蔣志梅

（新疆哈密市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心中醫(yī)婦科，新疆 哈密 839000）

介紹運用桂枝茯苓丸治療子宮內(nèi)膜異位癥之子宮腺肌癥合并卵巢巧克力囊腫所致不孕證驗案，指出靈活使用桂枝茯苓丸化裁后的方劑治療婦科疑難雜病的重要性，現(xiàn)將臨床治療的成功案例歸析如下，與同道分享。

1 醫(yī)案舉隅

患者，女，38歲。2018年3月1日初診 主訴：不良孕產(chǎn)1次，經(jīng)前及經(jīng)期腹痛5年余。平素月經(jīng)周期規(guī)律，13歲月經(jīng)初潮，30 d一至，經(jīng)行6 d凈，色暗，血塊（+），痛經(jīng)（-），近5年來無誘因出現(xiàn)經(jīng)前及經(jīng)行腹痛，伴腰骶酸痛、肛門墜痛，有進行性加重趨勢，喜暖，嚴重時須服止痛藥，期間服用中成藥癥狀可好轉(zhuǎn)，停藥后痛經(jīng)依舊。Lmp：2018年2月19日，6 d凈，量可，色暗，血塊（+），痛經(jīng)如前。白帶正常，納可，眠差，多夢易醒，二便正常。舌質(zhì)暗、邊有瘀點、苔薄，脈沉澀。G2P1A1（2004年順娩一女活嬰；2017年10月孕60 d余發(fā)生胚胎停育一次）。有乳腺纖維瘤病史7年余，無特殊不適。（2018年2月22日） 查內(nèi)分泌六項示：FSH 6.29 mIU/mL，LH 6.80 mIU/m，PRL 13.46 pg/mL，P 0.620 ng/mL，T 0.18 ng/mL，E235.07 pg/mL。（2018年2月4日）查彩超示：子宮腺肌癥；內(nèi)膜回聲偏強、不均；雙側(cè)卵巢囊腫（右側(cè)巧囊）；盆腔積液。診斷：繼發(fā)性痛經(jīng)，乳癖；子宮內(nèi)膜異位癥（子宮腺肌癥，巧克力囊腫）。證屬：腎虛血瘀型。治則：破瘀消癥，補腎活血，行氣止痛。非經(jīng)期處以：黃芪30 g，桂枝6 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，桃仁6 g，枸杞子20 g，熟地黃12 g，鹿角霜15 g，三棱30 g，莪術(shù)30 g，生牡蠣30 g，鱉甲10 g，炒雞內(nèi)金15 g，香附12 g，柴胡12 g，蓮子心6 g，川牛膝15 g。取15付，日1付，水煎200 mL，早晚溫服。

經(jīng)期處以：當歸15 g，紅花15 g，香附15 g，肉桂6 g，川芎10 g，丹參30 g，延胡索15 g，赤芍15 g，澤蘭15 g，烏藥12 g，川牛膝15 g，全蝎6 g，吳茱萸5 g。取7付，日1付，水煎200 mL，早晚溫服。

3月30日二診：藥后經(jīng)行血塊少許，痛經(jīng)減輕，白帶量多，色黃，無自覺不適癥狀，夜眠改善，舌質(zhì)黯紅，苔薄白，脈澀。現(xiàn)患者月經(jīng)才去，應(yīng)繼續(xù)以破瘀消癥，補腎活血為法，預(yù)防下次經(jīng)痛發(fā)作，守非經(jīng)期方加黃柏10 g，取20付，并囑其忌辛辣刺激性食物。

4月23日三診：現(xiàn)正值經(jīng)期第2天，量可，色暗，少量血塊，無明顯痛經(jīng)，納眠可，二便正常，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉澀。經(jīng)期仍應(yīng)推陳出新，行氣止痛，故予6付首次經(jīng)期方。

5月1日四診：患者藥后癥狀繼續(xù)改善，白帶正常，納眠可，二便正常，舌質(zhì)紅，苔薄，脈緩弱，考慮該病膠著難愈，恐復(fù)發(fā)，治擬前法，守首次非經(jīng)期方減牡蠣、鱉甲。更取20付，服法同前。

5月22日五診：Lmp：2018年5月21日，現(xiàn)為月經(jīng)第2天，量色可，血塊（-），經(jīng)前輕微腰痛，帶下正常，納眠可，二便正常。予以上方經(jīng)期藥4付，經(jīng)凈后予以15付上方非經(jīng)期藥，并囑其本月開始備孕。

6年21日六診：Lmp：2018年5月21日，今停經(jīng)31 d，自測尿HCG陽性，訴輕微惡心，無腰酸、腹痛及陰道出血等不適，納眠可，二便正常，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦滑。昨日β-HCG 473.00 mIU/mL，P 21.60 ng/mL。憂喜參半，因患者有胚胎停育史，理應(yīng)積極保胎以防再次胎墮，但目前尚未證實宮內(nèi)孕，保胎證據(jù)缺乏，此時過多干預(yù)較為盲目，患者及家屬求子心切，告知其保胎利弊之后，其仍強烈要求保胎，遂將方案改為補腎健脾，養(yǎng)血安胎為主，故予續(xù)斷30 g，菟絲子30 g，旱蓮草30 g，生地榆30 g，枸杞子30 g，生白芍30 g，杜仲炭20 g，太子參15 g，蘇梗15 g，黃芩炭12 g，白術(shù)炭10 g，砂仁6 g（后下），炙甘草5 g，金銀花15 g。取10付，水煎200 mL，日1付，早晚溫服。囑其服葉酸。并告知其避免劇烈活動，服藥期間若有腹痛、陰道大量出血等不適，立即前往醫(yī)院診治。

