李 強(qiáng)，劉 佳，張 旻，陳永進(jìn)

1 軍事口腔醫(yī)學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 陜西省口腔疾病國際聯(lián)合研究中心第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院急診與綜合臨床科， 西安 710032；2 軍事口腔醫(yī)學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 陜西省口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科， 西安 710032

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指高等院校醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在完成3—5年的學(xué)校教育后進(jìn)行的以培養(yǎng)臨床能力為主的系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)過程[1]，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后逐步成熟、勝任臨床工作的重要階段。自2013年底國家衛(wèi)生計(jì)生委等7部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》后，口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)也逐漸步入正軌，這為培養(yǎng)高素質(zhì)、高技能口腔臨床醫(yī)學(xué)人才提供了一條有效途徑。縱覽口腔專業(yè)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，所有口腔臨床?？频淖∨嗉?xì)則均要求輪轉(zhuǎn)口腔急診科，足見口腔急診規(guī)培的重要性。近年來，導(dǎo)師制被引入到包括急診科在內(nèi)的諸多臨床科室住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中并取得良好效果，逐漸被業(yè)界認(rèn)可[2]?？谇患痹\科既有口腔特色，又有急診特點(diǎn)，內(nèi)容重點(diǎn)在口腔各類急癥的處理上，同時包含了口腔治療中出現(xiàn)的各類急危重癥的初級治療。如何更好地將導(dǎo)師制應(yīng)用在住院醫(yī)師口腔急診規(guī)范化培訓(xùn)中，幫助口腔住培醫(yī)師提高整體業(yè)務(wù)水平和綜合臨床素質(zhì)，以適應(yīng)當(dāng)今社會對口腔醫(yī)師全面發(fā)展的需要，值得我們思考。

1 口腔急診的工作特點(diǎn)

在口腔臨床醫(yī)學(xué)門類中，口腔急診醫(yī)學(xué)是比較嶄新的學(xué)科，是口腔醫(yī)學(xué)與急診醫(yī)學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物，也是社會需求和口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然結(jié)果?？谇会t(yī)師在職業(yè)生涯中，會遇到各種情況的口腔急危重癥，這些口腔急危重癥既給患者帶來巨大痛苦，甚至危及生命，也給醫(yī)師臨床工作帶來風(fēng)險[3]。

①口腔急診的主要特點(diǎn)之一就是“急”。由于疾病發(fā)生突然、起勢迅猛，患者就診時多表現(xiàn)為急癥，因此求治心理特別迫切且急于緩解癥狀，并且同行家屬或陪人也因急于就診而情緒焦躁。②口腔急診還具有病種復(fù)雜、轉(zhuǎn)歸存在不可預(yù)知的特點(diǎn)。冠周炎、急性牙髓炎、急性根尖周炎、關(guān)節(jié)脫位、間隙感染、牙外傷、頜面部創(chuàng)傷等，都是口腔急診的常見病種，而且有些急診疾病常常聯(lián)合發(fā)生，增加了治療的復(fù)雜性，也導(dǎo)致治療效果和愈后難以準(zhǔn)確預(yù)測。③許多患者在口腔急診就診時常并存各種全身性疾病。例如：頜面部外傷常伴有顱腦創(chuàng)傷，嚴(yán)重的頜面部感染常伴有中毒性休克，心絞痛可能表現(xiàn)為牙疼，白血病可能表現(xiàn)為口腔廣泛性出血，這些情況都給診治帶來一定的風(fēng)險和難度，醫(yī)師對全身性疾病和急危重癥處理不利往往會造成嚴(yán)重后果。④口腔急診具有病患對醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度敏感、對診療效果期待值高的特點(diǎn)。由于病情急，患者就診時具有較強(qiáng)“求救”心理，對迅速消除疼痛、控制病情、減小損傷存在很高的期望值，希望接診醫(yī)護(hù)能夠給予更多的關(guān)懷和照料，因此，對醫(yī)療環(huán)境的變化和醫(yī)務(wù)人員的話語甚至肢體語言有較強(qiáng)的感知和反應(yīng)。

