李剛 楊涵 吳芳

規(guī)范化培訓(xùn)是國(guó)際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必由之路，是提高一個(gè)國(guó)家和地區(qū)醫(yī)療水平的治本之策。如果說(shuō)，醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生作為醫(yī)師還只是“半成品”，那么，只有經(jīng)過(guò)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)才能成為“成品”[1]，所以有效的規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)于放療專業(yè)研究生的培養(yǎng)至關(guān)重要。我科是成于1997年的年輕的科室，在2009年開(kāi)始開(kāi)展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，但參加的是內(nèi)科規(guī)培，并沒(méi)有開(kāi)展正式的放療專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)，自2017年開(kāi)始，我科研究生規(guī)范化培訓(xùn)采用國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，正式拉開(kāi)了放療專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)的序幕。隨著時(shí)代發(fā)展，科室需要通過(guò)多方位結(jié)合的規(guī)范化培訓(xùn)開(kāi)拓放療專業(yè)研究生的視野，培養(yǎng)過(guò)硬技能，提高其綜合素質(zhì)，從而提高放射腫瘤科醫(yī)生整體的綜合水平。

1 加強(qiáng)放療專業(yè)研究生基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)及臨床技能的培養(yǎng)

放射治療（主要是X射線、β射線、γ射線及放射性同位素）是治療惡性腫瘤的重要手段之一，在惡性腫瘤的治療中占有極其重要的地位[2]。但是各醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（包括五年制、七年制及八年制）學(xué)生的教學(xué)過(guò)程中，均無(wú)放射治療學(xué)相關(guān)內(nèi)容的教學(xué)。

腫瘤放射治療學(xué)是一門獨(dú)立并且專科性十分明顯的臨床學(xué)科，要成為一名合格的放射腫瘤學(xué)醫(yī)生，必須在學(xué)好解剖學(xué)、生理學(xué)、外科學(xué)、內(nèi)科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、病理學(xué)、影像診斷學(xué)等學(xué)科的基礎(chǔ)上，對(duì)腫瘤的病因?qū)W、流行病學(xué)、腫瘤學(xué)基礎(chǔ)、腫瘤外科學(xué)、腫瘤內(nèi)科學(xué)臨床放射腫瘤學(xué)、放射生物學(xué)、放射物理學(xué)等進(jìn)行全面系統(tǒng)的學(xué)習(xí)[3]。

由于我科研究生本科均為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，所以其物理學(xué)、生物學(xué)的基礎(chǔ)相對(duì)薄弱。放射治療是用射線來(lái)治療腫瘤，因此放療科醫(yī)師必須掌握射線的基本物理學(xué)知識(shí)，比如熟悉各種設(shè)備、各類射線的特點(diǎn)及其應(yīng)用、了解劑量計(jì)算等；了解解釋照射以后所產(chǎn)生的現(xiàn)象并建議改善現(xiàn)有的治療策略的放腫瘤射生物學(xué)。我們需要掌握放射治療的基本治療以及照射后正常組織及腫瘤組織發(fā)生效應(yīng)的機(jī)制，這將有助于了解腫瘤細(xì)胞在增殖以及DNA損傷后修復(fù)的過(guò)程；并協(xié)助研發(fā)新的放射治療方法，如乏氧細(xì)胞增敏劑，加速分割及超分割放射治療等；還有能為臨床放射治療研究方案提供更多的建議，比如為不同的分次治療機(jī)劑量率提供轉(zhuǎn)換因子，在治療過(guò)程中何時(shí)應(yīng)用增敏劑等，有助于推廣個(gè)體化治療。

同時(shí)本專業(yè)作為一門特殊的學(xué)科，需要同時(shí)將臨床醫(yī)學(xué)、放射物理學(xué)及放射生物學(xué)的知識(shí)結(jié)合起來(lái)，才能初步認(rèn)識(shí)放射腫瘤治療；因此，在本專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)中，需要對(duì)放射物理學(xué)及放射生物學(xué)進(jìn)行專門的培訓(xùn)，做到理論與實(shí)際結(jié)合，才能使患者的利益最大化。放射治療對(duì)于人類來(lái)說(shuō)就是一把雙刃劍，放射線在殺滅腫瘤的同時(shí)自然而然的也對(duì)人體正常組織產(chǎn)生一定的放射損傷，而這兩者之間具有顯著的對(duì)立性：腫瘤殺滅要求放射劑量越大越好，而放射損傷則要求正常組織受照射劑量越小越好。這就要求臨床醫(yī)生在臨床實(shí)踐中尋找一個(gè)合理的平衡區(qū)間，使得腫瘤得到很好的殺滅而正常組織的損傷也是可以耐受或者說(shuō)可以被患者接受[4]。

