徐 鑫 張秋瑩 徐金星*

（黑龍江省大慶市中醫(yī)醫(yī)院兒科，黑龍江 大慶 163111）

徐金星老師是全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作第五批和第六批指導(dǎo)老師，全國第二批中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才，黑龍江省名老中醫(yī)，龍江名醫(yī)。從事小兒中醫(yī)已有40載，擅長運用中藥治療兒童常見病和疑難病，尤其對過敏性紫癜有獨到見解，對于減少紫癜腎炎的發(fā)生療效顯著。吾有幸跟隨導(dǎo)師徐金星教授臨診，受益匪淺，現(xiàn)將導(dǎo)師過敏性紫癜的診療經(jīng)驗總結(jié)如下。

過敏性紫癜（HSP）又稱亨-舒綜合征，是兒童時期較為常見的一種全身性小血管炎，可累及皮膚、消化道、關(guān)節(jié)和腎臟等多個器官系統(tǒng)。發(fā)病季節(jié)以冬春季發(fā)病居多［1］，男孩多于女孩。該病需系統(tǒng)規(guī)范治療，部分患者病情易反復(fù)，病程遷延難愈，發(fā)展為慢性過敏性紫癜，甚至出現(xiàn)腎臟損傷等并發(fā)癥。西醫(yī)由于其病因與發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，治療仍以對癥為主，腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑雖然對重癥紫癜有效，但因不良反應(yīng)較大，故不能大劑量長時間應(yīng)用，且容易復(fù)發(fā)。相反中醫(yī)中藥治療在減少不良反應(yīng)，縮短病程，預(yù)防、減輕腎臟損傷并發(fā)癥等方面以及個體差異治療上都有明顯優(yōu)勢。

1 病因病機(jī)

在中醫(yī)學(xué)中雖未有過“過敏性紫癜”這一病名的記載，但依照其臨床表現(xiàn)，此病與中醫(yī)學(xué)中的“紫斑”“肌衄”“斑疹”等疾病有相似之處。于2008年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會血液病專業(yè)委員會經(jīng)研究將紫癜中醫(yī)學(xué)病名命為“紫癜風(fēng)”［2］。主要病機(jī)是六淫之邪、熱毒之氣侵襲機(jī)體，潛在血分，郁而發(fā)熱，熱傷血絡(luò)，迫血妄行，加之人體正氣不足而發(fā)?。?］。

由于小兒的“臟腑嬌嫩、形氣未充”的生理特點，決定其發(fā)病的病理特點為發(fā)病容易、傳變迅速，同時因正氣不足，故而易復(fù)發(fā)，遷延不愈。因此治療原則應(yīng)急則治其標(biāo)，緩則治其本。唐容川《血證論》中說：“經(jīng)云：脾統(tǒng)血，血之運行上下，全賴乎脾?！睔饽軘z血，能使血液在血管中流動，不至溢于脈外。在活血化瘀基礎(chǔ)上，兼以健脾益氣，使脾氣健旺，氣血生存有源，血液運行于脈中，通達(dá)四肢皮膚、五臟六腑。在活血涼血的同時，加用益氣之法，使之達(dá)到固本澄源之目的。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，該病在發(fā)病機(jī)制中的免疫失衡及高凝血狀態(tài)與中醫(yī)辨證其病機(jī)主要為瘀、虛也不謀而合，通過益氣健脾，使正氣旺盛，以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，降低復(fù)發(fā)率，應(yīng)用活血化瘀藥物可改善微循環(huán)，抑制血小板的凝聚。臨床中徐金星老師在診療紫癜患兒時常應(yīng)用犀角地黃湯清熱解毒，涼血活血的基礎(chǔ)上加用抗悸Ⅱ號益氣健脾治療。

2 辨證分型

徐金星老師按照紫癜的臨床表現(xiàn)的不同，將其為急性期和慢性期，急性期分為風(fēng)熱傷絡(luò)、血熱妄行型，慢性期分為陰虛火旺和氣不攝血型。治療原則為急性期以祛邪為主，慢性期則以補(bǔ)益為主，而活血化瘀、清熱涼血之法貫穿始終。

