)住培醫(yī)師病例匯報(bào)、查體操作、麻醉方案及討論的正確性、科學(xué)性、條理性等予以簡(jiǎn)要的小結(jié)和評(píng)價(jià)，指出問(wèn)題與不足。主查教師對(duì)該次教學(xué)查房的內(nèi)容進(jìn)行歸納總結(jié)，可進(jìn)一步介紹與討論病例相關(guān)的新理論、新知識(shí)和新技術(shù)要點(diǎn)，拓展住培醫(yī)師的知識(shí)面。根據(jù)教學(xué)查房的重點(diǎn)和難點(diǎn)布置課后思考題，提出相關(guān)的參考文獻(xiàn)與書籍、網(wǎng)站，便于住培醫(yī)師課后學(xué)習(xí)。最后由參與查房的所有住培醫(yī)師對(duì)主查教師教學(xué)查房質(zhì)量進(jìn)行問(wèn)卷評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括教學(xué)準(zhǔn)備、教學(xué)目標(biāo)、技能指導(dǎo)、啟發(fā)式教學(xué)、臨床思維模式與能力培養(yǎng)以及為人師表等。

四、教學(xué)查房在麻醉住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用

教學(xué)查房是住培醫(yī)師對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專題知識(shí)的學(xué)習(xí)過(guò)程，麻醉教學(xué)查房中詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估環(huán)節(jié)，會(huì)對(duì)患者重要臟器(如心、肺、肝、腎、腦等)功能及困難氣道進(jìn)行評(píng)估，判斷患者對(duì)麻醉、手術(shù)的耐受能力，顯著降低圍術(shù)期不良事件發(fā)生率[6]；同時(shí)預(yù)估應(yīng)該給予患者的初始誘導(dǎo)劑量，使麻醉誘導(dǎo)期更加平穩(wěn)，減少應(yīng)激反應(yīng)；預(yù)測(cè)手術(shù)中出血、不良反射等損害的可能性及引發(fā)心、腦并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，最大限度保證臨床麻醉安全并有效降低麻醉病死率和嚴(yán)重并發(fā)癥；預(yù)測(cè)術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中可能發(fā)生惡心嘔吐、疼痛、術(shù)后腦功能障礙等并發(fā)癥的概率并給與積極應(yīng)對(duì)措施，做到改善患者的長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸；判斷患者是否適合進(jìn)入術(shù)后快速康復(fù)流程或需要進(jìn)入ICU，進(jìn)一步優(yōu)化臨床路徑。通過(guò)教學(xué)查房還可有效緩解患者精神壓力，融洽醫(yī)患關(guān)系，加強(qiáng)人文關(guān)懷，提升麻醉醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量[7]。

21世紀(jì)的麻醉學(xué)將向圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化，圍術(shù)期醫(yī)療管理新理念是以患者為中心，以麻醉醫(yī)師為主導(dǎo)[8]。在這種背景和形勢(shì)下對(duì)麻醉住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)也提出了更高的要求，而麻醉教學(xué)查房制度將是培養(yǎng)出合格圍術(shù)期醫(yī)生的重要保障。以臨床病例為切入點(diǎn)，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診、查體，判讀輔助檢查結(jié)果，并根據(jù)患者的病情、手術(shù)類型等，預(yù)測(cè)麻醉中可能出現(xiàn)的問(wèn)題并準(zhǔn)備相應(yīng)的防治措施，以幫助培養(yǎng)住院醫(yī)師形成正確的的臨床思辨能力，操作能力、交流溝通能力和語(yǔ)言表達(dá)能力，從而提高圍術(shù)期麻醉管理的質(zhì)量和內(nèi)涵。