劉金艷 陶艷萍 呂送芹 高玉濤

婦科作為臨床醫(yī)學(xué)教育中的主干課程之一，需要執(zhí)業(yè)者有較強(qiáng)的動(dòng)手能力。當(dāng)前臨床型/專(zhuān)業(yè)型碩士研究生的培養(yǎng)日益受到國(guó)家重視，特別是專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)接后[1]，重點(diǎn)培養(yǎng)臨床能力強(qiáng)的實(shí)用型碩士研究生。臨床型婦科碩士研究生畢業(yè)臨床考核一般要求能獨(dú)立完成開(kāi)腹的附件手術(shù)，如卵巢囊腫剝除術(shù)，附件切除術(shù)等，但實(shí)際工作中，在畢業(yè)時(shí)候能夠順利完成此類(lèi)手術(shù)，達(dá)到考核要求的臨床型研究生少之又少。臨床型研究生作為未來(lái)婦科專(zhuān)業(yè)高層次人才后備軍，如何在“讀研”期間錘煉外科手術(shù)技能，在畢業(yè)后很快承擔(dān)相應(yīng)的臨床工作，值得我們探討[2]。為此，作者探索了一套循序漸進(jìn)的臨床型碩士研究生手術(shù)技能培養(yǎng)方案，在此與同行作一分享。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年8月—2017年8月入學(xué)的昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科培養(yǎng)的15名臨床型碩士研究生，其中男1人，女14人；年齡23～29歲，平均（25.5±2.2）歲。

1.2 手術(shù)操作技能培訓(xùn)方法

1.2.1 基礎(chǔ)理論教學(xué) 利用手術(shù)書(shū)籍以及手術(shù)錄像，詳細(xì)講解婦科相關(guān)生理及解剖知識(shí)，并督促學(xué)生查閱大量相關(guān)手術(shù)文獻(xiàn)，使學(xué)生初步掌握婦科基本解剖結(jié)構(gòu)及周?chē)鞴偬攸c(diǎn)，對(duì)常見(jiàn)術(shù)式有初步的認(rèn)識(shí)，尤其是對(duì)相關(guān)并發(fā)癥及關(guān)鍵手術(shù)步驟操作要點(diǎn)有初步認(rèn)識(shí)。

1.2.2 常用器械的使用 帶教老師詳細(xì)介紹婦科常用開(kāi)腹、腹腔鏡器械的構(gòu)造、功能、工作原理、維護(hù)等，學(xué)生通過(guò)組裝刷洗器械，掌握相關(guān)器械的構(gòu)造特點(diǎn)，能夠基本掌握使用。

1.2.3 以問(wèn)題為基礎(chǔ)的手術(shù)操作教學(xué)（problem-based learning，PBL） PBL教學(xué)法是以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為導(dǎo)向的教學(xué)方法[3]。針對(duì)學(xué)生提出的問(wèn)題，學(xué)生與學(xué)生、學(xué)生與教師之間相互討論，在討論中獲得對(duì)一些問(wèn)題的見(jiàn)解，加深認(rèn)識(shí)，徹底理解相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。以異位妊娠為例，帶領(lǐng)學(xué)生完整的跟蹤整個(gè)治療過(guò)程，包括初診、入院、手術(shù)以及圍手術(shù)期管理，及時(shí)講解處理原則、手術(shù)操作注意事項(xiàng)等，提醒學(xué)生注意每一個(gè)操作步驟，特別注意手術(shù)方式的選擇以及術(shù)中特殊情況的處理。通過(guò)PBL講學(xué)方法，對(duì)常見(jiàn)婦科手術(shù)，如附件、子宮手術(shù)，進(jìn)行全面講解，研究生同學(xué)能夠全面了解常見(jiàn)病、多發(fā)病的婦科處理及手術(shù)步驟及要點(diǎn)。

1.2.4 臨床手術(shù)的模擬操作 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院是國(guó)家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，擁有手術(shù)模擬操作場(chǎng)地，針對(duì)婦科碩士研究生，每周安排一次操作培訓(xùn)基地手術(shù)培訓(xùn)，指導(dǎo)學(xué)生完成開(kāi)關(guān)腹及附件切除手術(shù)的模擬操作，從簡(jiǎn)單動(dòng)作開(kāi)始完成傳統(tǒng)宮腹腔鏡腔鏡的部分模擬操作，如利用模擬器械，進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的夾持、傳遞、套圈、套橡皮筋、剪紙、穿隧道、剝離、縫合、打結(jié)等基本操作訓(xùn)練。碩士研究生參加每年一次動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，進(jìn)行腹腔鏡氣腹的建立技術(shù)、穿刺trocar或port放置技術(shù)、持鏡技術(shù) 、切割分離技術(shù)、止血技術(shù)、結(jié)扎技術(shù)、縫合技術(shù)、手術(shù)標(biāo)本取出術(shù)、沖洗引流術(shù)放置等技術(shù)的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，對(duì)腹腔鏡手術(shù)流程熟悉，并能掌握簡(jiǎn)單附件手術(shù)的操作步驟。