鑒于口腔急診工作的上述特點(diǎn)，對口腔急診住院醫(yī)師規(guī)范化的培訓(xùn)提出了更高要求，住培醫(yī)師除了充分熟知口腔多學(xué)科的專業(yè)基礎(chǔ)知識及操作技能外，還需要其在急診過程中時刻保持頭腦清醒、反應(yīng)迅速，能夠顧全大局、建立系統(tǒng)理念，并且具備較強(qiáng)的急診診斷和鑒別診斷能力，熟練掌握各種基本的急救技術(shù)，從而能在短時間內(nèi)對患者進(jìn)行全面的病史采集和完善的檢查，準(zhǔn)確判斷病情并做出相應(yīng)的診斷和治療設(shè)計(jì)，快速緩解患者的痛苦和生命危險[4-5]。

2 住院醫(yī)師口腔急診規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀

近年來，隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策的推進(jìn)以及口腔醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)逐漸步入正軌并被認(rèn)可。然而，住院醫(yī)師口腔急診的規(guī)范化培訓(xùn)仍存在一些問題，現(xiàn)狀不容樂觀。目前，口腔專業(yè)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》對口腔全科培訓(xùn)、口腔內(nèi)科培訓(xùn)、口腔頜面外科培訓(xùn)等7個口腔?？七M(jìn)行了內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范，口腔急診規(guī)培內(nèi)容僅作為某些?？婆嘤?xùn)的一部分，時程為2個月。這個時間基本可以滿足智齒冠周炎、急性牙髓炎等口腔急診病種的完善治療，但類似牙外傷這種口腔急診常見病癥的規(guī)范化診治需要時間較長，住院醫(yī)師在僅有的規(guī)培時間內(nèi)很難完成整個疾病的治療和隨訪，從而導(dǎo)致其完成口腔急診培訓(xùn)后對某些常見疾病的相關(guān)知識仍缺乏系統(tǒng)化和條理化。另外，口腔急診科的設(shè)立在我國雖然已有逾20年的歷史，但口腔急診的工作模式因科室設(shè)置情況的不同而存在差異。有的?？漆t(yī)院口腔急診屬于獨(dú)立科室，急診值班均由該科室的?？漆t(yī)師完成；有的口腔急診科與口腔綜合科合并，急診值班由該科室各?？漆t(yī)師承擔(dān)；有的醫(yī)院雖有口腔急診科設(shè)置，但值班由全院口腔醫(yī)師輪值；還有綜合醫(yī)院的口腔科，急診由該科室醫(yī)師擔(dān)當(dāng)。不同急診值班模式對規(guī)培生的培養(yǎng)效果很難一致，而且口腔急診?？漆t(yī)師的缺乏也使得口腔急診規(guī)培師資力量欠缺。相對國外口腔急診醫(yī)學(xué)教育發(fā)展時間較早、學(xué)科內(nèi)容較為完善，我國的口腔急診教育還相對滯后，口腔急診疾病常常被作為口腔疾病在急性期的表現(xiàn)包含在各科的授課中，并且急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容較少，導(dǎo)致口腔醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后作為住培學(xué)員在口腔急診輪轉(zhuǎn)期間對急危重癥患者的處理能力相對欠缺，這對口腔醫(yī)學(xué)事業(yè)的健康發(fā)展及口腔醫(yī)師隊(duì)伍整體形象的樹立均帶來不利影響[6]。另外，一部分住培學(xué)員對口腔急診規(guī)培存在一定偏見，認(rèn)為口腔急診不如口腔修復(fù)、口腔外科、口腔內(nèi)科等口腔?？颇菢又匾恍枰莆赵搶？瞥Ｒ?guī)疾病急診應(yīng)對能力即可，并且急診患者復(fù)雜、值班得不到充分休息，因此，不愿意在口腔急診進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)培，或者在規(guī)培過程中缺乏主觀能動性，對急診的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練不重視，存在混日子行為。

3 導(dǎo)師制的概念及實(shí)施意義

3.1 何謂“導(dǎo)師制”

