邵 穎 楊際平 郭宗兵

（濟寧市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，山東 濟寧 272000）

隨著社會競爭的加劇，工作、生活壓力的增大，睡眠障礙已成為影響人們健康的常見病，而乳腺癌患者的睡眠障礙發(fā)生率在20%～70%［1］，遠(yuǎn)高于同年齡階段的健康人群。尤其對于經(jīng)過手術(shù)、放化療后的乳腺癌患者，長期而復(fù)雜的治療過程加重患者臟腑損傷、造成患者心理負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)焦慮、抑郁，導(dǎo)致睡眠障礙成為常見問題。而睡眠障礙又進一步加重臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致焦慮、抑郁等情志變化，造成惡性循環(huán)。楊際平教授為山東省名中醫(yī)、山東省中醫(yī)藥五級師承指導(dǎo)老師，臨證30余年，對睡眠障礙的診治具有豐富經(jīng)驗，尤其是對乳腺癌術(shù)后放化療后的睡眠障礙的診治具有獨到之處，臨床效果顯著，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年8月—2017年12月就診于濟寧市第一人民醫(yī)院，乳腺癌手術(shù)治療后并行放化療治療后，符合睡眠障礙的女性患者40例。年齡34～62歲，平均年齡48.27歲；病程3～25個月，平均病程（13.50±9.15） 個月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 乳腺癌術(shù)后放化療后睡眠障礙的診斷根據(jù)《中國精神科學(xué)會精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》［2］制定，定義為：（1）以失眠為主訴，包括難以入睡、睡眠不深、多夢、易醒、早醒、醒后不易再睡、醒后感不適、疲勞或白天困倦；（2）這種睡眠紊亂每周至少發(fā)生3次并持續(xù)1個月以上；（3）睡眠紊亂造成患者明顯的苦惱或影響了其日常生活的個人功能活動；（4）不存在造成這種狀況的器質(zhì)性因素或服用某種藥物。

1.2.2 中醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 乳腺癌術(shù)后放化療后睡眠障礙屬中醫(yī)“不寐”范疇，根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］制定：診斷依據(jù)為：患者在乳腺癌根治術(shù)后出現(xiàn)失眠，輕者入睡困難，或容易覺醒、醒后不易入睡，嚴(yán)重者徹夜難以入眠，或伴有多夢、頭痛、頭暈、健忘、心悸。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)過乳腺癌根治手術(shù)后病理診斷為乳腺癌者；（2）接受化療≥2周期，且放療結(jié)束后≥2周；（3）年齡≥18歲，并且≤75歲的女性患者；（4）乳腺癌術(shù)后6個月以上，卡氏評分（Karnofsky） ≥80分；（5）心、肝、腎以及造血功能基本正常者；（6）1個月以內(nèi)未服用鎮(zhèn)靜安神類藥物者。

表1 治療前后PSQI總分及各因子積分比較 （）

注：與治療前比較，*P＜0.05

時間 A睡眠質(zhì)量 B入睡時間 C睡眠時間治療前 2.55±0.71 2.30±0.64 2.43±0.61治療后 1.58±0.91* 1.95±0.82* 1.68±0.74*E睡眠障礙 F催眠藥物 G日間功能障礙2.10±0.78 0 2.45±0.51 1.48±0.58* 0 1.70±0.77*D睡眠效率2.38±0.68 1.83±0.82*PSQI總分14.23±4.51 9.78±4.14*

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）無明確病理診斷者；（2） 近4周以內(nèi)服用過鎮(zhèn)靜安神類藥物者；（3）由身體其他疾病如疼痛、咳嗽、發(fā)熱等引起失眠者；（4） 合并心、肝、腎以及造血系統(tǒng)等疾病者；（5） 孕期、哺乳期婦女、精神障礙者；（6） 不能配合完成觀察者；（7） 對實驗藥物過敏者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 不能堅持治療者；臨床試驗治療中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或其他并發(fā)疾病者。

1.6 治療方法 給予柴胡加龍骨牡蠣湯加減，方藥組成：柴胡15 g，黃芩10 g，桂枝10 g，白芍10 g，甘草10 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，丹參30 g，夏枯草15 g，首烏藤30 g，酸棗仁30 g，女貞子30 g，合歡皮15 g，姜半夏15 g，琥珀5 g（沖服）。每日1劑，水煎2次，取汁400 mL，早晚分服，每次200 mL。14 d為1個療程。觀察期間，不得服用其他安神類中藥及鎮(zhèn)靜催眠的西藥。