1.3 臨床手術(shù)實(shí)際操作能力訓(xùn)練

1.3.1 參與實(shí)際手術(shù) 常見(jiàn)病種參與手術(shù)第二、三助手總共次數(shù)不少于5次，一助次數(shù)不少于5次，此后在帶教教師監(jiān)督下逐步獨(dú)立完成開(kāi)關(guān)腹、附件手術(shù)。

1.3.2 在帶教老師監(jiān)督下獨(dú)立完成開(kāi)關(guān)腹 經(jīng)以上理論及模擬訓(xùn)練后，帶教教師帶領(lǐng)研究生行開(kāi)關(guān)腹操作，其中研究生一助次數(shù)不少于5次，操作過(guò)程中，帶教老師詳細(xì)說(shuō)明操作步驟及要點(diǎn)，如何預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，然后在帶教老師的監(jiān)督下，讓學(xué)生獨(dú)立操作，適時(shí)指導(dǎo)其操作的錯(cuò)誤之處，必要時(shí)中斷其操作。

1.3.3 在帶教教師監(jiān)督下獨(dú)立完成開(kāi)腹異位妊娠輸卵管切除術(shù)及卵巢畸胎瘤剝除術(shù) 在研究生獨(dú)立完成開(kāi)關(guān)腹10例，并參與開(kāi)腹異位妊娠手術(shù)1助5例以上后，在帶教老師指導(dǎo)下，嘗試由研究生獨(dú)立完成開(kāi)腹輸卵管妊娠輸卵管切除術(shù)。術(shù)中遇到特殊情況，如盆腔粘連嚴(yán)重，適時(shí)終止研究生操作，轉(zhuǎn)由帶教老師主刀完成。研究生獨(dú)立完成開(kāi)腹輸卵管切除術(shù)后，可嘗試選取診斷相對(duì)明確的卵巢畸胎瘤患者，由研究生獨(dú)立完成剝除術(shù)。

1.3.4 在帶教教師監(jiān)督下獨(dú)立完成腹腔鏡異位妊娠輸卵管切除術(shù)由于腹腔鏡手術(shù)的復(fù)雜性，且腹腔鏡手術(shù)不是研究生最終考核要求，因此只有研究生能夠熟練完成開(kāi)腹附件手術(shù)后，并參與腹腔鏡手術(shù)30臺(tái)以上，1助10臺(tái)以上，才嘗試讓動(dòng)手能力較強(qiáng)，表現(xiàn)突出的研究生嘗試行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)。整個(gè)操作過(guò)程中，帶教老師本著“放手不放眼”的策略，并有極大的責(zé)任心及耐心，循循善誘的教導(dǎo)。

1.4 教學(xué)評(píng)價(jià)

臨床型碩士研究生在畢業(yè)前進(jìn)行臨床綜合能力評(píng)估，其中手術(shù)能力主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估：（1）病史詢問(wèn)是否完整，查體是否規(guī)范，輔助檢查是否應(yīng)用得當(dāng)，病例是否書(shū)寫(xiě)規(guī)范；治療措施是否得當(dāng)；（2）是否有嚴(yán)格的手術(shù)無(wú)菌操作觀念、基本手術(shù)操作是否規(guī)范，探查臟器是否有序、手術(shù)技巧是否嫻熟、解剖層次是否清晰，以及應(yīng)變能力情況；（3）在助手協(xié)助下能否獨(dú)立完成開(kāi)腹附件切除術(shù)，無(wú)差錯(cuò)事故發(fā)生。根據(jù)以上方面評(píng)估得分，分為3個(gè)等級(jí)。（1）優(yōu)秀：病史采集完整，書(shū)寫(xiě)規(guī)范，查體規(guī)范，診斷正確，治療措施得當(dāng)，能夠獨(dú)立完成附件切除手術(shù)，技巧嫻熟，解剖層次清晰；（2）合格：病史采集大致完整，書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，查體基本規(guī)范，診斷正確，治療措施得當(dāng)，能夠獨(dú)立完成開(kāi)腹附件切除手術(shù)，無(wú)差錯(cuò)事故；（3）不合格：診斷錯(cuò)誤，治療措施不當(dāng)，不能獨(dú)立完成開(kāi)腹附件切除手術(shù)，或有重大差錯(cuò)事故。

