張大成 關(guān)建國

（柳州市中醫(yī)醫(yī)院·廣西中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院腎病科，廣西 柳州 545001）

蛋白尿是腎臟疾病主要臨床表現(xiàn)之一，現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)證實(shí)蛋白尿是導(dǎo)致腎功能惡化的最重要的危險(xiǎn)因素之一［1］，蛋白尿的多少對(duì)腎臟病的診斷治療、預(yù)后的判斷有著重要意義。如何有效治療蛋白尿，促使蛋白尿轉(zhuǎn)陰是臨床治療腎臟疾病的核心環(huán)節(jié)；積極治療蛋白尿，對(duì)保護(hù)腎功能的作用至關(guān)重要。無論腎病綜合征還是各種慢性腎炎綜合征，蛋白尿的減少和轉(zhuǎn)陰意味著病情得到有效控制，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療蛋白尿的手段多依賴于ACEI/ARB藥物、激素、免疫抑制劑等藥物，盡管部分患者可以得到控制甚至痊愈，但臨床仍有大量患者經(jīng)西醫(yī)治療后效果不明顯甚至無效、部分患者因?yàn)榧に?、免疫抑制劑的副作用不能耐受拒絕接受上述藥物治療，而單獨(dú)使用ACEI/ARB藥物難以達(dá)到蛋白尿治愈之終極目的。中醫(yī)學(xué)在這一領(lǐng)域有非常大的發(fā)掘潛力。

關(guān)建國主任中醫(yī)師，廣西中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授、碩士研究導(dǎo)師、首批廣西名中醫(yī)，第六批全國老中醫(yī)藥專家。擔(dān)任柳州市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)常委、廣西中醫(yī)結(jié)合腎病專業(yè)委員會(huì)副主任委員。從事腎臟病臨床工作近四十載，擅長診治各種慢性腎臟病、腎病綜合征、慢性腎功能不全、高血壓腎病、早期糖尿病腎病、尿酸性腎病、風(fēng)濕病、老年病；調(diào)治腎虛，護(hù)腎養(yǎng)生以及治療蛋白尿經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床確有療效。本人有幸跟隨學(xué)習(xí)，現(xiàn)將關(guān)建國名中醫(yī)治療蛋白尿的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 病因病機(jī)

蛋白尿根據(jù)其臨床癥狀可歸屬中醫(yī)“尿濁”“腎風(fēng)”“水腫”等范疇。如《素問·水熱穴位論》：“腎何以能聚水而生病？歧伯曰：腎者胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也?！薄爸T水皆生于腎乎？岐伯曰：腎者牝藏也，地氣上者，屬于腎，而生水液也。故曰：至陰勇而勞甚，則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)……本之于腎，名曰風(fēng)水”?！兜は姆ā罚骸瓣柌∷骊栕C者，脈必沉數(shù)；陰病水兼陰證者，脈必沉遲，水之為病不一……水則腎主之，土谷則脾主之，惟腎虛不能行水，惟脾虛不能制水，胃與脾合氣，胃為水谷之海又因虛而不能傳化焉。故腎水泛溢，反得以浸漬脾土，于是三焦停滯，經(jīng)絡(luò)壅塞，水滲于膚，注于肌肉而發(fā)腫矣?！标P(guān)建國名中醫(yī)認(rèn)為，蛋白尿的產(chǎn)生，其核心在于脾腎兩臟，腎為先天之本，脾為后天之本，兩者共同完成精微物質(zhì)的生化及封藏。脾虛不能升清，谷氣下流，精微下注；腎虛封藏失司，腎氣失固，精微下泄則形成蛋白尿。雖然蛋白尿的產(chǎn)生根本在于脾腎，但由于人體是個(gè)有機(jī)整體，蛋白尿的發(fā)生機(jī)制往往與多臟腑的功能失調(diào)相關(guān)聯(lián)，例如，腎主藏精，肝主藏血，肝腎虧虛則精血不能互生，因此，肝、脾、腎的虛損，常致氣血的失調(diào)，從而導(dǎo)致氣虛不攝、水津不行、痰濕內(nèi)生、血行不暢等。由于蛋白尿患者常常脾腎不足，衛(wèi)外不固，常易遭受風(fēng)邪侵襲，導(dǎo)致肺氣虛衰或肺陰虧虛等。久病失治、水腫遷延導(dǎo)致脾腎陽虛、水凌心肺之時(shí)，可導(dǎo)致心陽虛衰。因此，臟腑的病變，陰陽失調(diào)，可導(dǎo)致氣虛、氣滯、水停、血瘀等病理變化。故而臨證治療雖不離脾腎，但要有無風(fēng)邪侵襲、濕濁內(nèi)阻、痰邪阻滯或瘀血內(nèi)停等標(biāo)實(shí)影響，有無涉及肝、肺、心之臟。

