胡鑫才

（1 江西中醫(yī)藥大學(xué)歧黃國(guó)醫(yī)書(shū)院，江西 南昌 330025；2 全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家姚梅齡傳承工作室，江西 南昌 330025）

非酒精性脂肪肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一種與胰島素抵抗（IR）和遺傳易感性密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷［1-2］。疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝（non-alcoholic simple fatty liver， NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）及其相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞性肝癌［1-2］。

隨著肥胖癥和代謝綜合征在全球范圍內(nèi)的廣泛流行，近20年來(lái)亞洲地區(qū)的NAFLD患病率增長(zhǎng)迅速，并呈現(xiàn)出低齡化趨勢(shì)。上海、廣州、香港等地區(qū)的成人NAFLD患病率約為15%。NAFLD與代謝綜合征互為因果，但NAFLD本身可能較內(nèi)臟性肥胖更能預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素聚集。即使是體質(zhì)量正常的NAFLD患者，隨訪6~15年的代謝綜合征、2型糖尿病和冠心病發(fā)病率仍顯著增高。目前，NAFLD的治療沒(méi)有針對(duì)性的藥物，主要是健康宣教、改變生活方式及一些針對(duì)伴隨疾病或并發(fā)癥的藥物或手術(shù)治療［3］。本病早期無(wú)明顯癥狀，隨病情加重可出現(xiàn)乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛，多伴有超重、高血糖、血脂異常、高血壓等表現(xiàn)［4］，影響患者生活質(zhì)量。中醫(yī)古籍里并沒(méi)有脂肪肝的病名，按照其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“脅痛”“肝著”“痰濁”“積聚”等范疇。

1 NAFLD與代謝綜合征和腦卒中密切相關(guān)

大多數(shù)NAFLD無(wú)癥狀，20%發(fā)展為慢性肝臟炎癥；該病與中心性肥胖、2型糖尿病、代謝綜合征（肥胖、血脂異常、胰島素抵抗和高血壓等）、多囊卵巢綜合征等密切相關(guān)［5］，無(wú)論代謝綜合征是因、還是果，NAFLD常與一個(gè)或多個(gè)代謝綜合征相關(guān)表型共同發(fā)生。也有強(qiáng)有力的證據(jù)表明NAFLD與代謝綜合征具有共同的發(fā)病機(jī)制［6］，NAFLD與代謝綜合征相關(guān)指標(biāo)變化研究，NAFLD的發(fā)生不僅與脂代謝障礙有關(guān)，而且與年齡、性別以及合并有高脂血癥、高血壓、高血糖、高尿酸等多種代謝紊亂的全身性疾病密切相關(guān)［7］。急性腦卒中合并代謝綜合征臨床分析，這一組綜合征在臨床腦卒中患者中常合并存在［8］，代謝綜合征各組分都是影響腦卒中發(fā)病的重要因素［9］，而痰濕體質(zhì)是它們的共同中醫(yī)病理基礎(chǔ)［10］。

依據(jù)2012年衛(wèi)生部印發(fā)的《腦卒中高危人群篩查和干預(yù)試點(diǎn)項(xiàng)目管理辦法（試行）》，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括以下 8項(xiàng)［11］：（1） 高血壓病史 （血壓≥140/90 mm Hg） 或正在服用降壓藥；（2） 房顫和心瓣膜?。唬?） 吸煙；（4） 血脂異常或未知；（5） 糖尿病；（6） 很少進(jìn)行體育活動(dòng)（體育鍛煉的標(biāo)準(zhǔn)為每周鍛煉≥3次，每次≥30 min，持續(xù)時(shí)間超過(guò)1年，從事農(nóng)業(yè)體力勞動(dòng)可視為有體育活動(dòng)）；（7） 明顯超重或肥胖（體質(zhì)量指數(shù)≥26 kg/m2）；（8）有卒中家族史。在這8項(xiàng)中，有多項(xiàng)是與代謝綜合征診斷各組分相同或相近。綜上可見(jiàn)，非酒精性脂肪性肝病、代謝綜合征、腦卒中諸多疾病相互之間密切相關(guān)，而NAFLD尤其居于中間重要環(huán)節(jié)。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)每年發(fā)生腦卒中達(dá)200萬(wàn)人，發(fā)病率高達(dá)120/10萬(wàn)，致殘率高達(dá)75%，給患者和家庭帶來(lái)了很大的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［12］。