1.7 觀察指標(biāo) 所有病例均在治療前、治療后各觀察1次，進行睡眠質(zhì)量評分（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)PSQI）。

睡眠質(zhì)量評分采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表［4］進行評定，該量表包括7個成分因子，分別是A睡眠質(zhì)量、B入睡時間、C睡眠時間、D睡眠效率、E睡眠障礙、F催眠藥物、G日間功能障礙等，每個因子分4個等級評定，分別是3分、2分、1分、0分，總分范圍為0～21，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。

1.8 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］中失眠癥的療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈:睡眠時間恢復(fù)正?；蛞归g睡眠時間≥6 h，睡眠深沉，醒后精力充沛；顯效:睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時間增加≥3 h，睡眠深度增加；有效:癥狀減輕，睡眠時間較前增加 ＜3 h；無效:治療后失眠無明顯改善或加重者。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 全部資料建立數(shù)據(jù)庫，采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以頻數(shù)表示，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察 經(jīng)治療后，治愈4例，顯效13例，有效15例，顯效率42.50%，總有效率80.00%。

2.2 治療前后PSQI總分及各因子積分比較 表1顯示，治療后PSQI總分顯著降低，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后PSQI各因子積分（除F催眠藥物之外）較治療前明顯下降，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于失眠的治療多是采用鎮(zhèn)靜催眠藥物，容易反復(fù)，長期服用會有耐受性、成癮性等不良反應(yīng)。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對于乳腺癌術(shù)后放化療后睡眠障礙的治療有明顯的優(yōu)勢。乳腺癌屬中醫(yī)“乳巖”范疇，屬本虛標(biāo)實之證，脾腎虧虛、正氣不足為本，痰氣瘀毒之邪為標(biāo)，楊際平教授認(rèn)為乳腺癌患者手術(shù)后正氣虧虛更甚，又經(jīng)放化療等治療使臟腑進一步損傷，且患者心理壓力與負(fù)擔(dān)較大，常常伴隨焦慮、抑郁。因此乳腺癌術(shù)后放化療后睡眠障礙具有病機復(fù)雜，虛實錯雜，以虛為主，情志刺激明顯等特點。柴胡加龍骨牡蠣湯出自張仲景《傷寒論》，具有和解少陽，通陽瀉熱，重鎮(zhèn)安神之功，對精神神經(jīng)方面疾病如失眠、焦慮癥、抑郁癥等疾病，臨床應(yīng)用廣泛［6-8］，取得良好效果。

楊際平教授根據(jù)乳腺癌術(shù)后放化療后睡眠障礙的病機特點，對柴胡加龍骨牡蠣湯進行加減，去鉛丹改琥珀沖服，既能鎮(zhèn)驚安神，又能散瘀止血、利水通淋，避免鉛丹的毒副作用。去人參、茯苓、大黃，加白芍益陰養(yǎng)血，配桂枝溫陽通絡(luò)，一陽一陰，和以甘草，調(diào)和陰陽營衛(wèi)氣血；夏枯草清熱解毒、化痰散結(jié)，與姜半夏配伍能順應(yīng)天時、調(diào)整陰陽，使?fàn)I衛(wèi)循行有序，同時還有抗腫瘤的作用；首烏藤養(yǎng)心安神、祛風(fēng)通絡(luò)，酸棗仁養(yǎng)肝寧心安神，二者相配養(yǎng)肝血、滋心陰，寧心神。丹參養(yǎng)神定志，活血養(yǎng)血；合歡皮寧心養(yǎng)血、解郁安神；女貞子補腎填精、養(yǎng)陰安神。諸藥合用，既能養(yǎng)肝、益腎、補心、寧神，又能清熱、解郁、化痰、活血，扶正不忘祛邪，標(biāo)本兼顧，諸臟同調(diào)。本研究發(fā)現(xiàn)，柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療乳腺癌術(shù)后放化療后睡眠障礙療效顯著，能明顯改善患者睡眠，尤其對于改善睡眠質(zhì)量、縮短入睡之間、延長睡眠時間、提高睡眠效率、改善日間功能障礙等方面，取得了很好的療效，提高了患者生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。但本課題樣本量較小，在今后的研究中，增加樣本數(shù)量，進行大樣本臨床療效觀察，為臨床應(yīng)用提供更客觀的依據(jù)。