2 結(jié)果

15名婦科臨床型碩士研究生畢業(yè)時(shí)均能獨(dú)立完成常見(jiàn)人流、清宮等手術(shù)，能獨(dú)立完成開(kāi)腹附件手術(shù)15人，其中表現(xiàn)突出，動(dòng)手能力較強(qiáng)，評(píng)價(jià)優(yōu)秀的3人，畢業(yè)時(shí)能夠獨(dú)立完成開(kāi)腹附件手術(shù)以及腹腔鏡附件手術(shù)。

3 討論

目前，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校擴(kuò)招，導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量下降；此外隨著患者對(duì)醫(yī)療質(zhì)量要求的增高和維權(quán)意識(shí)的提高，為避免醫(yī)療事故或意外的發(fā)生，臨床帶教老師很少能夠放手讓臨床研究生獨(dú)立進(jìn)行手術(shù)操作。因此很多婦科臨床型研究生在畢業(yè)后步入工作崗位時(shí)，發(fā)現(xiàn)在學(xué)生時(shí)代沒(méi)有得到較好的基本手術(shù)技能培訓(xùn)，不能勝任臨床工作，需要從零開(kāi)始學(xué)習(xí)手術(shù)操作。有的人甚至因?yàn)榛A(chǔ)操作技能及知識(shí)的缺乏，導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生，甚至招來(lái)醫(yī)療官司。

目前，國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)學(xué)院校對(duì)臨床型碩士研究生的培養(yǎng)大致相同，學(xué)制一般為3年，入學(xué)后在學(xué)校有基礎(chǔ)理論課的學(xué)習(xí)，相關(guān)臨床科室輪轉(zhuǎn)不低于6個(gè)月，在本專(zhuān)業(yè)內(nèi)部輪轉(zhuǎn)時(shí)間不低于 18個(gè)月，剩余幾個(gè)月完成畢業(yè)論文撰寫(xiě)及畢業(yè)答辯，本專(zhuān)業(yè)輪轉(zhuǎn)時(shí)間是訓(xùn)練手術(shù)操作的黃金時(shí)期，時(shí)間比較緊迫[4-5]。因此，有效的訓(xùn)練方法對(duì)于臨床型碩士研究生提高手術(shù)技能極其重要。

婦科大部分疾病需手術(shù)才能治愈，其中部分手術(shù)要求較高，尤其是腔鏡手術(shù)普及后，既要求有手術(shù)醫(yī)生熟悉局部解剖，又要掌握電器械的工作原理，以防止造成電損傷等。所以，也體現(xiàn)了婦科手術(shù)技能培訓(xùn)的特殊性[6]。

因此，迫切需要探索一種提高婦科臨床型研究生手術(shù)技能的訓(xùn)練方法，以提高臨床研究生畢業(yè)達(dá)標(biāo)率，并為此后臨床工作建立良好的基礎(chǔ)。

因此，作者探索了婦科臨床型碩士研究生手術(shù)技能的培訓(xùn)方法。此培養(yǎng)模式具有較強(qiáng)的目的性和階段性，分為三階段的訓(xùn)練模式：第一階段基礎(chǔ)理論知識(shí)的培訓(xùn)，常用器械的功能及操作的熟練，以問(wèn)題為基礎(chǔ)的手術(shù)操作教學(xué)（problem-based learning，PBL）以及模型訓(xùn)練；第二階段為臨床手術(shù)觀摩與操作，主要包括第一、二、三助手的訓(xùn)練。研究生從觀摩手術(shù)開(kāi)始，再?gòu)牡谌值降诙?，熟悉后再到第一助手，循序漸進(jìn)。第三階段是獨(dú)立手術(shù)能力訓(xùn)練，遇到合適的患者后，在帶教老師的監(jiān)督和指導(dǎo)下，自入院始，研究生獨(dú)立進(jìn)行診斷，并制定相應(yīng)的手術(shù)計(jì)劃，獨(dú)立完成術(shù)前評(píng)估及手術(shù)治療。

第一階段帶教中安排學(xué)生先掌握理論知識(shí)，并熟悉相關(guān)手術(shù)器械，在培訓(xùn)基地練習(xí)開(kāi)關(guān)腹及附件手術(shù)操作，旨在為今后獨(dú)立進(jìn)行手術(shù)操作奠定基礎(chǔ)。而培訓(xùn)中心動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，如腹腔鏡的建立氣腹，夾持、剪切及縫合訓(xùn)練，為將來(lái)獨(dú)立腔鏡手術(shù)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，提高自身心理素質(zhì)[7]。訓(xùn)練中重點(diǎn)講解操作要點(diǎn)及并發(fā)癥的預(yù)防，以期將來(lái)實(shí)際操作中盡量避免或?qū)⒉l(fā)癥發(fā)生率降至最低。

