王 博 王 寧

（河南中醫(yī)藥大學(xué)研究生2017級(jí)，河南 鄭州 450000）

失眠是臨床常見病證之一，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的缺乏，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不眠［1］，屬中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇。對(duì)于失眠的辨證論治，多數(shù)醫(yī)家遵從中醫(yī)內(nèi)科證型——陰虛陽亢，邪火亢盛，神不內(nèi)守，心腎不交等，治則常以重鎮(zhèn)安神、滋陰潛陽、寧心安神、交通心腎為主，遣方常選龍膽瀉肝湯、黃連阿膠湯、交泰丸、酸棗仁湯、朱砂安神丸等，用藥也多為寒涼重墜之品。然臨床診療發(fā)現(xiàn)，陽虛失眠之人亦不鮮見，故筆者從陽虛視角淺析失眠，供同道參之、正之。

1 失眠的病因病機(jī)

1.1 失眠的病機(jī) 中醫(yī)學(xué)中將失眠的總病機(jī)概括為——營衛(wèi)失調(diào)，陽不入陰。最早可見于《內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·邪客》云：“今厥氣客于五藏六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽不得入于陰，行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹻滿；不得入于陰，陰虛故目不瞑?！庇秩纭额愖C治裁·不寐》中云：“陽氣自動(dòng)而之靜，則寐；陽氣自靜而之動(dòng)，則寤；不寐者，病在陽而不交陰也?！倍济鞔_提示了衛(wèi)陽不能正常入于陰分，即陽不入陰是致使失眠的最根本原因。

1.2 寤寐與陽氣的關(guān)系 睡眠不僅是陰、陽相互協(xié)調(diào)的結(jié)果，還受人體陰陽的盛衰交替、不斷出入運(yùn)動(dòng)變化的主導(dǎo)。如在《靈樞·口問》曰：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！薄蹲C治要訣·不寐》認(rèn)為“有病后虛弱，乃年高人陽衰不寐”。此皆明示了陽氣虛衰不能與陰正常交接，而使心神浮越，故而不寐。

《傷寒論》中對(duì)于陽虛失眠的描述為后世醫(yī)家辨證論治失眠提供了有利依據(jù)。明代戴元禮就曾經(jīng)在《證治要訣》中提出，“人之不寐有二，有病后虛弱及年高人陽衰不寐”，即老年人素體陽氣虧損，陽氣不能交于陰，而發(fā)為失眠。葉天士《醫(yī)效秘傳·不得眠》也提到：“心藏神，大汗后則陽氣虛，故不眠”，其認(rèn)為心在液為汗，汗出過多則心陽隨汗液外泄，致使神不得藏，故而失眠。此外，醫(yī)學(xué)大家鄭欽安作為扶陽派代表人物也尤為注重陽氣在失眠中的作用，《醫(yī)法圓通》曰：“不臥一證，因內(nèi)傷而致者，由素秉陽衰，有因腎陽衰而不能啟真水上升以交于心，心氣即不得下降，故不臥”。由此可見營衛(wèi)之氣的陰陽出入為寤寐的關(guān)鍵，而陽氣功能在人體正常睡眠功能活動(dòng)中更是具有主導(dǎo)作用。

1.3 陽虛之病因 現(xiàn)代社會(huì)，人們面臨著來自生活、工作、學(xué)習(xí)等各方面的壓力，熬夜、作息等不規(guī)律，必然導(dǎo)致身體陽氣受損。先天稟賦的不足、后天之飲食不節(jié)、勞倦、內(nèi)傷、久病、年高命門火衰等皆可導(dǎo)致陽虛。同時(shí)飲食偏嗜生冷寒涼，衣著不適四季寒溫，且久坐喜臥，長期處于空調(diào)環(huán)境下，陽氣漸耗。近年由于抗生素及寒涼中藥過度使用而人為造成的元陽虧損也不容小覷。此外，慢性病程，纏綿難愈，折耗正氣，致使人體長時(shí)間處于應(yīng)激狀態(tài)，打破正常的陰陽關(guān)系，而致陽虛日甚，進(jìn)一步加重失眠，從而形成了惡性循環(huán)。楊志敏等［2］經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，陽虛體質(zhì)已成為是現(xiàn)代人常見一種偏移體質(zhì)。

2 陽虛失眠的治療

2.1 五臟之陽 虛則補(bǔ)之 陽虛失眠治療原則遵從《素問·五常政大論》：“虛者補(bǔ)之?！痹凇夺t(yī)學(xué)心悟·不得臥》中也有所體現(xiàn)：“有寒氣在內(nèi)而神不安者，溫之而神自藏?！币虼水?dāng)用溫補(bǔ)之法，方可達(dá)到“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”。