導(dǎo)師制是一種教育制度，與學(xué)分制、班建制同為三大教育模式，它源于14世紀(jì)的英國牛津大學(xué)，因培養(yǎng)了眾多杰出人才而沿用至全世界。“導(dǎo)師制”具有以下特點(diǎn)。①因材施教：導(dǎo)師根據(jù)每個學(xué)生原有的知識水平、興趣愛好為學(xué)生“量身定做”學(xué)習(xí)計(jì)劃和教學(xué)方法。②教學(xué)相長：每個學(xué)生的學(xué)習(xí)任務(wù)不同，因此，在教學(xué)過程中就會出現(xiàn)新的情況，這對指導(dǎo)教師提出了挑戰(zhàn)，其要不斷進(jìn)行自我提高，實(shí)現(xiàn)師生共同發(fā)展。③關(guān)系融洽：導(dǎo)師制在施行過程中，學(xué)生不僅能夠從導(dǎo)師身上學(xué)到書本知識，還能學(xué)到很多人生經(jīng)驗(yàn)，比如處事方式、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等[7]。我國于1953年正式確定導(dǎo)師制并引入研究生培養(yǎng)，直到20世紀(jì)90年代，有部分醫(yī)院將導(dǎo)師制模式應(yīng)用于進(jìn)修醫(yī)師及本科醫(yī)師教學(xué)，但該制度在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中尚處于探索階段。目前，我國的住培導(dǎo)師不同于研究生導(dǎo)師，研究生導(dǎo)師側(cè)重于對學(xué)生理論基礎(chǔ)和科研能力訓(xùn)練，住培導(dǎo)師側(cè)重對學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)，同時兼顧學(xué)生綜合素質(zhì)的提升。住培導(dǎo)師亦不同于住培帶教教師，帶教教師負(fù)責(zé)學(xué)生在本學(xué)科輪轉(zhuǎn)期間的指導(dǎo)及考核，導(dǎo)師負(fù)責(zé)學(xué)生住培期間全方位的引導(dǎo)和評價[8]。

3.2 實(shí)施導(dǎo)師制的必要性

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中引入并實(shí)施導(dǎo)師制有一定的必要性。一方面是臨床實(shí)際工作的需要。醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的積累離不開大量的臨床實(shí)踐，住培生多為剛從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的新人，缺乏臨床工作經(jīng)歷、亟需積累經(jīng)驗(yàn)，而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)即是一個積累臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的過程。但由于科室臨床任務(wù)較重，或者出于加強(qiáng)安全責(zé)任和減少醫(yī)療風(fēng)險考慮，在住培教學(xué)過程中普通存在帶教教師“無暇顧及”或“不敢放手”的現(xiàn)象，住培學(xué)員實(shí)際動手操作機(jī)會少，只能被動接受相關(guān)醫(yī)學(xué)理念和知識，無法真正提升臨床診斷分析能力、醫(yī)患溝通意識和操作技能。導(dǎo)師制更加注重住培學(xué)員能力的培養(yǎng)，在臨床帶教過程中加入導(dǎo)師的引導(dǎo)，住培學(xué)員能夠直接或間接地學(xué)習(xí)導(dǎo)師的臨床技能，接受導(dǎo)師的言傳身教，從而加強(qiáng)發(fā)現(xiàn)、分析和解決臨床問題的能力，提高積累臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的效率。提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中引入并實(shí)施導(dǎo)師制的另一個必要性?，F(xiàn)代社會經(jīng)濟(jì)和科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展對醫(yī)學(xué)人才的素質(zhì)提出了更高要求—臨床技能和科研能力并重。因?yàn)樵S多臨床問題需要科學(xué)研究去探索解決，而科學(xué)問題來源于臨床，最終服務(wù)于臨床。導(dǎo)師制可以發(fā)揮導(dǎo)師的科研帶頭作用，指導(dǎo)住培學(xué)員將臨床實(shí)踐能力與科學(xué)研究能力有機(jī)結(jié)合。通過導(dǎo)師的言傳身教和一對一指導(dǎo)，住培學(xué)員的主觀能動性和創(chuàng)造性得到培養(yǎng)，既能夠?qū)W習(xí)科學(xué)研究的全過程，還了解了良好科研道德和嚴(yán)謹(jǐn)科研作風(fēng)在科學(xué)研究中的重要性，為后期的成長奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。再者，實(shí)施導(dǎo)師制有利于教學(xué)相長。導(dǎo)師不僅在指導(dǎo)學(xué)員的過程中，能充分感受到經(jīng)有所傳、業(yè)有所承的滿足，還能在帶教過程中把醫(yī)療、教學(xué)和科研有機(jī)的結(jié)合，不斷激勵自我向更高層次奮發(fā)努力，發(fā)揮更大的價值[8-9]。

