宋文佳

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450008）

甘草瀉心湯源于張仲景《傷寒雜病論》：第 166條：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，而復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之”。《金匱要略·百合狐惑病脈證并治》也提到本方曰：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之”。前者為少陽誤下導(dǎo)致胃虛，痞利俱甚的證治，是辛開苦降，調(diào)和脾胃之陰陽的代表方。后者為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，蟲毒腐蝕之專用方。甘草瀉心湯由甘草、黃芩、干姜、半夏、黃連、人參、大棗組成，因其配伍精良，臨床在消化系統(tǒng)疾病治療中應(yīng)用廣泛。筆者在臨證中發(fā)現(xiàn)依據(jù)其病機(jī)、主證，將甘草瀉心湯運(yùn)用于腫瘤臨床治療，每獲良效，擴(kuò)大了本方的運(yùn)用范圍?，F(xiàn)將各醫(yī)家應(yīng)用甘草瀉心湯治療腫瘤理論依據(jù)與臨床運(yùn)用特點(diǎn)總結(jié)如下：

1 病因病機(jī)及辨證關(guān)鍵

1.1 心下痞

1.1.1 病因病機(jī) 傷寒、中風(fēng)本應(yīng)發(fā)汗，而“醫(yī)反下之”，則誤傷脾胃之氣，脾虛氣陷，失于運(yùn)化則見腹中雷鳴下利。脾失運(yùn)化，氣機(jī)升降失司則見“痞硬而滿”，飲食不化，胃氣不和故見“干嘔、心煩不得眠”。君相二火皆升而心煩。醫(yī)者誤認(rèn)“心下痞”為熱結(jié)所致，病邪未盡，再用下法，導(dǎo)致心下痞硬更甚。本病病位在心下，與脾胃、肝、心、大腸相關(guān)。病機(jī)總屬脾胃氣虛，客氣上逆，結(jié)于心下，肝木克土，虛火上炎。

1.1.2 辨證關(guān)鍵 心下痞兼有下利之象為本方辨證關(guān)鍵?！拔钢刑摗敝嘛嬍乘炔换?，胃氣不和，而致心下痞硬不散。此心下痞結(jié)按之柔軟，是脾胃氣虛的表現(xiàn)。脾虛氣陷而導(dǎo)致下利不止。

1.1.3 方藥分析 本方重用甘草，因甘草補(bǔ)益中氣，側(cè)重補(bǔ)中焦之虛，使心下痞硬得以解除?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“方以甘草命名者，取和緩之意。用甘草、大棗之甘溫，補(bǔ)中緩急，治痞之益甚；半夏之辛，破客逆之上從；芩、連瀉陽陷之痞熱，干姜散陰凝之痞寒。緩急破逆，瀉痞寒熱，備乎其治矣”?？偨Y(jié)本方，甘草為君藥，一以補(bǔ)中，二以瀉心，三以緩逆；人參、干姜、大棗協(xié)甘草以補(bǔ)中而溫下寒，黃芩、黃連協(xié)甘草以瀉心而清上熱，半夏協(xié)甘草以和中而降逆氣，共奏辛開苦降、散寒消痞之功［1］。

1.2 狐惑病

1.2.1 病因病機(jī) 狐惑病由傷寒之后，濕熱邪毒內(nèi)蘊(yùn)，蟲毒腐蝕，情志失調(diào)而致。咽喉及二陰潰爛為本病的主要臨床表現(xiàn)。脾開竅于口，濕熱蟲毒內(nèi)蘊(yùn)脾胃，熏蒸于上則口咽潰爛，聲音沙啞，濕熱下注，蝕于前后二陰，則見二陰潰爛［2］。脾主肌肉，濕熱彌散于肌膚，故面目乍赤、乍黑、乍白，濕熱蘊(yùn)脾，運(yùn)化失職，則飲食不佳，惡聞食臭。本病病位在咽喉、前后二陰及全身，與脾胃、心、肝、腎密切相關(guān)。病機(jī)總屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，邪毒結(jié)于脾胃經(jīng)，脾胃氣虛，升降失司，水火不濟(jì)，致心火獨(dú)亢于上。

1.2.2 辨證關(guān)鍵 咽喉潰爛、心煩不安為本方辨證關(guān)鍵。濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)脾胃，上蒸于口，導(dǎo)致咽喉潰瘍反復(fù)發(fā)作，最終導(dǎo)致心、脾、腎氣陰兩虛，虛火上炎，擾動(dòng)心神而致心煩。本病雖屬于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，但與胃腸密切相關(guān)。