不僅如此，我們還需要補(bǔ)充學(xué)員的影像解剖學(xué)知識(shí)。因?yàn)轭櫭剂x，放射治療是通過(guò)將放射線聚焦到病灶處殺滅腫塊的治療技術(shù)，但如何準(zhǔn)確的將射線投射到病灶而不是正常組織上是需要放射治療?？漆t(yī)師具備良好的解剖與影像知識(shí)的，而積累解剖影像知識(shí)需要付出大量的時(shí)間與汗水，需要對(duì)正常人體器官解剖有清晰的認(rèn)識(shí)，之后才能鑒定與判別發(fā)生病變的部位，需要了解不同組織器官的不同之處，才能在靶區(qū)勾畫(huà)的過(guò)程中將其區(qū)分出來(lái)，在初步學(xué)習(xí)放療靶區(qū)勾畫(huà)的時(shí)候，需要積極虛心向影像專業(yè)的老師請(qǐng)教，這樣才能保證不會(huì)出現(xiàn)漏畫(huà)、多畫(huà)，盡量避免放射相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。

筆者在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院放療科攻讀博士期間經(jīng)常參與該科室的放療靶區(qū)的勾畫(huà)，發(fā)現(xiàn)南方醫(yī)院放療科醫(yī)生在靶區(qū)勾畫(huà)時(shí)鼓勵(lì)規(guī)培醫(yī)生積極與影像科醫(yī)生互動(dòng)，遇到拿不準(zhǔn)的地方經(jīng)常組織科室探討會(huì)，邀請(qǐng)影像科醫(yī)生參會(huì)，然后向教授匯報(bào)患者的病情與病灶影像學(xué)特征，最終確定需要照射的靶區(qū)；所以在整個(gè)規(guī)培過(guò)程中，規(guī)培醫(yī)生需要全程參與，并能夠獨(dú)立思考了自己的靶區(qū)勾畫(huà)方案，再結(jié)合影像科醫(yī)生與本科室教授的觀點(diǎn)與意見(jiàn)加以體會(huì)，這將極大提高自己的影像解剖水平。

學(xué)員還要具有分析判斷疾病的臨床思維能力，根據(jù)病癥思維和鑒別診斷做出相應(yīng)的判斷，從病史采集和病歷書(shū)寫(xiě)、體格檢查及輔助檢查的完善。腫瘤病變組織的影像學(xué)、組織病理學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合資料做出臨床診斷，進(jìn)而根據(jù)患者的個(gè)體差異、腫瘤的特點(diǎn)、病期的早晚等確定根治性治療還是姑息性治療等的治療目標(biāo)，做出如何與手術(shù)、化療、靶向治療、 免疫治療、生物治療等相結(jié)合的綜合治療策略[5]。所以對(duì)于放療專業(yè)研究生而言，沒(méi)有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和過(guò)硬的臨床技能，就無(wú)法解決實(shí)際問(wèn)題，所以在規(guī)范化培訓(xùn)中，我們需要加強(qiáng)放療專業(yè)研究生基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)及臨床技能的培養(yǎng)。

2 注重對(duì)放療專業(yè)教師隊(duì)伍的培養(yǎng)

除此之外，我們要提高規(guī)培導(dǎo)師自身的素質(zhì)水平。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)教育中以提高臨床技能為主的系統(tǒng)的、規(guī)范的教育階段，是醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為合格臨床醫(yī)師的必由之路，其培訓(xùn)質(zhì)量的高低決定著整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)水平。臨床帶教導(dǎo)師作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系的主體之一，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全階段，必須設(shè)計(jì)科學(xué)的臨床教學(xué)內(nèi)容，并運(yùn)用科學(xué)的教學(xué)方法向住院醫(yī)師傳道投業(yè)解惑;同時(shí)，也必須加強(qiáng)自身醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)學(xué)習(xí)，并將醫(yī)學(xué)人文學(xué)和醫(yī)學(xué)科學(xué)完美結(jié)合，全面提高住院醫(yī)師規(guī)范化質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療業(yè)務(wù)和服務(wù)水平的整體提高[6]。