2 治療總則及辨證體會(huì)

2.1 重視健運(yùn)脾胃 脾胃為后天之本，蛋白尿的產(chǎn)生與脾腎關(guān)系密切，雖然腎失封藏為最終環(huán)節(jié)，但是脾胃在治療蛋白尿中作用尤為重要：脾主升清，脾氣健運(yùn)方能行其運(yùn)化升清之職，脾的升清功能正常，才能發(fā)揮氣的固攝作用。作為人體的精微物質(zhì)，脾氣不升，脾虛下陷，均可導(dǎo)致蛋白尿。素體脾弱者，如運(yùn)化失職，不僅可加重蛋白尿，尚應(yīng)水谷不能攝納，氣血不足，易感受外邪，導(dǎo)致變癥叢生?！镀⑽刚摗分赋觥鞍俨〗杂善⑽杆ザ??！蔽迮K皆賴后天脾胃運(yùn)化之水谷精微充養(yǎng)，故脾病則五臟皆病，腎病也不例外。

廣西屬于華南，地氣多濕。濕為陰邪，易傷脾陽，脾陽不足，復(fù)生濕邪，內(nèi)外相感，脾氣益損。濕性纏綿重濁，導(dǎo)致疾病遷延難愈，惟有脾氣健運(yùn)方可使水濕得化。脾胃虛弱，則脾不能健運(yùn)，脾虛不能為胃行其津液，不能將胃納入的水谷精微轉(zhuǎn)運(yùn)周身。津液也不能及時(shí)的轉(zhuǎn)輸至肺、腎諸臟，氣化蒸騰為汗液、尿液排出體外，停滯體內(nèi)，泛于肌膚而成水腫。水濕內(nèi)停，又可干擾腎失封藏。因此論治蛋白尿時(shí)，尤其注重脾胃，固守中陽。脾氣得健乃為治療蛋白尿的必備要素。關(guān)建國老師在臨床治療時(shí)，凡脾胃虛弱、納食不香者，喜用砂仁、陳皮健運(yùn)脾胃；濕邪較重者，常用藿香、豆蔻芳香醒脾、或合用黨參、白術(shù)健運(yùn)脾氣；但凡口服中藥，胃脘不適或腹脹不舒者，在方藥中加入砂仁、陳皮等調(diào)理脾胃之品，或先用香砂六君子湯調(diào)理脾胃，病患胃脘不適常可緩解，可堅(jiān)持服藥治療。

2.2 脾腎雙補(bǔ) 由于蛋白尿的根本在于脾腎兩虛，故脾腎雙補(bǔ)的治療大法是該類患者治療的中心環(huán)節(jié)，如何能夠補(bǔ)脾益腎達(dá)到脾胃建運(yùn)、腎氣充足的根本目的，并長期病情鞏固，方能最終達(dá)到尿蛋白顯著減少甚至轉(zhuǎn)陰的目的。關(guān)建國名中醫(yī)常運(yùn)用四君子湯、香砂六君子湯、參苓白術(shù)散、六味地黃丸、參芪地黃湯、知柏地黃湯、濟(jì)生腎氣湯等加減以達(dá)到脾腎雙補(bǔ)之功。補(bǔ)脾之藥，喜用黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、砂仁；補(bǔ)腎之藥，常用枸杞、杜仲、續(xù)斷、桑寄生、淫羊藿、鹿衍草、菟絲子、狗脊、骨碎補(bǔ)、山茱萸等品。補(bǔ)脾益腎之藥重在

“平補(bǔ)”，鮮有用藥峻猛之時(shí)，臨床確有氣虛甚者，黃芪可用至100~150 g以上，其他諸藥均常用12~20 g。關(guān)建國老中醫(yī)認(rèn)為，腎病治療常需耐心等待，審證求因，不可操之過急，欲速則不達(dá)，認(rèn)準(zhǔn)病機(jī)，即可堅(jiān)守原方，多在數(shù)月甚至1年以上方可見到顯著效果。

2.3 補(bǔ)腎澀精 在純虛無邪，蛋白尿的早期階段，以及曾使用激素治療而激素基本撤減完畢階段，可使用補(bǔ)腎澀精之法治療，常可收獲良效或使容易復(fù)發(fā)者減少復(fù)發(fā)。關(guān)建國老中醫(yī)喜用水陸二仙丹、桑螵蛸等補(bǔ)腎澀精藥物治療，腎精虧耗者酌加枸杞、黃精、山茱萸等，腎陽虛衰者，可加熟附片、肉桂、杜仲、菟絲子等以達(dá)到補(bǔ)腎固精之效。