1.2.3 方藥分析 《金匱要略釋義》曰：“濕熱肝火生蟲而為狐惑證，故宜清濕熱，平肝火，由于蟲交亂于胃中，又當(dāng)保胃氣，因人以胃氣為根本，故選用甘草瀉心湯。君甘草以保胃氣；芩、連瀉心火，去濕熱。蟲疾之來也非一日，其臟必虛，臥起不安，知心神欠寧，故用人參補(bǔ)臟陰，安心神，大棗以和脾胃，用姜夏者，蟲得辛則伏也”。方中甘草生用重在清熱解毒瀉火，以利咽喉；黃芩、黃連苦寒，清熱燥濕，瀉火解毒，助胃之降濁；半夏、干姜辛溫，宣化內(nèi)濕，助脾之升清；四藥寒溫并用，辛開苦降，調(diào)暢氣機(jī)升降；黨參、大棗味辛，扶正健脾安中，養(yǎng)心安神，顧護(hù)正氣。

2 在腫瘤治療中的應(yīng)用

目前，在惡性腫瘤的治療中，手術(shù)、放療、化療、中醫(yī)藥治療仍然是主要的治療手段，尤其是中晚期的患者，大多數(shù)只能進(jìn)行除手術(shù)之外的其他治療，而放、化療的副反應(yīng)是影響治療成功的重要原因。臨床觀察發(fā)現(xiàn)腫瘤本身癥狀及放化療等不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)與甘草瀉心湯之“心下痞”和“狐惑病”癥狀相似，應(yīng)用甘草瀉心湯為主的方劑在提高機(jī)體的免疫力，提升機(jī)體抗腫瘤細(xì)胞的能力，減輕手術(shù)并發(fā)癥，降低放化療不良反應(yīng)，改善生存質(zhì)量，延長生存期方面治療效果顯著。

2.1 治療胃腸道腫瘤術(shù)后不良反應(yīng) 手術(shù)治療是早期胃腸道腫瘤的主要治療手段。早期胃腸道腫瘤術(shù)后常見胃脘痛、腹脹、噯氣、嘔吐、納差、腹瀉和心煩不安等并發(fā)癥。消化道腫瘤術(shù)后耗傷氣血，胃腸運(yùn)化、腐熟水谷功能失常，精微化生乏源則氣血愈虛。其臨床表現(xiàn)與《傷寒論》中的胃虛痞結(jié)的甘草瀉心湯證相同。甘草瀉心湯為辛開苦降，補(bǔ)虛消痞之良方。魏俊等［3］通過甘草瀉心湯對(duì)胃腸道腫瘤術(shù)后腸道菌群失調(diào)及血清白介素的影響研究發(fā)現(xiàn)甘草瀉心湯對(duì)胃腸道腫瘤患者術(shù)后腸道菌群失調(diào)及血清白介素6、10的影響均顯著，并且能有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。胃癌手術(shù)治療患者多面臨胃切除后并發(fā)殘胃炎可能。莊洪順［4］通過觀察甘草瀉心湯治療胃虛痞結(jié)型殘胃炎48例臨床療效，分析得出甘草瀉心湯在治療胃虛痞結(jié)型殘胃炎具有顯著療效。其有效率91.67%明顯高于對(duì)照組76.09%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。經(jīng)甘草瀉心湯治療患者胃脘痛、噯氣、干嘔、下利等癥狀明顯緩解?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，甘草中可提取、分離出黃酮類化合物，而甘草黃酮類具有抗氧化、抗突變、抗腫瘤、抗炎、抗菌、抗病毒和調(diào)節(jié)免疫的功能［5］。

2.2 治療化療藥物消化道不良反應(yīng) 化療是晚期腫瘤患者治療最常用方法之一?；熕幬镏孪啦涣挤磻?yīng)常表現(xiàn)為惡心嘔吐、脘腹脹滿、惡聞食臭以及腹痛、泄瀉等癥狀。隨著化療周期的增加，消化道反應(yīng)更為嚴(yán)重，最終導(dǎo)致患者被迫中止化療。化療藥屬中醫(yī)“藥毒”范疇。脾胃為后天之本，氣血化生之源。藥毒傷及脾胃，脾氣衰弱，氣機(jī)升降失司，加之腫瘤患者本就正氣不足致使脾胃之氣更虛，濕濁內(nèi)停，故見惡心、嘔吐、腹脹及下利等癥，其臨床表現(xiàn)與《傷寒論》中的胃虛痞結(jié)的甘草瀉心湯證類似。因此可用甘草瀉心湯以補(bǔ)胃虛而散痞結(jié)。李勇等［6］觀察 70例腫瘤化療后出現(xiàn)食欲下降、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等消化道反應(yīng)患者，予以其甘草瀉心湯治療，其中發(fā)現(xiàn)顯效23例，有效32例，無效15例，有效率為78.5%，證明甘草瀉心湯能減輕腫瘤患者化療后消化道反應(yīng)，改善全身狀況，增強(qiáng)患者對(duì)化療的耐受性。方基才［7］通過臨床研究發(fā)現(xiàn)甘草瀉心湯與小劑量胃復(fù)安、地塞米松合用治療化療引起的嘔吐可取得理想效果，與對(duì)照組大劑量恩丹西酮、胃復(fù)安、地塞米松、安定聯(lián)用療效相當(dāng)，又可避免大劑量西藥的副作用。李仝［8］認(rèn)為卡培他濱化療后所致腹瀉多屬太陰陽明合病，寒熱錯(cuò)雜，在辨證的基礎(chǔ)上，采用甘草瀉心湯加減治療，寒熱并調(diào)，氣機(jī)升降正常，臨床療效顯著。趙秋楓等［9］研究發(fā)現(xiàn)甘草瀉心湯能改善腸道菌群微環(huán)境，減少大腸桿菌含量，增加乳酸菌和雙歧桿菌的含量，并能夠降低血清白介素-6（IL-6）、升高血清白介素-10（IL-10）使促炎因子和抗炎因子向有益方向轉(zhuǎn)化從而治療復(fù)發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎?；熕幬镆种起つど掀ぜ?xì)胞分裂增殖，口腔黏膜再生能力減弱，從而出現(xiàn)口腔潰瘍。化療導(dǎo)致脾胃受損，機(jī)體陰陽失調(diào)，虛熱上擾而致口舌生瘡導(dǎo)致潰瘍形成。其臨床表現(xiàn)與《金匱要略》中“狐惑病”相似。李發(fā)枝［10］運(yùn)用甘草瀉心湯治療肺癌化療后反復(fù)口腔潰瘍病史患者療效顯著。王金鳳等［11］研究發(fā)現(xiàn)甘草瀉心湯配方顆粒劑對(duì)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍模型大鼠有較好的治療作用，可能與其鎮(zhèn)痛、抑制腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-8（IL-8）炎癥因子和調(diào)節(jié) T淋巴細(xì)胞亞群失衡作用有關(guān)。