整體觀念與辨證論治是中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)所在，在治療時(shí)應(yīng)不忘溫補(bǔ)腎陽。腎者先天之本，人體之元陰元陽寄存于內(nèi)，為五臟六腑陰陽之根源，腎中陰陽充沛，心陽才得以推動(dòng)血液榮養(yǎng)五臟六腑，又腎藏精，生髓通于腦，腦需要腎精的灌養(yǎng)才能髓海足而神旺。

“善補(bǔ)陽者，當(dāng)陰中求陽”，溫陽方劑中歷來不缺滋陰，如桂甘龍牡湯、桂枝湯中芍藥、甘草，酸甘化陰，桂附地黃丸就是溫陽滋陰之代表方，其中六味地黃丸滋陰，加肉桂、附子以溫腎陽，陰中求陽。因此在醫(yī)治失眠時(shí)，調(diào)整臟腑陰陽為重中之重，應(yīng)當(dāng)貫穿如終。現(xiàn)代名醫(yī)章次公先生［3］就指出過：“有些失眠患者，如若單用安神、養(yǎng)陰、鎮(zhèn)靜等藥物療效欠佳時(shí)，可適當(dāng)加入桂、附等鼓動(dòng)人體陽氣的藥物，每獲佳效?！敝嗅t(yī)大家祝味菊先生［4］提出了溫?zé)釢撽柗稣?，即“陽不嫌多，以潛為貴”的觀點(diǎn)，謂氣虛而興奮特甚者，宜予溫潛之藥，溫以壯其怯，潛以平其逆，引火歸原，導(dǎo)龍入海，此皆古之良法，萬不能因其外在表面之興奮，而濫予清滋之藥也。

臨床中可選用的方藥許多，如張欽安的潛陽丹、封髓丹［5］；黃日華等［6］對(duì)陽虛論治失眠中醫(yī)文獻(xiàn)評(píng)析中論述：溫陽法治療失眠常用的治則為溫陽潛鎮(zhèn)安神和溫陽寧心安神兩方面，其代表方劑為桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯和桂枝甘草龍骨牡蠣湯；其次分別是腎氣丸和四逆湯類。楊志敏教授［7-8］在祝味菊先生影響下運(yùn)用扶陽抑陰治療陽虛失眠，用四逆湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減，屢獲奇效。王長松［9］治療失眠臨床常重用桂枝、附子溫補(bǔ)陽氣，同時(shí)佐以龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)安神之品療效佳。王平［10］教授在診治老年陽虛不寐，主張以補(bǔ)陽護(hù)陽為主，常選用桂枝、肉桂、附子、干姜、仙茅、淫羊藿以振奮陽氣，其認(rèn)為元?dú)饽軌蚧枤?，故配以黃芪、黨參、白術(shù)補(bǔ)元?dú)舛枤?，同時(shí)輔以化痰、安神，效果顯著。

2.2 注重藥物使用方法和時(shí)間 遣方用藥應(yīng)注重人、病、時(shí)合一。臨床上多囑患者上午9時(shí)至10時(shí)及下午4時(shí)至5時(shí)溫服，1個(gè)月為1療程，在結(jié)束1個(gè)療程后，依據(jù)患者病情，酌情行下個(gè)療程的治療，最短為 1個(gè)月，最長者3個(gè)月，意在速達(dá)藥效、調(diào)整睡眠時(shí)間。注重飲食調(diào)節(jié)，囑患者日常可適量服用溫?zé)嶂?，少食生冷刺激之物。子時(shí)為膽所主，此時(shí)一陽初生，強(qiáng)調(diào)睡眠宜在子時(shí)即晚11點(diǎn)前，以求助陽生發(fā)。

運(yùn)用溫陽法論治失眠需要注意：（1）排除陽虛假象。運(yùn)用溫補(bǔ)之法，需針對(duì)真正陽虛病癥；（2）溫勿太過，到位而不越位。不可大劑久用；（3）補(bǔ)不妄用。臨床不能妄用溫補(bǔ)，見虛則補(bǔ)。若未見虛象，而妄用溫補(bǔ)，則必受其害；（4）重視補(bǔ)虛方式。有些病人長期虛損過甚，勿一躍而就，應(yīng)漸扶之；（5）注重藥物的用量及毒副反應(yīng)，避免十八反和十九畏［11］。

3 醫(yī)案舉隅

案1海某某，女，58歲，鄭州人。2018年3月24日初診。訴失眠半年余，現(xiàn)癥見夜間難以入睡，睡眠時(shí)間短且夢(mèng)多易醒，四肢怕涼，精神不振，心煩，腰膝酸軟，夜尿多，舌淡苔白，脈沉。辨為心腎陽虛證，治則以溫補(bǔ)心腎為主。方藥給予桂甘龍牡湯合潛陽丹加減，具體藥物如下：桂枝 9 g，生甘草 10 g，生龍骨、生牡蠣各30 g，磁石30 g，淡附片9 g，砂仁12 g，龜板12 g，五加皮 12 g，首烏藤 30 g，云茯苓 9 g，白術(shù) 12 g。囑患者水煎服，每日1劑，分2次服用，于每天上午10時(shí)以前、傍晚4～5時(shí)將藥盡服，共7劑。

