康 婭，李淼靜

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科， 西安 710061

21世紀(jì)，我們正在完成從信息時(shí)代到人工智能時(shí)代的過(guò)渡[1]。而醫(yī)學(xué)教育也充分利用智能技術(shù)加快推動(dòng)人才培養(yǎng)模式發(fā)展，在教學(xué)場(chǎng)景、教育形式等方面呈現(xiàn)出一些新的教育產(chǎn)品和教育形態(tài)[2]，如綜合穿刺虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)、慕課、雨課堂[3]等。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院以臨床專(zhuān)業(yè)認(rèn)證為契機(jī)，積極探索新型教學(xué)模式，在教、學(xué)、練、測(cè)、評(píng)等各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)多元化教學(xué)，以提高附屬醫(yī)院臨床教學(xué)質(zhì)量[4]。

臨床技能培訓(xùn)一直是醫(yī)學(xué)教育的難點(diǎn)。為提高教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效率，臨床技能中心購(gòu)置了新型綜合穿刺虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)(型號(hào)：MIS-Puncture)，在教學(xué)中利用該系統(tǒng)聯(lián)合傳統(tǒng)的模具教學(xué)，探索穿刺訓(xùn)練新模式。在教學(xué)評(píng)價(jià)中，采用DOPS(direct observation of pro- cedural skill)評(píng)價(jià)表聯(lián)合傳統(tǒng)穿刺考核表，對(duì)每位醫(yī)學(xué)生的培訓(xùn)過(guò)程進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)，使醫(yī)學(xué)生充分參與培訓(xùn)過(guò)程，為課程設(shè)置提出寶貴意見(jiàn)，促進(jìn)教學(xué)水平提高。

1 臨床技能培訓(xùn)的特點(diǎn)及存在的問(wèn)題

臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科。醫(yī)學(xué)生不僅要有豐富的理論知識(shí)，更要有嫻熟的臨床操作技能。臨床技能訓(xùn)練一直是高等醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)和難點(diǎn)。目前，由于教育資源失衡、醫(yī)患信任度下降、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)增加、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)需求提高，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)越來(lái)越少[5]，醫(yī)學(xué)生的臨床技能訓(xùn)練嚴(yán)重不足[6]，嚴(yán)重影響后續(xù)進(jìn)入真正的臨床工作，容易產(chǎn)生醫(yī)療事故，形成惡性循環(huán)。

而虛擬仿真技術(shù)由于其高仿真的虛擬現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景，可以使醫(yī)學(xué)生能安全、多次地進(jìn)行臨床技能訓(xùn)練[7-9]，既規(guī)避了潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，也為醫(yī)學(xué)生臨床技能訓(xùn)練提供了有力的保障。

2 綜合穿刺虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)在骨髓穿刺教學(xué)中的應(yīng)用

胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺是內(nèi)科醫(yī)師必須掌握的基本臨床技能。骨髓穿刺適用于各種血液病的診斷(血友病除外)、療效評(píng)價(jià)、尋找病原菌等，穿刺風(fēng)險(xiǎn)小。但操作過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)骨髓稀釋導(dǎo)致抽吸失敗等情況，要熟練掌握該操作技能，仍顯不易。傳統(tǒng)的骨髓穿刺教學(xué)是教師利用穿刺模具對(duì)操作過(guò)程進(jìn)行示教，然后學(xué)生分組利用模具練習(xí)。但是，模具存在穿刺部位易破損、穿刺時(shí)手感不真實(shí)的缺點(diǎn)，抽吸時(shí)不能很好地展示骨髓穿刺的精細(xì)過(guò)程，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床后骨髓穿刺常常失敗。

面對(duì)上述情況，我們?cè)诮虒W(xué)實(shí)踐過(guò)程中使用綜合穿刺虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)結(jié)合模具練習(xí)，聯(lián)合對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行骨髓穿刺培訓(xùn)。綜合穿刺虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)是在虛擬現(xiàn)實(shí)的環(huán)境下利用計(jì)算機(jī)、顯示屏、操作桿、穿刺器械等完成骨髓穿刺操作。由血液內(nèi)科骨髓穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師統(tǒng)一培訓(xùn)，以保證教學(xué)條件的一致性。