我國(guó)作為一個(gè)擁有13億人口的泱泱大國(guó)，醫(yī)生尤其優(yōu)質(zhì)的醫(yī)生資源相對(duì)缺乏，規(guī)培導(dǎo)師素質(zhì)的水平高低往往決定了規(guī)培學(xué)員的水平，在繁忙的科室工作中，出于安全等多因素情況，導(dǎo)師帶教常常出現(xiàn)“不敢放手”的現(xiàn)象，長(zhǎng)此以往，學(xué)員們積極度也會(huì)不高[7]。因此，在規(guī)培期間，導(dǎo)師能夠按照標(biāo)準(zhǔn)對(duì)規(guī)培學(xué)員進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)是對(duì)將來(lái)醫(yī)療質(zhì)量的保證[8]。

規(guī)培導(dǎo)師不僅需要具有深厚的理論基礎(chǔ)，熟練的臨床技能，還需要能夠利用生動(dòng)有趣的案例來(lái)激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情，從而達(dá)到事半功倍的效果，比如在直腸癌的術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療靶區(qū)的勾畫(huà)中結(jié)合解剖的知識(shí)向?qū)W員介紹為什么這樣勾畫(huà)，勾畫(huà)的目的何在，如果不這樣勾畫(huà)會(huì)出現(xiàn)何種問(wèn)題，在教學(xué)過(guò)程中充分發(fā)揮學(xué)員的主觀能動(dòng)性，讓其加深對(duì)疾病的印象。

3 借鑒國(guó)外的規(guī)范化培訓(xùn)機(jī)制，結(jié)合國(guó)內(nèi)培訓(xùn)現(xiàn)狀，改良制度，以期達(dá)到更為明顯的效果

全球醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)模式的變革對(duì)世界各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍的素質(zhì)提出了更高要求，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)既是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，也是醫(yī)師培養(yǎng)的有效途徑。目前世界大多數(shù)國(guó)家已建立了管理有序、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、考核嚴(yán)格的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度[9]。1995年我國(guó)開(kāi)始啟動(dòng)臨床住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)，歷經(jīng)十余年的探索和改進(jìn)，已經(jīng)取得了初步的成效，但是還存在著標(biāo)準(zhǔn)化欠缺、分級(jí)管理差、嚴(yán)謹(jǐn)完整的考核體系有待完善等問(wèn)題。適當(dāng)借鑒國(guó)外的培訓(xùn)教育模式，更新教育理念，結(jié)合我國(guó)各地區(qū)實(shí)際情況，探索我國(guó)醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的系統(tǒng)化方案和分級(jí)考核體系，才能培養(yǎng)出勝任現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要求的高素質(zhì)、高水平的優(yōu)秀醫(yī)師[10]。

美國(guó)：美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育和住院醫(yī)培訓(xùn)是西方醫(yī)學(xué)教育的典型代表，是比較成功的教育模式。其住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)制度始于20世紀(jì)20年代，并逐漸成為美國(guó)醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中的重要組成部分。自1981年，美國(guó)成立了“畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)"（ACGME）起，即全國(guó)最高的培訓(xùn)認(rèn)證機(jī)構(gòu)，美國(guó)形成了一整套嚴(yán)格且透明的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，包括嚴(yán)格的的培訓(xùn)認(rèn)證制度，住院醫(yī)師選拔制度和住院醫(yī)師的考核制度。美國(guó)的培訓(xùn)認(rèn)證制度是住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的重要組成部分，也是住院醫(yī)師培訓(xùn)制度健康發(fā)展的重要保證，包括醫(yī)院，師資和培訓(xùn)項(xiàng)目的認(rèn)證。在美國(guó)，成為一名合格的醫(yī)生需接受嚴(yán)格的選拔。主要包括院校教育的選拔及住院醫(yī)師培訓(xùn)的匹配制度。20世紀(jì)初，美國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革要求醫(yī)學(xué)生需先完成4年的大學(xué)本科教育，并通過(guò)醫(yī)學(xué)院校的入學(xué)考試才能開(kāi)始醫(yī)學(xué)教育。院校教育一般為4年，第1年，第2年學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論并需通過(guò)第一步考試;第3年，4年進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)，通過(guò)第二步考試可獲得MD學(xué)位，便可以進(jìn)人到住院醫(yī)師培訓(xùn)階段。住院醫(yī)師培訓(xùn)的匹配制度，即申請(qǐng)“住院醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)”的過(guò)程。美國(guó)有1 700多個(gè)培訓(xùn)點(diǎn)，每年5月都會(huì)列出招收人數(shù)和培訓(xùn)計(jì)劃并上報(bào)“全美住院醫(yī)生配對(duì)項(xiàng)目”系統(tǒng)：醫(yī)學(xué)畢業(yè)生把想去的培訓(xùn)中心以及專業(yè)進(jìn)行排名并提交到“全美住院醫(yī)生配對(duì)項(xiàng)目”系統(tǒng)中，系統(tǒng)根據(jù)雙方的選擇，互相選擇最接近的進(jìn)行“匹配”。在美國(guó)，只有經(jīng)過(guò)住院醫(yī)師培訓(xùn)的醫(yī)生才能到醫(yī)院工作，否則即使有醫(yī)師執(zhí)照也不能獨(dú)立開(kāi)展臨床醫(yī)療工作，因此住院醫(yī)師培訓(xùn)是醫(yī)師成長(zhǎng)的一個(gè)必須階段。住院醫(yī)師培訓(xùn)的考核也非常嚴(yán)格且制度化?？己酥饕ㄅR床能力的評(píng)價(jià)、全國(guó)的理論考試以及?？普J(rèn)定，此外還有日常的評(píng)價(jià)。日常評(píng)價(jià)方式主要是全方位評(píng)價(jià)體系，通過(guò)上級(jí)平級(jí)以及下級(jí)、護(hù)理患者以及家屬，采用問(wèn)卷調(diào)查的方式，了解團(tuán)結(jié)協(xié)作、溝通、決策以及管理能力?？己撕细駝t授予?？漆t(yī)生資格證書(shū)[11]。