2.3 治療放療不良反應(yīng) 放療是腫瘤治療方法之一，根據(jù)放療部位的不同其不良反應(yīng)不同，其中常見放射性口腔炎、放射性腸炎、放射性肺炎等。放射性口腔炎表現(xiàn)為口腔局部疼痛，黏膜紅斑、糜爛、潰瘍，聲嘶或疼痛造成的進(jìn)食困難及乏力、發(fā)熱等全身癥狀。放射性腸炎是腹盆腔、腹膜后惡性腫瘤經(jīng)放療后引起的腸道并發(fā)癥，癥狀表現(xiàn)有腹痛、泄瀉、便次增多、黏液膿血便、甚至血樣便［12］。放射線屬中醫(yī)火熱之邪，照射機(jī)體導(dǎo)致熱毒過盛，耗氣傷津，以致氣滯血瘀，進(jìn)而形成虛實(shí)夾雜、寒熱互結(jié)之象。其與“狐惑病””病因外邪、飲食、情志因素化生熱毒蘊(yùn)久耗傷脾氣，損傷脾胃，導(dǎo)致寒濕不化，郁久化熱，成寒熱錯(cuò)雜之勢相同。臨床研究發(fā)現(xiàn)，甘草瀉心湯治療放療性口腔炎的療效顯著，能有效緩解放射性口腔黏膜損傷，減輕疼痛，提高患者生活質(zhì)量［13-14］?，F(xiàn)代藥理證明［15］，甘草提高機(jī)體免疫功能，減少瘡面滲出；黃連緩解疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合；干姜抗炎、抗凝、鎮(zhèn)靜。陳妍等［16］通過對(duì)比甘草瀉心湯與口服氧氟沙星、蒙脫石散治療放射性腸炎發(fā)現(xiàn)，甘草瀉心湯治療放射性腸炎腹痛、腹瀉、便次增多等癥狀療效顯著。

2.4 治療靶向藥物不良反應(yīng) 近年來靶向藥物治療基因突變型腫瘤應(yīng)用廣泛且療效顯著。其中索拉非尼是多種激酶抑制劑，可顯著延長晚期腎癌及肝癌患者的總體生存時(shí)間［17-18］。但其常見不良反應(yīng)為手足綜合征、皮疹、高血壓、腹瀉、疲勞等［19］。西醫(yī)目前治療索拉非尼引起的不良反應(yīng)主要采用降低藥物用量，對(duì)癥治療等，治療效果不佳。魏征等［20］研究發(fā)現(xiàn)甘草瀉心湯加減使索拉非尼導(dǎo)致麻木、感覺遲鈍、疼痛、腫脹，甚者出現(xiàn)潤性脫屑、潰瘍、手足起皰的發(fā)生率大大降低，提高了患者的生存質(zhì)量。

3 小結(jié)

甘草瀉心湯原為治療傷寒誤治導(dǎo)致脾胃不和、寒熱錯(cuò)雜之痞證的代表方之一，目前已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了《傷寒論》及《金匱要略》所述范圍。近年來隨著甘草瀉心湯在腫瘤本身治療及針對(duì)腫瘤治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)的應(yīng)用越來越深入，發(fā)現(xiàn)本方在對(duì)放、化療，靶向治療增效減毒方面，取得了較好的治療效果。因此在運(yùn)用本方時(shí)應(yīng)緊扣病機(jī)，靈活運(yùn)用甘草瀉心湯治療腫瘤及放化療等相關(guān)并發(fā)癥，充分顯示了中醫(yī)異病同治法特色和優(yōu)勢。