2.4 分階段論治 關(guān)建國老中醫(yī)認(rèn)為，蛋白尿的治療可根據(jù)蛋白尿的多少、病程長短分階段論治。尿蛋白少量或微量，病程較短，為蛋白尿的早期治療階段，此時(shí)病情尚清，體虛不顯，邪氣不盛，通?？芍苯友a(bǔ)脾益腎治療，但應(yīng)注意氣血陰陽平衡之偏頗，如抓緊時(shí)間，患者注意調(diào)攝，多可痊愈；蛋白尿++，但無顯著低蛋白血癥，患者無顯著水腫，出現(xiàn)疲乏腰酸之癥，提示蛋白尿中期治療階段，此時(shí)應(yīng)提醒患者注意休息，預(yù)防感冒，避免勞累，注意定期隨診，因此期如治療得當(dāng)，病情則順，疾病趨愈；如反復(fù)感邪，治療不當(dāng)，或陰陽失調(diào)，氣血不充，腸胃受損，則病情進(jìn)展，治療遷延，此時(shí)治療不可盲目進(jìn)補(bǔ)，常需細(xì)審病機(jī)，明辨氣血陰陽失調(diào)之所，濕熱、風(fēng)邪之標(biāo)實(shí)有無，進(jìn)而扶正祛邪；至于大量蛋白尿，腎病綜合征狀態(tài)，患者水腫嚴(yán)重，甚至尿少腹脹為蛋白尿治療的艱難階段，此時(shí)應(yīng)首先抓主要矛盾以利水消腫為主要治療大法或治療目的，或通過健運(yùn)脾胃、宣肺利水、通利三焦、鼓舞腎氣以達(dá)到利水消腫之效，此時(shí)不可單純使用補(bǔ)法，以免邪氣未祛，閉門留寇；待水腫顯著消退，再以健脾補(bǔ)腎為主法治療。

2.5 注重祛除風(fēng)邪 風(fēng)為百病之長，由于蛋白尿患者精微下瀉，脾腎不足，以正虛為本，故而臨床常見衛(wèi)外不固，常易外感風(fēng)邪，導(dǎo)致病情變化，進(jìn)而諸邪伴隨而生，致使正氣更虛、邪氣更甚。因此祛風(fēng)藥在蛋白尿患者的治療中地位特殊。廣西地區(qū)較為潮濕，濕邪常與風(fēng)邪合而為病，僅固脾腎而不祛風(fēng)濕之邪，則有“閉門留寇”之弊。關(guān)建國老中醫(yī)喜用獨(dú)活、雷公藤、清風(fēng)藤、刺蒺藜、防風(fēng)之品以祛風(fēng)除濕，臨證體會(huì)祛風(fēng)勝濕藥治療確有療效［2-4］。外感風(fēng)濕之邪，侵襲入里，內(nèi)歸脾腎，風(fēng)濕二邪兼挾為病，使風(fēng)借濕勢直襲病所（脾腎），濕借風(fēng)性（風(fēng)性開泄）礙其開合，使脾氣不能升清，腎失開闔，清濁不分，精微下泄，進(jìn)而引起蛋白尿的發(fā)生。外感風(fēng)濕之邪可傷及脾腎之氣，而脾腎氣虛則又能內(nèi)生風(fēng)濕，并與外感風(fēng)濕之邪同氣相求，內(nèi)外相召，使脾腎之氣更損，惡性循環(huán)，加重病情，蛋白尿愈加增多。風(fēng)濕合邪為病，則疾病不但遷延難愈，而且變證較多，時(shí)輕時(shí)重，難以盡愈。治療關(guān)鍵在于及時(shí)祛除風(fēng)濕之邪，恢復(fù)脾腎之氣化功能。故而，如何有效清除風(fēng)濕之邪是治療蛋白尿的一大難點(diǎn)。