2018年3月31日二診：患者失眠已較前好轉(zhuǎn)，腰膝酸軟顯著減輕，但夜尿多，故加用縮泉丸，益智仁20 g，桑螵蛸20 g。再進(jìn)7劑，服法同前。

2018年4月 10日三診：患者自訴失眠已好轉(zhuǎn) 7成，藥已起效，故效不更方，守上方繼服10劑，半月后隨訪，病情基本痊愈。方中以潛陽丹溫補(bǔ)腎陽，砂仁辛溫，宣散一切陰邪，又能納五臟之真氣歸腎；淡附片辛熱，可補(bǔ)真陽，真陽為君火之種，補(bǔ)真火及壯君火也；龜板堅(jiān)硬，得水中之精氣而生，有通陰助陽之功，與砂仁一潛一納，上下交通；佐以甘草補(bǔ)中有伏火互根之妙；生龍骨、牡蠣、磁石以重鎮(zhèn)安神，桂枝、甘草溫補(bǔ)心陽；五加皮以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；同時(shí)加以茯苓、白術(shù)健脾顧護(hù)中焦。

案2徐某，女，52歲。2017年 11月10日初診。訴眠差已2年有余，加重5天。夜晚難以入睡，嚴(yán)重影響日常生活，背部怕冷，四肢發(fā)涼，口干不欲飲，時(shí)有口苦，大便不成形，易發(fā)脾氣，偏頭痛20余年，舌淡苔白，脈細(xì)。診斷為不寐，脾陽不足，痰飲內(nèi)阻兼有肝氣不舒，治宜溫陽化飲，疏肝健脾。方用苓桂術(shù)甘湯合逍遙散加減：茯苓20 g，桂枝 12 g，白術(shù) 20 g，生甘草10 g，黨參 30 g，清半夏 12 g，陳皮 12 g，干姜 12 g，北柴胡 12 g，郁金 12 g，枳殼 12 g，炒白芍 12 g，醋香附 20 g，川芎 20 g，薄荷 9 g，當(dāng)歸 20 g。7劑，水煎服，每天1劑。

二診：患者自訴背部怕冷、四肢發(fā)涼明顯好轉(zhuǎn)，小便增多，是津液外排，以實(shí)大便。慢病守方，故在原方的基礎(chǔ)上加炒酸棗仁30 g，以除煩安神。

三診：患者睡眠好轉(zhuǎn)，大便不成形明顯減輕，故上方繼服7付。方中茯苓健脾利水，溫陽化飲；白術(shù)、茯苓合用加強(qiáng)健脾利濕之功；桂枝則為溫陽作用；同時(shí)加用守而不走之干姜12 g用以溫中祛寒以緩解寒象；加用半夏、陳皮、黨參結(jié)合白術(shù)、茯苓甘草以仿四君子湯，加強(qiáng)健脾作用，緩解便溏；患者既往偏頭痛病史，加之易發(fā)脾氣，故加用柴胡、郁金、醋香附、川芎、薄荷以疏肝行氣活血；以當(dāng)歸加強(qiáng)養(yǎng)血安神之效。全方治療以溫陽健脾化飲、疏肝行氣行血為主，以治病求本。1月后隨診，病已痊愈。阮士怡先生［12］在治療失眠的同時(shí)，曾表示要注意辨治失眠應(yīng)結(jié)合病因及不同年齡段患者病理生理特征，對(duì)于接診患者，要認(rèn)真詢問患者既往病史、發(fā)病誘因、日常習(xí)慣、工作環(huán)境等，對(duì)于情志不遂日久、老年及更年期患者，不可一味應(yīng)用理氣藥疏肝解郁，應(yīng)重視滋養(yǎng)肝陰、養(yǎng)血柔肝，以求肝之條達(dá)。

失眠一病證對(duì)于現(xiàn)代人們并不陌生，且影響深遠(yuǎn)。如長期睡眠時(shí)間、深度的不足則易導(dǎo)致疲勞，注意力不集中，焦慮，焦躁，且常伴有頭暈、頭痛、心悸健忘及心神不寧等。失眠久治不愈，則可能會(huì)誘發(fā)或加重心悸、胸痹、中風(fēng)、頭痛、眩暈等病。因此應(yīng)得到醫(yī)者重視，在診療過程注重細(xì)節(jié)，若陽氣虛弱，則其推動(dòng)、溫煦、運(yùn)化等功能則易失職，因此并發(fā)痰濕、水飲、血瘀之弊，故在溫陽安神的同時(shí)，要根據(jù)臨床實(shí)際狀況，給予健脾溫陽、化痰祛濕、活血化瘀之品，以獲得更好的臨床療效，同時(shí)跳出思維定勢(shì)更好的服務(wù)臨床。