2.1 急性期

2.1.1 風(fēng)熱傷絡(luò)型 起病較急，皮膚紫斑色較鮮紅，好發(fā)于下半身，以臀部和下肢為多，伴有癢感，腹痛，發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛，或便血、尿血等癥。舌紅、苔黃，脈數(shù)。治以疏風(fēng)清熱，涼血安絡(luò)，方選銀翹散加減，常用藥：金銀花10 g，連翹10 g，淡竹葉10 g，薄荷7.5 g，防風(fēng)10 g，牛蒡子7.5 g，黃芩10 g，生地黃10 g，玄參10 g，赤芍10 g，紫草10 g，丹參10 g，川芎10 g，水牛角30 g，徐長卿12 g。

2.1.2 血熱妄行型 起病急驟，皮膚出現(xiàn)瘀點瘀斑，色深紫紅，或伴關(guān)節(jié)疼痛，或伴腹痛，或見鼻衄、便血，同時見心煩、口渴、大便秘結(jié)。舌質(zhì)紅，脈數(shù)有力。治以清熱解毒，化瘀止血，方選犀角地黃湯加減，常用藥：水牛角30 g，生地黃10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，紫草10 g，玄參10 g，川芎12 g，甘草10 g，黃芩10 g，丹參10 g。此時注意適量運動，避免與已明確的過敏原接觸。

3.1 慢性期

3.1.1 氣不攝血型 紫癜時發(fā)時隱，或紫癜已消失，伴腰酸或腰痛，疲倦乏力，或伴有下肢水腫，納差，大便稀薄。舌體胖大，苔薄白，脈沉細(xì)弱。治療以扶正為主，治以健脾養(yǎng)心，益氣攝血，予歸脾湯加減，常用藥：黃芪50 g，炒白術(shù)10 g，黨參10 g，酸棗仁20 g，當(dāng)歸10 g，茯苓10 g，龍眼肉10 g，甘草10 g，遠(yuǎn)志10 g，木香3 g。如有出血多者，加仙鶴草、蒲黃炭等活血止血；血尿加茜草根，白茅根等涼血止血；蛋白尿明顯，加益母草活血化瘀。

3.1.2 陰虛火旺型 起病較緩，病程較長，反復(fù)發(fā)作，紫斑色較淡，神倦乏力，面色 白，眩暈耳鳴，心悸，少寐，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。治以涼血止血，滋陰降火。予知柏地黃湯加減，常用藥：熟地黃20 g，知母10 g，黃柏10 g，山藥10 g，山萸肉10 g，牡丹皮10 g，紫草10 g，澤瀉10 g，丹參10 g。瘀血明顯者，可加入川牛膝、桃仁以活血化瘀、引血下行；伴腹脹納呆、面色萎黃者，可酌加平胃散、二陳湯，即可調(diào)和脾胃之升降，又可矯地黃之膩。

4 治療經(jīng)驗

4.1 活血化瘀貫穿始終 過敏性紫癜在中醫(yī)學(xué)中屬“血證”范疇。風(fēng)熱等六淫之邪侵襲，灼傷絡(luò)脈，迫血妄行，血不循常道，或攝食異物，或藥物食物等過敏，致邪毒滯于脈中；或熱傷血絡(luò)，迫血妄行，血不循經(jīng)，則血溢脈外，留于肌肉臟腑之間而出現(xiàn)血瘀之征，故瘀血是發(fā)病過程中的病理產(chǎn)物和導(dǎo)致病情遷延、并發(fā)紫癜性腎炎的致病因素。藥理研究表明，活血化瘀藥可以促進(jìn)纖維蛋白溶解，增加纖溶酶活性，抑制血小板聚集，改善微循環(huán)和降低毛細(xì)血管通透性的作用。針對瘀血這一病理基礎(chǔ)，治療原則應(yīng)以祛除離經(jīng)之血，促進(jìn)新血滋生為要。故導(dǎo)師將活血化瘀法始終貫穿于過敏性紫癜診療過程中。