醫(yī)學(xué)生具體參與過(guò)程如下：①術(shù)前準(zhǔn)備：提前輸入電腦系統(tǒng)的真實(shí)病例，掌握骨髓穿刺的適應(yīng)證、禁忌證，選擇合適的病例后，點(diǎn)擊選擇骨穿物品，機(jī)器將會(huì)自動(dòng)顯示一系列骨髓穿刺所需物品(如利多卡因、紗布、注射器、骨穿針等)，學(xué)生通過(guò)點(diǎn)擊屏幕進(jìn)行選擇，如有漏選，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示，有利于學(xué)生對(duì)骨穿準(zhǔn)備物品的熟悉和認(rèn)識(shí)。②骨髓穿刺：在準(zhǔn)備進(jìn)行骨穿時(shí)，機(jī)器可自動(dòng)播放模擬骨髓穿刺全過(guò)程，學(xué)生可先觀看，然后啟動(dòng)操作，消毒、戴手套、鋪巾等，機(jī)器會(huì)主動(dòng)顯示消毒范圍，如果消毒不合格，范圍過(guò)寬、過(guò)窄，機(jī)器都會(huì)有自動(dòng)回應(yīng)及提示。在骨髓穿刺術(shù)中，很多醫(yī)學(xué)生對(duì)骨質(zhì)的結(jié)構(gòu)掌握不好，該系統(tǒng)可以立體顯示骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，真實(shí)模擬由骨皮質(zhì)進(jìn)入骨髓質(zhì)的突破感，有利于學(xué)生對(duì)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的掌握。

在綜合穿刺虛擬教學(xué)訓(xùn)練系統(tǒng)操作過(guò)程中，類(lèi)似于電腦游戲的界面，清新真實(shí)而富有動(dòng)感，增加了醫(yī)學(xué)生對(duì)技能操作的興趣，學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和自信心明顯增強(qiáng)，實(shí)踐能力也得到了提高[10]。學(xué)生可以較快地掌握骨髓穿刺術(shù)。

在實(shí)踐過(guò)程中還發(fā)現(xiàn)，該系統(tǒng)對(duì)骨髓穿刺的并發(fā)癥不能很好地展示。如穿刺部位的感染、局麻藥過(guò)敏、穿刺部位出血、穿刺過(guò)程中心腦血管意外發(fā)生、穿刺針折斷或不易拔出、由于疾病本身原因?qū)е麓┐淌〉惹闆r，還需要帶教教師悉心指導(dǎo)，人機(jī)配合方可完全掌握骨髓穿刺的要點(diǎn)。

3 DOPS評(píng)價(jià)表在骨髓穿刺教學(xué)形成性評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

為保證培訓(xùn)質(zhì)量，我們利用DOPS評(píng)價(jià)表(直接操作觀察表)聯(lián)合傳統(tǒng)的骨髓穿刺考核表對(duì)培訓(xùn)結(jié)束的臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行考核?？己送ㄟ^(guò)者方可進(jìn)入臨床，對(duì)病患進(jìn)行診療操作。

DOPS評(píng)價(jià)表是形成性評(píng)價(jià)的重要方式。1975年由Harden與Gleson首次采用，它是一種有效的操作技能考核方法[11]。DOPS評(píng)價(jià)表主要包括11項(xiàng)內(nèi)容：①適應(yīng)證明確；②告知簽署知情同意；③術(shù)前準(zhǔn)備充足；④合理安全麻醉；⑤技能操作熟練；⑥無(wú)菌觀念嚴(yán)格；⑦合理尋求協(xié)助；⑧術(shù)后適宜處理；⑨溝通順暢多樣；⑩關(guān)心同情患者；整體表現(xiàn)。教師根據(jù)學(xué)生完成的情況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估結(jié)果分為五個(gè)層次：①不適應(yīng)；②未執(zhí)行；③不符合要求；④符合要求；⑤表現(xiàn)優(yōu)異。指導(dǎo)教師對(duì)學(xué)生具體技能操作的優(yōu)缺點(diǎn)及需要改進(jìn)的地方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，記錄直接觀察時(shí)間、反饋時(shí)間。然后，師生雙方對(duì)此次測(cè)評(píng)滿(mǎn)意程度進(jìn)行打分。最后，教師對(duì)學(xué)生知識(shí)、能力、素質(zhì)層次進(jìn)行評(píng)價(jià)，總結(jié)反饋，提出教學(xué)指導(dǎo)，促進(jìn)教學(xué)持續(xù)改進(jìn)。