影響腦卒中患者的危險(xiǎn)因素，重點(diǎn)是高血壓、糖尿病、高血脂、不良生活方式這幾個(gè)方面［13］。在臨床體檢中，常常在發(fā)現(xiàn)高血糖、高血壓之前就已經(jīng)檢查出有脂肪肝的存在。因此，在腦卒中發(fā)病前積極干預(yù)其相關(guān)疾病顯得尤為重要。其中，針對(duì)NAFLD的干預(yù)，阻止其進(jìn)一步發(fā)展及相關(guān)疾病的產(chǎn)生，是將預(yù)防介入時(shí)機(jī)前移的重要一環(huán)。

2 逆針灸體現(xiàn)治未病理念

“逆針灸”一詞首見(jiàn)于隋·巢元方《諸病源候論·卷之四十五·養(yǎng)小兒候》：“新生無(wú)疾，慎不可逆針灸……古方既傳有逆針灸之法。”明代高武《針灸聚英》對(duì)“逆針灸”一詞有了明確的解釋?zhuān)础盁o(wú)病而先針灸曰逆。逆，未至而迎之也?！标U明了逆針灸的概念，是指在機(jī)體健康無(wú)病、疾病發(fā)生之前或疾病輕淺之時(shí)，預(yù)先應(yīng)用針灸方法激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，增強(qiáng)機(jī)體的抗病與應(yīng)變能力，從而促進(jìn)健康、強(qiáng)壯延年、防止疾病的發(fā)生，減輕隨后疾病損害程度［14］。

“治未病”一詞首見(jiàn)《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》，即“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”?！爸挝床　彼枷氲木柚饕w現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）未病養(yǎng)生，防病于先；（2） 欲病施治，防微杜漸；（3） 已病早治，防其傳變；（4）瘥后調(diào)攝，防其復(fù)發(fā)。這其中的內(nèi)涵包括，疾病已經(jīng)存在，及時(shí)防止或阻止疾病的蔓延、惡化和轉(zhuǎn)變，或發(fā)生臟腑之間的傳變。病邪進(jìn)入人體以后，根據(jù)臟腑、經(jīng)絡(luò)之間生理、病理相關(guān)原理，會(huì)發(fā)生由表入里、由淺入深、由輕淺到嚴(yán)重的變化。而能否把握疾病的發(fā)展傳變規(guī)律，及時(shí)截?cái)嗉膊髯兊耐緩?，減少疾病對(duì)人體的損害同樣是衡量醫(yī)術(shù)的重要標(biāo)準(zhǔn)［15］。《傷寒論》［16］中也有已病防變，預(yù)先用針刺調(diào)治的方法：“太陽(yáng)病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者，針足陽(yáng)明，使經(jīng)不傳則愈?！?/p>

逆針灸作為治未病的重要手段，是根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》治未病原則，結(jié)合經(jīng)絡(luò)腧穴理論而設(shè)立的一種極具針灸特色的扶助正氣、調(diào)整陰陽(yáng)的具體方法［17］。充分體現(xiàn)了中醫(yī)治未病理念。