英國(guó)：英國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)目前被劃分為3個(gè)階段：1年的注冊(cè)前住院醫(yī)師，2～3年初級(jí)專業(yè)培訓(xùn)和4～6年的高級(jí)專科醫(yī)師培訓(xùn)。畢業(yè)后的醫(yī)學(xué)生在成為正式注冊(cè)的住院醫(yī)師前，需接受1年普通臨床培訓(xùn)，此后進(jìn)入專業(yè)培訓(xùn)階段。初級(jí)專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目稱為核心醫(yī)學(xué)培訓(xùn)CMT ），是一項(xiàng)為期2年的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育項(xiàng)目.學(xué)生必須在4～6個(gè)醫(yī)學(xué)?？七M(jìn)行輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)，目的是為接下來(lái)的高級(jí)?？漆t(yī)師培訓(xùn)做準(zhǔn)備。CMT課程為螺旋階梯式，即：反復(fù)強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練主題。訓(xùn)練難度逐級(jí)增加，新知識(shí)與日知識(shí)緊密聯(lián)系，從而使學(xué)生能力不斷提高。初級(jí)專業(yè)培訓(xùn)結(jié)束后，醫(yī)學(xué)生需參加4～6年的高級(jí)?？漆t(yī)師培訓(xùn)，在此期間開(kāi)始選定終身職業(yè)，接受大量有關(guān)所選專業(yè)的基本訓(xùn)練。此后，醫(yī)生將在各自的崗位上不斷探索，終身學(xué)習(xí)。英國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)的特色在于重視對(duì)學(xué)生臨床綜合能力而不是單項(xiàng)知識(shí)或技能的考查，要求學(xué)生在不同場(chǎng)景下對(duì)患者進(jìn)行正確處置，培訓(xùn)內(nèi)容系統(tǒng)正規(guī)，課程詳細(xì)具體，循序漸進(jìn)[12]。

醫(yī)學(xué)作為一門實(shí)踐性科學(xué)，對(duì)醫(yī)療工作者們提出了更高的要求。因?yàn)槭且婚T科學(xué)，所以要求大家具備深厚的理論基礎(chǔ)，這樣才能理解疾病的發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程，才能在疾病診療中有的放矢；醫(yī)學(xué)又是一門應(yīng)用學(xué)科，所以在要求大家具備深厚理論基礎(chǔ)之外，對(duì)動(dòng)手能力提出了更高的要求，需要經(jīng)過(guò)自己的實(shí)踐將學(xué)習(xí)得到的理論知識(shí)應(yīng)用的實(shí)際工作中去；醫(yī)學(xué)還是一門人文學(xué)科，在我們從事治療的過(guò)程中需要充分關(guān)注社會(huì)倫理問(wèn)題。對(duì)規(guī)培醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量，讓一名醫(yī)學(xué)生蛻變?yōu)橐幻细竦尼t(yī)生，最大程度的將醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能轉(zhuǎn)化為患者利益。