使用DOPS評(píng)價(jià)表及傳統(tǒng)的骨髓穿刺考核表對(duì)臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行考核，實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中效果良好，絕大部分醫(yī)學(xué)生都能達(dá)到95分以上(滿(mǎn)分100分)的成績(jī)，提高了醫(yī)學(xué)生骨髓穿刺技能。

在骨髓穿刺考核中，采用DOPS評(píng)價(jià)表聯(lián)合傳統(tǒng)骨髓穿刺考核表，對(duì)技能操作的難易程度提前分度，對(duì)考生之前同樣技能的經(jīng)歷次數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，客觀地評(píng)判該次考核。通過(guò)師生之間一對(duì)一的雙向反饋機(jī)制，促進(jìn)了師生之間的良性互動(dòng)，既幫助學(xué)生找到自己學(xué)習(xí)中的薄弱環(huán)節(jié)，又促使教師不斷完善教學(xué)方法、及時(shí)調(diào)整教學(xué)計(jì)劃。真正做到以學(xué)生為核心的教育評(píng)價(jià)目的[12-13]。

4 綜合穿刺虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)及DOPS評(píng)價(jià)表在骨髓穿刺教學(xué)中推廣的意義

臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，臨床專(zhuān)業(yè)的特殊性決定了醫(yī)學(xué)生不僅要有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，還要有精湛的實(shí)際操作能力[14]，而目前醫(yī)療教育的現(xiàn)狀造成醫(yī)學(xué)生普遍存在基本技能訓(xùn)練不足的問(wèn)題。通過(guò)反復(fù)地觀看骨髓穿刺錄像，教師講解骨髓穿刺要點(diǎn)，掌握骨髓穿刺的適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥，使用綜合穿刺虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行臨床技能教學(xué)，可使學(xué)生較快地掌握骨髓穿刺的全過(guò)程，聯(lián)合模具，反復(fù)練習(xí)，增強(qiáng)了醫(yī)學(xué)生的自信心。使用DOPS評(píng)價(jià)表及傳統(tǒng)的骨髓穿刺考核表對(duì)臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行考核，師生之間一對(duì)一，找出學(xué)生的薄弱環(huán)節(jié)，學(xué)生可合理尋求幫助，強(qiáng)化練習(xí)，熟練掌握骨髓穿刺技術(shù)。

但是，該系統(tǒng)也有缺點(diǎn)：骨髓穿刺的一些重要環(huán)節(jié)不能被模擬，如與患者交流、關(guān)心愛(ài)護(hù)患者、觀察患者反應(yīng)等[15]，所以，模擬訓(xùn)練不能代替臨床實(shí)踐。綜合穿刺虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)和模具練習(xí)可以作為前期訓(xùn)練，提高對(duì)流程的熟練程度，為在真實(shí)患者身上操作打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。DOPS評(píng)價(jià)表及傳統(tǒng)的骨髓穿刺考核表主觀因素占主導(dǎo)，期望出現(xiàn)能夠更客觀地評(píng)估醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力的考核方式。

基于臨床—虛擬—模具—DOPS評(píng)價(jià)—臨床的教學(xué)模式，優(yōu)于傳統(tǒng)的模具教學(xué)，值得提倡及推廣。也期待有更多合格的醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)踐，服務(wù)患者。