3 手足十二針在NAFLD中的應(yīng)用

手足十二針［18］是近代已故著名針灸學(xué)家王樂(lè)亭先生在20世紀(jì)50年代后期定型的經(jīng)驗(yàn)處方。該方的配伍采用手不過(guò)肘，足不過(guò)膝的“五輸穴”，是以整體調(diào)節(jié)來(lái)促進(jìn)全身及臟腑的陰陽(yáng)平衡、氣血暢通，從而達(dá)到治療疾病的目的?！拔遢斞ā笔桥R床醫(yī)師最常使用、安全有效的要穴。王老從66個(gè)輸穴中，精心選擇有特殊作用的六個(gè)腧穴組成“手足十二針”用來(lái)進(jìn)行整體調(diào)節(jié)。其組方為：曲池、內(nèi)關(guān)、合谷、陽(yáng)陵泉、足三里、三陰交等。具有調(diào)和陰陽(yáng)，通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)氣和血，清熱開(kāi)竅之功能。常用于高血壓及中風(fēng)前驅(qū)癥、腦血管病后遺癥、中風(fēng)偏癱，周身關(guān)節(jié)肌肉疼痛、四肢麻木?，F(xiàn)代臨床還用于腦梗死［19］、偏頭痛［20］、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變［21］。實(shí)驗(yàn)及臨床研究表明針刺內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、合谷等腧穴對(duì)NAFLD的相關(guān)發(fā)病機(jī)制具有干預(yù)作用［22-24］，陽(yáng)陵泉為少陽(yáng)合穴，合主氣逆而泄，且合穴是經(jīng)氣流動(dòng)盛大的部位，NAFLD應(yīng)用膽之合穴，使其能夠臟病還腑，陰病出陽(yáng)。足三里、合谷、曲池均為陽(yáng)明經(jīng)穴，選取陽(yáng)明經(jīng)多氣多血的腧穴，從而激發(fā)整個(gè)機(jī)體的氣血陰陽(yáng)恢復(fù)平衡。

中醫(yī)臨床研究進(jìn)展表明，NAFLD的病因病機(jī)以濕痰熱瘀為標(biāo)，肝脾腎虧虛為本，這與腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)因素不謀而合。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)識(shí)到NAFLD存在濕痰內(nèi)蘊(yùn)，中醫(yī)藏象理論認(rèn)為“肝藏血，主疏泄”，肝的實(shí)質(zhì)性病變易涉及血分，即使?jié)裉狄惨滋N(yùn)結(jié)血分為病從而引起瘀熱內(nèi)蘊(yùn)，正如研究者［25］基于疾病臨床典型證候分析，并運(yùn)用“以方測(cè)證”的病機(jī)研究方法，結(jié)合以清熱祛濕、活血化瘀立法的祛濕化瘀方對(duì)NASH的臨床療效及基礎(chǔ)研究成果，提出“瘀熱蘊(yùn)結(jié)于肝”是NASH的基本病機(jī)。因此，此類(lèi)肝病已涉血分，選穴只限于氣分則效果欠理想。選擇能夠通氣活血的針灸方案則更加貼近疾病基本病機(jī)。實(shí)驗(yàn)研究表明［26-27］，電針早期干預(yù)對(duì)NAFLD的改善作用優(yōu)于晚期干預(yù)。該實(shí)驗(yàn)結(jié)果在一定程度上佐證了針灸“治未病”的特點(diǎn)。因此，基于治未病理念，運(yùn)用逆針灸思維，考慮疾病發(fā)展的一般趨勢(shì)，將針刺干預(yù)措施介入時(shí)機(jī)前移，采用臨床常用于治療腦卒中前后相關(guān)病證的、具有調(diào)和陰陽(yáng)，通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)氣和血，清熱開(kāi)竅之功能的“手足十二針”，用來(lái)治療NAFLD具有很好的應(yīng)用價(jià)值。在實(shí)際運(yùn)用中，根據(jù)個(gè)體體質(zhì)差異，每個(gè)腧穴使用不同的補(bǔ)泄手法，或選加1~2個(gè)腧穴以更契合病因病機(jī)，例如陰虛質(zhì)者曲池用瀉法，余用補(bǔ)法；痰濕質(zhì)者加瀉豐隆穴，小補(bǔ)足三里穴，余用瀉法。