對(duì)訓(xùn)練過(guò)程中模擬操作較優(yōu)秀的學(xué)生，積極讓其參與實(shí)際手術(shù)操作，從最基礎(chǔ)的消毒鋪巾到拉鉤、剪線、吸引、舉宮、扶鏡子等，逐漸培養(yǎng)其無(wú)菌觀念、參與手術(shù)意識(shí)，自第三助漸至第一助手，逐級(jí)遞升，每個(gè)手術(shù)角色至少參與5臺(tái)以上。此階段在實(shí)際操作中，視術(shù)中情況，積極講解每個(gè)操作要點(diǎn)及并發(fā)癥的預(yù)防。逐級(jí)遞升的制度極大刺激了臨床醫(yī)生的榮譽(yù)感及成就感，在多個(gè)研究生互相競(jìng)爭(zhēng)的小環(huán)境里面，大家踴躍參與手術(shù)，極大調(diào)動(dòng)了學(xué)習(xí)的積極性。

經(jīng)過(guò)第二階段培訓(xùn)后，經(jīng)帶教教師綜合分析，逐漸放手表現(xiàn)優(yōu)秀的臨床型研究生開(kāi)始參與到開(kāi)關(guān)腹手術(shù)甚至附件手術(shù)，但仍遵循由易入難、風(fēng)險(xiǎn)由低至高的訓(xùn)練模式。放手臨床型研究生對(duì)門(mén)急診和部分住院患者進(jìn)行手術(shù)操作訓(xùn)練，不斷提升操作技能，職業(yè)信心、興趣和成就感得到確認(rèn)和進(jìn)一步的提高，如此形成了良性循環(huán)。如對(duì)附件手術(shù)操作，可先從單純附件切除到輸卵管妊娠開(kāi)窗取胚胎，再到卵巢囊腫剝除等。在訓(xùn)練過(guò)程對(duì)上級(jí)醫(yī)生有極高的要求，上級(jí)帶教醫(yī)生必須有高度的責(zé)任心及耐心，核對(duì)研究生的每一步醫(yī)療操作，做到放手不放眼，尤其是手術(shù)操作過(guò)程中，甚至帶教教師甘愿作為一助，協(xié)助研究生完成初次的獨(dú)立手術(shù)[8]。

經(jīng)三階段培訓(xùn)的學(xué)生，既有前期基礎(chǔ)理論課、視頻理論教學(xué)、PBL 教學(xué)法等基礎(chǔ)，又與手術(shù)操作培訓(xùn)相輔相成，做到理論與實(shí)踐結(jié)合，理論指導(dǎo)實(shí)踐，理論與實(shí)踐相輔相成。此次15名婦科臨床型碩士研究生畢業(yè)時(shí)均能獨(dú)立完成常見(jiàn)人流、清宮等手術(shù)，15人均能獨(dú)立完成開(kāi)腹附件切除術(shù)，其中表現(xiàn)突出，動(dòng)手能力較強(qiáng)3人，畢業(yè)時(shí)能夠獨(dú)立完成開(kāi)腹附件手術(shù)以及腹腔鏡附件手術(shù)，其中有工作經(jīng)驗(yàn)的1人，已經(jīng)能夠獨(dú)立完成全子宮切除術(shù)。

婦科臨床型/專(zhuān)業(yè)型碩士研究生手術(shù)技能培訓(xùn)存在時(shí)間短，既要鍛煉手術(shù)能力，又要撰寫(xiě)論文，對(duì)培訓(xùn)方案要求較高。國(guó)內(nèi)有其他專(zhuān)業(yè)學(xué)者探索了臨床型研究生的培訓(xùn)方案，總結(jié)了一定的經(jīng)驗(yàn)[9-11]。通過(guò)此次的研究，探索了婦科臨床型碩士研究生手術(shù)操作技能教學(xué)方法并初步取得了良好成果，但在帶教過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)一些不足之處，如培訓(xùn)學(xué)生數(shù)量較少，每名學(xué)生基礎(chǔ)不同，對(duì)手術(shù)操作的領(lǐng)悟不同，對(duì)研究生的創(chuàng)新型培養(yǎng)不夠等[12]。今后將進(jìn)一步總結(jié)，結(jié)合學(xué)生反饋意見(jiàn)和建議，努力探索出更佳的婦科臨床型碩士研究生手術(shù)操作技能培養(yǎng)方法。