4.2 調(diào)治小兒脾胃 徐金星老師治療小兒紫癜的另一經(jīng)驗，即調(diào)治小兒脾胃可以減少紫癜的復(fù)發(fā)。脾胃為氣血津液之源泉，居中焦，為人體氣機(jī)升降之樞紐。生理上心為脾之母，火能生土，肝胃調(diào)和；土能生金，水氣四布；脾根于腎，相互資助；木能疏土。病理上心、肝、腎、肺諸臟之病會涉及脾胃，而脾胃為病，“母病及子”“子病犯母”“水侮”“木乘”接踵而來。小兒脾胃受損，或他臟病變，亦易損及脾胃。脾胃受損，運化失司，機(jī)體失養(yǎng)，諸臟受累，氣血不和，常致紫癜纏綿難愈，疾病反復(fù)發(fā)作。因此導(dǎo)師在紫癜的診療中始終重視調(diào)護(hù)脾胃，以減少紫癜復(fù)發(fā)。

5 醫(yī)案舉隅

案1患兒余某，女，9歲。2018年11月15日就診。雙下肢皮膚瘀點、瘀斑3 d，腹痛1 d來診，進(jìn)食海苔后雙下肢皮膚瘀點、瘀斑較前增多，伴腹痛，以臍周為主，呈陣發(fā)性，無發(fā)熱，無嘔吐，膝關(guān)節(jié)疼痛（+），舌質(zhì)紅、苔黃，脈數(shù)。二便調(diào)，查體：雙下肢皮膚可見大量的瘀點瘀斑，對稱分布，大小不一，色鮮紅，高出皮面，壓之不褪色。實驗室檢查：血常規(guī)：血小板正常，尿常規(guī)：未見異常。中醫(yī)診斷：紫癜（血熱妄行型）。治則：清熱涼血，化瘀止血。方劑：水牛角50 g，生地黃20 g，赤芍10 g，紫草15 g，延胡索10 g，牡丹皮10 g，玄參10 g，川芎9 g，黃芩10 g，甘草5 g，桃仁10 g，白芍10 g。10劑，每日1劑，200 mL水沖服，早晚分服。

1月 22日二診：患兒腹痛無，偶有關(guān)節(jié)疼痛，故調(diào)整方藥，處方：上方去白芍、延胡索，余治療不變。14劑，每日1劑，200 mL水沖服，早晚分服。

2月29日三診：患兒紫癜消褪，無新出皮疹，無關(guān)節(jié)腫痛，脈略弦沉，苔薄白，二便調(diào)。輔助檢查：尿常規(guī)：BLD+-。治療原則不變，處方：前方（2月9日）去桑枝、威靈仙，每日1劑，200 mL水沖服，早晚分服，加院內(nèi)制劑抗悸二號100 mL 2次/d口服以健脾益氣。繼續(xù)調(diào)理2個月，未見復(fù)發(fā)。

按語：結(jié)合患兒癥狀、體征及舌、脈，四診分析，證屬紫癜 （血熱妄行型）。予清熱涼血、化瘀止血之法。方藥給予犀角地黃湯加減，抗悸Ⅱ號為徐金星主任醫(yī)師經(jīng)驗方所制，為保元湯、玉屏風(fēng)散、桂枝湯合方，治療脾肺兩虛、氣血不足等證。取 《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)之意?！狈街幸渣S芪、甘草、人參為君藥，用黃芪生在外一切之氣，甘草扶在內(nèi)一切之氣，人參養(yǎng)內(nèi)外一切之氣，并滋五臟元陰，諸氣治而元氣自足以益氣。故在臨床上，徐金星主任醫(yī)師常在中藥湯劑辨證的基礎(chǔ)上加用抗悸Ⅱ號，涼血活血益氣，諸法合用，對于過敏性紫癜難治型，臨床療效甚佳。