4 驗(yàn)案舉隅

王某，男，33歲。身高1.65 m，體質(zhì)量76 kg，BMI 27.9 kg/m2。既往有脂肪肝病史3年，無(wú)飲酒史。2016年9月29日就診，自訴身困乏力，肝區(qū)隱痛，口苦，食欲可，食量偏少，稍食即飽，餓時(shí)心慌；無(wú)厭油、惡心。無(wú)怯寒惡熱；運(yùn)動(dòng)較少，汗出較少；睡眠多夢(mèng)，常熬夜；小便正常；大便日3次，量不多，色淡黃，成形，不掛廁，無(wú)不盡感。舌胖大偏淡，苔黃膩，兩側(cè)白浮沫。脈略弦緩澀，右偏細(xì)，左關(guān)旺。血清生化檢查結(jié)果：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 （ALT） 102 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 （AST） 58 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）73 U/L，三酰甘油（TG） 3.27 mmo/L，肝臟彩超提示中-重度脂肪肝。排除甲乙丙肝病毒感染。西醫(yī)診斷：非酒精性脂肪肝（輕度肝炎）；中醫(yī)辨證：脾虛肝旺，濕痰熱內(nèi)蘊(yùn)。予手足十二針加豐隆穴（雙側(cè)），瀉豐隆穴，小補(bǔ)足三里穴，余用瀉法，用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法。隔日1次（每周3次）針刺治療，每次留針30 min，共行針3次，其中進(jìn)針得氣后第一次行針，開(kāi)始留針，15 min后行針1次，再過(guò)15 min后第三次行針，稍停，出針。4周為1個(gè)療程。3個(gè)療程后復(fù)查，2017年1月7日血清生化檢查提示：ALT 37 U/L，AST 27 U/L，GGT 27 U/L，TG 2.0 mmol/L，肝臟彩超提示輕-中度脂肪肝。結(jié)果說(shuō)明肝臟炎癥已消退，脂肪肝程度減輕。患者自訴無(wú)明顯不適，繼續(xù)予手足十二針治療，三陰交、足三里用補(bǔ)法，余穴用泄法，具體方法如前。堅(jiān)持治療滿6個(gè)月，肝臟彩超提示肝臟脂肪浸潤(rùn)，肝功能、血脂均正常。本例病人長(zhǎng)期缺乏鍛煉，并且熬夜較多，導(dǎo)致痰濕停滯，脾不運(yùn)化，日久郁而入血分化熱。治療須扶正驅(qū)邪，調(diào)氣和血，選手足十二針，另加豐隆化痰以治之，堅(jiān)持治療半年而取得良好療效。

5 總結(jié)

目前還沒(méi)有公認(rèn)的NAFLD/NASH標(biāo)準(zhǔn)化治療方案［28］，而中醫(yī)藥治療顯示出了一定的優(yōu)勢(shì)。當(dāng)前的針刺治療方案多數(shù)限于按照腧穴主治功能選擇足三里、豐隆等腧穴，盡管實(shí)驗(yàn)和臨床研究均提示具有良好的效果，但并沒(méi)有充分體現(xiàn)出中醫(yī)治療理念之一的“治未病”思想。逆針灸是古代醫(yī)家提出的針灸治未病手段，根據(jù)現(xiàn)代中西醫(yī)研究的提示，NAFLD、代謝綜合征、腦卒中等疾病之間密切相關(guān)，它們之間的中醫(yī)病因病機(jī)具有相當(dāng)?shù)闹睾闲耘c相關(guān)性。選擇名老中醫(yī)成熟的針刺治療腦卒中前后相關(guān)病證的方案，其具有調(diào)和陰陽(yáng)、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)氣和血的功用，用來(lái)治療NAFLD，能夠很好地阻斷疾病的進(jìn)一步發(fā)展，降低疾病風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)防治代謝綜合癥、腦卒中具有重大意義。本治療方案已進(jìn)一步開(kāi)展臨床研究以評(píng)價(jià)其效果。