至停經(jīng) 50余天復(fù)查 β-HCG 38180.30 mIU/mL，P 25.60 ng/mL，E2981.0 pg/mL。查彩超提示：宮內(nèi)早孕胚胎存活（妊娠囊大小約26 mm×15 mm，囊內(nèi)可見心管搏動）。后回訪除早孕反應(yīng)存在外，未訴其他異常。

2 按語

子宮腺肌病及卵巢巧克力囊腫均屬于西醫(yī)學(xué)所說的子宮內(nèi)膜異位性疾?。?］，兩者癥狀相似，但病理機制不盡相同，子宮腺肌?。?-3］指子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層；卵巢巧克力囊腫［4］指子宮內(nèi)膜組織（腺體及間質(zhì)）異位于卵巢處。在性激素作用下，病灶發(fā)生周期性缺血、壞死、脫落及出血，其病變部位不同，臨床癥狀也多種多樣，其相當于中醫(yī)學(xué)中的“痛經(jīng)”“月經(jīng)過多”“不孕”“癥瘕”等疾病。該患者經(jīng)歷經(jīng)、帶、胎產(chǎn)屢耗陰血，肝木失榮，加之七情引動，易失卻條達之性，疏泄失常，導(dǎo)致氣血郁滯于乳房，《瘍科心得集·辨乳癖乳痰乳巖論》中薛立齋曰：“乳頭屬足厥陰肝經(jīng)”。患者正值育齡期，房事不節(jié)，余血敗精內(nèi)流，經(jīng)血異軌，離經(jīng)之血蓄積成瘀，瘀血結(jié)于少腹，內(nèi)阻沖任、胞宮，“血不利則為水”，氣血瘀滯日久而成癥瘕。然腎為先天之本，主生殖，“經(jīng)水出諸腎”，患者多孕多產(chǎn)，致素體虛弱，《景岳全書·婦人規(guī)》中曰:“凡婦人經(jīng)行作痛，挾虛者多，全實者少……婦人久癥宿痞，脾腎必虧?！庇纱苏J為腎虛為本，氣血瘀滯為標為該病的根本。治則應(yīng)以破瘀消癥，補腎活血，行氣止痛為法，方用《金匱要略》桂枝茯苓丸化裁，該方原是仲景為婦人妊娠伴下瘀血而設(shè)的緩消癥瘕之劑，今將其改為湯劑，欲強其破瘀消癥之力，師其法而不拘其用，據(jù)證化裁。方中桂枝溫通經(jīng)脈而行瘀滯，蓋血得溫則行故也，為君藥；桃仁破瘀血，不傷新血，以之為臣；茯苓健脾養(yǎng)心而利水濕；牡丹皮清血熱，氣行則水行瘀散；赤芍活血散結(jié)，調(diào)氣血；現(xiàn)代藥理研究表明［5-7］，桂枝茯苓丸通過對女性性激素的影響，可有效控制子宮內(nèi)膜增殖，消除炎癥反應(yīng)，抑制腫瘤生長，增強內(nèi)源性鎮(zhèn)痛及改善血液黏稠度等作用，黃煌教授將其譽為“東方的阿司匹林”。依據(jù)《素問·至真要大論》中“堅者削之，客者除之”原則，加牡蠣、雞內(nèi)金增強破血逐瘀之功；三棱偏破血，莪術(shù)偏破氣，二者同用，氣血互動，行而不滯；鱉甲走竄行散，通絡(luò)直達病所；香附、柴胡疏肝理氣，散結(jié)化滯，條暢氣機；黃芪健脾補氣，強壯后天；枸杞子、熟地黃、鹿角霜補腎益陽固本，正氣存內(nèi)，邪焉可干？蓮子心養(yǎng)心安神，緩解焦慮情緒，川牛膝引血下循常道。諸藥合用，意在取借經(jīng)期為胞宮瀉而不藏之時，予以養(yǎng)血活血、祛瘀生新、溫經(jīng)止痛。二診患者痛經(jīng)減半，伴帶下色黃，效不更方，加黃柏入下焦，滋腎陰，清利濕熱。四診患者癥狀基本消失，《醫(yī)學(xué)入門·婦人門》提出“善治癥瘕者，調(diào)其氣而破其血，消其食而豁其痰，衰其大半而止，不可猛攻峻施，以傷元氣”的治療大法，故于方中去牡蠣、鱉甲破瘀之力較強者，考慮該病反復(fù)難測，故補腎逐瘀原則不變，以鞏固療效。六診家人報喜，但妊娠時間尚短，宮內(nèi)孕有待證實，此時保胎多有盲目?；颊哂信咛ネＳ?，加之疾病作祟，此時妊娠實屬不易，結(jié)合患者并未訴輸卵管及腹盆腔過度手術(shù)病史，應(yīng)征患者需求，對其進行保胎，故予補腎益氣，養(yǎng)陰清熱、固沖安胎，后期宮內(nèi)孕確鑿無疑，胚胎發(fā)育良好，方可稍放松警惕，目前該患者尚在回訪期內(nèi)，未訴特殊不適。

縱觀始末，該病圍繞月經(jīng)發(fā)作，具有明顯的周期性，因而提出應(yīng)順應(yīng)月經(jīng)周期中精氣血轉(zhuǎn)化及胞宮藏瀉規(guī)律進行分期調(diào)治，但由于非經(jīng)期時間長，氣血陰陽轉(zhuǎn)化較多，故以此期為主。經(jīng)行時因勢利導(dǎo)、化瘀通經(jīng)、理氣止痛為要；非經(jīng)期腎陰腎陽漸長、氣血日益充盈、陰陽轉(zhuǎn)化和諧，治療應(yīng)補腎扶正，破血逐瘀，調(diào)理氣血，準確把握好正邪虛實、標本緩急的基本病機，有的放矢，藥到病除。