毛俊青 孫曉娜 王春輝

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2016級，河南 鄭州 450002；2 河南省中醫(yī)院肝膽脾胃科，河南 鄭州 450002）

非甾體抗炎藥（Non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）是一類不含甾體結(jié)構(gòu)，具有解熱、止痛、抗炎、降底血小板黏附力等作用的藥物，其種類繁多。臨床主要應(yīng)用于呼吸道感染、風(fēng)濕性疾病、手術(shù)后創(chuàng)口痛及癌性、神經(jīng)痛、預(yù)防心腦血管疾病、結(jié)腸癌及阿爾茨海默病等。據(jù)美國FAD資料，NSAIDs引起的藥物反應(yīng)約占藥物不良反應(yīng)的1/3，其中對胃腸損害的研究報道最多［1］。Roth于 1986年首次提出了 NSAIDs相關(guān)性胃?。∟SAIDs-associated gastropathy） 的概念。NSAIDs的胃黏膜損傷表現(xiàn)可從無自覺癥狀、消化不良、黏膜糜爛、潰瘍，甚至出血或穿孔。其中最常見的是出血糜爛性胃炎，病變多位于胃體部；其次是消化性潰瘍，可見胃竇、胃體部［2］。資料表明，通過中醫(yī)辨證，可以明顯改善患者癥狀、體征，提高患者生活質(zhì)量率等。孫曉娜教授行醫(yī)近30載，治療NSAIDs相關(guān)性胃病療效顯著。筆者有幸?guī)煆膶O曉娜教授學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)將孫曉娜教授辨證論治NSAIDs相關(guān)性胃病的經(jīng)驗總結(jié)如下：

1 病因病機

NSAIDs相關(guān)性胃病常見的臨床癥狀：胃痛、飽脹、反酸燒心、噯氣呃逆等消化不良癥狀，根據(jù)癥狀可歸屬于中醫(yī)“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”等病證范疇。孫師認為本病藥毒入侵為外因，后天脾胃虛弱為內(nèi)因，導(dǎo)致寒凝、氣滯、血瘀而發(fā)病，治療主要應(yīng)用溫中補虛，清熱化濕，活血化瘀等法。藥毒入侵損傷脾胃，脾胃受損，納運失常，升降失司。脾失于健運，聚濕生痰，濕熱蘊結(jié)中焦，氣機阻滯不暢，不通則痛。脾胃失健運，日久化火傷陰，脈絡(luò)瘀阻或長期憂思惱怒，情志不遂，肝失疏泄，氣機阻滯，橫逆犯胃。本病病位在胃，與肝脾關(guān)系密切。肝氣橫逆，木旺乘土，或中土壅滯，木郁不達；或氣郁化火，損傷胃陰，故胃病多與肝密切相關(guān)。脾胃同居中焦，互為表里，共主升降，故胃病多涉及脾，脾病多涉及胃。孫曉娜教授將NSAIDs相關(guān)性胃病分為脾虛、濕熱、氣滯、血瘀四個臨床證型。

2 辨證論治

2.1 溫中補虛 適用于脾胃虛弱（寒），胃失和降。主要表現(xiàn)為胃脘隱痛、喜按喜暖、食后痛減，食少納呆、倦怠乏力，大便稀溏、舌質(zhì)淡有齒痕、苔薄白、脈沉細等。方用小建中湯加減。方中麥芽溫中健脾、消食和中，為主藥；桂枝溫陽散寒，與麥芽相伍，辛甘化陽，溫中焦補脾虛；白芍酸甘，養(yǎng)營陰，緩肝止痛；生姜溫胃散寒，大棗補脾益氣，炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。劉茜等動物實驗發(fā)現(xiàn)［3］，小建中湯通過降低IL-6含量，提高GAS含量，對脾胃虛寒大鼠起到抗炎、保護胃黏膜的作用。

2.2 清熱化濕 適用于濕熱蘊結(jié)，中焦失司。臨床常見胃脘痞悶或脹痛、胃部灼熱，口苦、口臭，惡心、嘔吐，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃厚而膩，脈滑。孫曉娜教授認為NSAIDs屬于中醫(yī)“外邪”，而脾胃濕熱患者 HP感染率較高，NSAIDs與Hp感染，“兩邪”共同作用于脾胃，使脾胃功能受損，日久蘊濕化熱而致病。方用清中湯加減。黃連性寒味苦，具有燥濕清熱之功效；梔子清熱，茯苓健脾滲濕，半夏性溫味辛，和胃降逆、燥濕散結(jié)；陳皮理氣調(diào)中，燥濕化痰；延胡索、香附二藥相伍行氣止痛；甘草調(diào)和諸藥。蔣林劍等［4］用清中湯聯(lián)合奧美拉唑治療50例HP相關(guān)性胃潰瘍患者，HP的根除率為90%，說明了清中湯對HP有明顯的抑制作用。