4 將導(dǎo)師制引入住院醫(yī)師口腔急診規(guī)培的思考

近年來，導(dǎo)師制作為一種教育制度，被引入到一些臨床醫(yī)學(xué)科室[2,10-11]和口腔醫(yī)學(xué)科室的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中來[12]，并被認(rèn)為可顯著提升住培生的培訓(xùn)質(zhì)量。在口腔急診規(guī)培過程中，實(shí)施導(dǎo)師制，可以幫助住院醫(yī)師樹立正確三觀、完善知識結(jié)構(gòu)、提高臨床技能、培養(yǎng)科研能力、加強(qiáng)愛傷觀念。

4.1 對導(dǎo)師的要求

導(dǎo)師作為職業(yè)道路的引領(lǐng)者，對住院醫(yī)師的工作、生活有著潛移默化的影響。只有選拔高素質(zhì)、負(fù)責(zé)任的導(dǎo)師才能真正起到導(dǎo)師制應(yīng)有的作用。導(dǎo)師的遴選準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)需要結(jié)合該醫(yī)院的實(shí)際情況以及住院醫(yī)師指導(dǎo)教師的相關(guān)要求：①為人師表、醫(yī)德高尚，責(zé)任心強(qiáng)且醫(yī)學(xué)人文修養(yǎng)高。②了解口腔急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的培養(yǎng)目標(biāo)和住院醫(yī)師培訓(xùn)的相關(guān)制度和要求，具有寬泛的知識面和精湛的專業(yè)技能，掌握口腔急診疾病的標(biāo)準(zhǔn)診治流程。③教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和臨床帶教經(jīng)驗(yàn)豐富，一般是高年資主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上的專業(yè)技術(shù)職務(wù)。④定期參加醫(yī)院或該科室組織的住院醫(yī)師導(dǎo)師專業(yè)知識考試并通過遴選考試。根據(jù)相關(guān)文件制度要求的導(dǎo)師受聘條件規(guī)定外，培訓(xùn)學(xué)員也可以參與導(dǎo)師的選聘，實(shí)行“雙向選擇”的導(dǎo)師機(jī)制。

在職責(zé)方面，口腔急診住培導(dǎo)師在根據(jù)培訓(xùn)大綱要求并結(jié)合住院醫(yī)師實(shí)際情況前提下，以因材施教的原則制定培養(yǎng)計(jì)劃，并對培訓(xùn)全過程進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。為提高帶教質(zhì)量，教師與學(xué)員的設(shè)置比例建議為1∶1或1∶2，臨床工作中采用“師徒制”“手把手”的教學(xué)方式，住院醫(yī)師跟隨導(dǎo)師參加口腔急診晚值班，參與患者的診治。在接診各類患者時，導(dǎo)師盡量要邊治療、邊講解，如果時間緊迫，可在治療結(jié)束后再進(jìn)行講解。由于口腔急診患者求治心理非常迫切，病情危急復(fù)雜，治療的整體性觀念強(qiáng)，救治時限性強(qiáng)，導(dǎo)師在幫助住院醫(yī)師樹立正確愛傷觀念前提下，著力于有意識地強(qiáng)化學(xué)員對現(xiàn)場急救技能的理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐訓(xùn)練。與此同時，傳授學(xué)生相關(guān)法律和倫理知識、提高醫(yī)患溝通技巧，以減少急診工作中不必要的矛盾和糾紛，保護(hù)患者同時也保護(hù)自己。導(dǎo)師還要引導(dǎo)住培生端正學(xué)習(xí)態(tài)度，因人制宜建立合適的學(xué)習(xí)方法，結(jié)合臨床實(shí)際開展相關(guān)科研工作，例如：鼓勵住培生參與到該科室“西安地區(qū)恒牙外傷回顧性分析”和“PRF促脫位牙牙周膜愈合新技術(shù)”的相關(guān)研究中來，并在每周一下午開展“臨床小講課”和“臨床答疑”活動；以臨床工作的實(shí)際問題為中心，每次安排一位帶教教師進(jìn)行理論講解和一位規(guī)培生進(jìn)行專題匯報，多方位的提高口腔急診住院醫(yī)師的綜合素質(zhì)。由于年輕的住院醫(yī)師參加工作時間較短，面對復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境及職業(yè)規(guī)劃容易迷惘徘徊，導(dǎo)師應(yīng)與住院醫(yī)師定期交流，從思想上給予正確引導(dǎo)，最大程度地激發(fā)他們的學(xué)習(xí)熱情，有效促進(jìn)住院醫(yī)師的全面協(xié)調(diào)發(fā)展。