2.3 疏肝理脾 適用于肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃。臨床癥見胃脘脹滿或脹痛，情緒因素可誘發(fā)或加重，可伴脅肋脹痛噯氣、嘈雜、反酸，胸悶，食少、大便不調(diào)，心煩易怒，睡眠差，舌紅、苔薄黃，脈弦。孫曉娜教授認為長期口服NSAIDs藥物的患者（特別是老年人），由于年老體衰，臟腑功能減退，加之藥物副作用，使患者生活質(zhì)量差，往往引起患者焦慮等狀態(tài)。情志不暢致使肝失疏泄，肝氣郁滯，橫逆犯胃，胃失和降。故應(yīng)疏肝理氣，和胃止痛。方用柴胡疏肝散加減。方中柴胡疏肝解郁為君藥；香附理氣疏肝；川芎行氣活血而止痛，助柴胡以解肝經(jīng)之郁滯，增其行氣止痛之功，為臣藥；陳皮、枳殼理氣行滯；芍藥養(yǎng)血柔肝、緩急止痛，為佐藥；炙甘草益脾和中，兼調(diào)諸藥。諸藥合用，共奏疏肝行氣、健脾和胃，使肝氣平、脾氣健、胃氣和。研究表明［5］，柴胡疏肝散可增強胃動力，促進胃排空，改善患者精神狀態(tài)。

2.4 活血化瘀 適用于久病入絡(luò)，瘀阻中焦。此型可見胃脘刺痛，痛處拒按，痛有定處，舌質(zhì)暗紅或有瘀點、瘀斑，面色暗滯，脈弦澀。NSAIDs相關(guān)性胃病患者，因胃脘痛日久，由氣分深入血分，久痛入絡(luò)致瘀。應(yīng)活血化瘀，理氣和胃。方用丹參飲和失笑散加減。方中丹參、蒲黃、三七、白及活血散瘀止痛；檀香，砂仁行氣和胃。李詩暢等［6］發(fā)現(xiàn)，丹參飲可通過改善血液流變學(xué)指標、改善溶血和血管內(nèi)壁厚度以及紅細胞膜的形態(tài)和功能來改善血液高凝狀態(tài)。

3 醫(yī)案舉隅

李某，男，65歲。2017年9月15日就診。主訴：反復(fù)胃脘部隱痛1年，加重1周?；颊?年前因冠心病長期口服阿司匹林（100 mg，1次/d，口服）后出現(xiàn)胃脘部隱痛，伴納差，乏力，熱敷胃脘部癥狀可緩解，就診于當?shù)蒯t(yī)院，給予奧美拉唑膠囊及鋁碳酸鎂咀嚼片口服，服藥期間癥狀可緩解。后常反復(fù)發(fā)作，自行口服藥物。2017年4月曾于當?shù)蒯t(yī)院就診，查13C呼氣試驗陽性，并行根除Hp四聯(lián)療法，癥狀反復(fù)。1周前出現(xiàn)癥狀加重，遂至我院門診。現(xiàn)癥見：胃脘隱痛，食后痛減，喜飲熱水，反酸，乏力，呃逆，納差，大便稀、2～3次/d，無黏液、膿血便，小便正常。查體：胃脘部壓痛，舌體淡紅、苔白，脈沉細。孫曉娜教授指出：患者老年男性，年老體衰，加之長期口服阿司匹林，損傷脾胃，脾主運化功能失司，故出現(xiàn)胃脘部隱痛，納差，乏力等癥。擬小建中湯加減以溫中補虛，和胃止痛。處方：麥芽 30 g，桂枝 10 g，白芍 15 g，甘草 6 g，黃芪 15 g，焦神曲 15 g，炒山楂15 g，炒白術(shù)15 g，炒薏苡仁 15 g，炒山藥 20 g，生姜 9 g，大棗 12 g。共 10付，每日 1劑，水煎服，分2次溫服。囑患者清淡飲食，忌食辛辣刺激性食物。復(fù)診患者述癥狀明顯緩解，偶有乏力、反酸，故守上方加海螵蛸 15 g，川芎 10 g。繼服 15劑 ，癥狀全無，隨訪半年未述明顯不適。

4 結(jié)語

孫曉娜教授認為，非甾體抗炎藥作為一種“外邪”，首先侵襲脾胃，特別是老年患者，因年老體衰，臟腑功能減低，更易損傷脾胃，嚴重者可導(dǎo)致嘔血、便血、穿孔甚至休克。臨床上治療NSAIDs相關(guān)性胃病近期療效尚可，停藥后易反復(fù)。孫曉娜教授通過辨證論治，以溫中補虛、清熱化濕、疏肝理氣、活血化瘀等治法，可顯著改善患者癥狀，并且對HP有一定的抑制作用。因此，在臨床工作中一定要分清標本、虛實，辨病辨證相結(jié)合，才能事半功倍，提高患者生活質(zhì)量。