為鼓勵帶教導(dǎo)師的工作積極性，激勵導(dǎo)師的工作熱情，規(guī)培基地要給予導(dǎo)師一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助，定期的考核結(jié)果也將作為醫(yī)院教學(xué)表彰的重要參考。人事部門還可以把導(dǎo)師的帶教經(jīng)歷與職稱晉升掛鉤。另外，醫(yī)院應(yīng)為優(yōu)秀導(dǎo)師提供更多的出國學(xué)習(xí)及參加學(xué)術(shù)交流等機(jī)會，以激勵導(dǎo)師的工作積極性。除獎勵機(jī)制外，諸如批評教育、罰款、減少獎金、通報批評、甚至降級等懲罰機(jī)制對導(dǎo)師也能起到一定的刺激、鞭策作用。通過建立合理的獎懲制度，實(shí)施優(yōu)勝劣汰的方法，形成一種良好的競爭氛圍，能夠提高導(dǎo)師隊(duì)伍教書育人的水平，從而保證住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量[9,11]。

4.2 對住院醫(yī)師的要求

入科前準(zhǔn)備：住院醫(yī)師進(jìn)入口腔急診規(guī)培前先明確導(dǎo)師分配，導(dǎo)師和學(xué)生可以雙向選擇“結(jié)對子”。同時，住院醫(yī)師參加入科考試，內(nèi)容主要以口腔急診常見疾病為主，通過考試反映學(xué)生臨床薄弱環(huán)節(jié)，由導(dǎo)師因人制宜制定規(guī)培計(jì)劃。

入科后培訓(xùn)：住培生入科后培訓(xùn)分為四個階段。第一階段主要是熟悉口腔急診環(huán)境，了解口腔急診的常見病種以及病歷的書寫，明確醫(yī)師和護(hù)士的職責(zé)和工作分工，熟悉急救設(shè)施和藥物的擺放和用途。第二階段是掌握口腔急診常見疾病(包括急性牙髓炎、急性根尖周炎、急性頜面部間隙感染、牙齦或拔牙出血、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、牙外傷和頜面部軟硬組織創(chuàng)傷等)的診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷、規(guī)范化操作以及危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)流程；對于臨床技能和操作，住院醫(yī)師在通過多次觀摩導(dǎo)師規(guī)范的操作后可在導(dǎo)師的指導(dǎo)下適當(dāng)練習(xí)、開展。第三階段主要是掌握急救相關(guān)技能，如心肺復(fù)蘇術(shù)、過敏性休克、高血壓危象等。尤其是“心肺復(fù)蘇”是每個急診醫(yī)師的必修課，該內(nèi)容是為將來提高對心跳驟?；颊叩膿尵瘸晒Φ於ɑA(chǔ)?？谇患痹\醫(yī)師也應(yīng)該了解心肺復(fù)蘇的概念及意義，熟悉心跳驟停的判斷，掌握人工呼吸和胸外心臟按壓技術(shù)，了解心肺復(fù)蘇救治的程序和步驟，了解心肺復(fù)蘇后處理的原則[13]。第四階段是住培生完成口腔急診規(guī)培后，必須參加出科考試并通過，同時完成至少一例口腔急診病例的出科匯報。

住培生在整個培訓(xùn)階段，要按時參加科室急診值班、各級教學(xué)查房及繼續(xù)教育課，參加科室組織的病例討論和學(xué)術(shù)活動，每周向?qū)熯M(jìn)行工作和生活情況匯報，及時將信息反饋便于教學(xué)相長。

5 小結(jié)

綜上所述，實(shí)施導(dǎo)師制符合目前醫(yī)學(xué)教育目標(biāo)，是在擴(kuò)大醫(yī)師隊(duì)伍的同時提高醫(yī)師水平的一條重要途徑。口腔急診科實(shí)行住院醫(yī)師導(dǎo)師制培養(yǎng)模式，不僅能在專業(yè)知識、臨床技能和科研能力上指導(dǎo)年輕的口腔住院醫(yī)師，還能引導(dǎo)培養(yǎng)其高尚的道德品質(zhì)及過硬的心理素質(zhì)，對于挖掘規(guī)培學(xué)員的潛能、加速高水平口腔臨床醫(yī)師健康成長具有較強(qiáng)的實(shí)際意義。