2.6 參考辨病 立足辨證 某些患者臨床癥狀不顯，或病情處于遷延期、緩解期時(shí)，患者臨休療狀往往很少，或根本無任何臨床療狀，在辨證治療時(shí)常常覺得無從下手。此時(shí)可綜合辨病及參考舌脈象來辨證施治可提高臨床療效。關(guān)建國老中醫(yī)在臨床辨病中重視糖尿病與非糖尿病患者的辨病施治、IgA腎病、高血壓等疾病的辨病規(guī)律。糖尿病腎病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇。糖尿病患者總體來說，以脾腎兩虛為主，氣陰兩虛為基本病機(jī)，水濕、濕熱、瘀血、濁毒為標(biāo)，臨床治療尤其需要注意避免大辛大熱之品，確有腎陽不足者，如需用附子之類藥物時(shí)，一般量宜小，避免熱耗腎陰，平素癥狀不顯時(shí)，多以益氣養(yǎng)陰為基本治療大法。對(duì)于IgA腎病，關(guān)建國老中醫(yī)認(rèn)為，本病的基本病機(jī)是肝腎陰虛或氣陰兩虛，濕熱毒邪是其標(biāo)［5］，臨床治療時(shí)尤其注意避免耗傷肝腎之陰，許多I－gA腎病患者有乏力、脈細(xì)等表現(xiàn)，萬不可僅補(bǔ)氣而忽視養(yǎng)陰，否則單純用補(bǔ)氣藥或補(bǔ)氣藥量過重可導(dǎo)致內(nèi)生熱邪、加重濕熱之標(biāo)證；IgA腎病患者常易外感風(fēng)邪，導(dǎo)致風(fēng)熱之邪侵襲咽喉，循經(jīng)下犯于腎，臨床治療多肺腎同治。對(duì)于高血壓患者，如合并風(fēng)邪，需要宣肺治療時(shí)，注意慎用麻黃，或注意減量使用麻黃［6］以免加重高血壓。腎性高血壓形成的關(guān)鍵在于陰虛陽亢，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，或瘀血內(nèi)阻［7-9］，可根據(jù)病程適當(dāng)選用滋陰潛陽、清利濕濁、化瘀通絡(luò)之品。對(duì)于膜性腎病，如水腫遷延難愈，除利水消腫、健脾補(bǔ)腎之治則外，重視化瘀通絡(luò)治法，并提出活血藥量宜小，否認(rèn)量大容易傷耗傷正氣。

2.7 善用對(duì)藥 對(duì)藥又稱藥對(duì)，系用相互依賴、相互制約以增強(qiáng)療效的2味藥組方治病［10］，乃中醫(yī)藥辨證論治之精華，其味少而精，力專而雄，既相輔相成，亦可相佐為制，引達(dá)病所。關(guān)建國老中醫(yī)常教導(dǎo)我們，應(yīng)熟讀《施今墨對(duì)藥》此書，對(duì)藥積累了前賢之臨床經(jīng)驗(yàn)，熟練應(yīng)用對(duì)藥是我們臨床診療的一個(gè)捷徑，有利于提高臨床療效，有益于鍛煉臨床思維。關(guān)建國老中醫(yī)常在臨床工作多年，自身也積累了豐富的藥對(duì)經(jīng)驗(yàn)。例如：中氣不足，脾胃虛弱，喜用黃芪、黨參藥對(duì)；糖尿病合并慢性腎功能不全見蛋白尿，喜用黃芪、山藥藥對(duì)；風(fēng)水，或水腫合并外感喜用黃芪、防己藥對(duì)；脾胃不和、痰濁為患、惡心嘔吐常用半夏、竹茹藥對(duì)；肝腎不足，腰酸乏力，常用杜仲、續(xù)斷藥對(duì)；肝腎不足、腰酸腰痛，筋骨無力常用牛大力、千金拔藥對(duì)；肝郁化火喜用黃連、吳茱萸藥對(duì)；寒熱錯(cuò)雜喜用干姜、黃連藥對(duì)；和表里調(diào)氣血常用柴胡、黃芩藥對(duì)；濕熱下注，或濕熱關(guān)節(jié)紅腫熱痛常用蒼術(shù)、黃柏藥對(duì)；氣虛下陷，喜用升麻、柴胡藥對(duì)，瘀血內(nèi)阻，常用紅花、丹參藥對(duì)等。

3 醫(yī)案舉隅

黃某某，女，33歲。2018年1月29日初診?；颊咦栽V妊娠后40天體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白++，當(dāng)時(shí)無水腫，時(shí)有腰酸，容易勞累，休息后無明顯緩解。近1周反復(fù)腰部酸痛不適。今來就診。既往體健。查體：面色尚紅潤，顏面、下肢無水腫，舌淡，苔薄黃，脈細(xì)。輔查：今日查尿常規(guī)提示尿蛋白++，隱血++。泌尿系B超未見異常。診斷：中醫(yī)診斷：腰痛；證型：腎氣虧虛。西醫(yī)診斷：隱匿性腎炎。病機(jī)分析：產(chǎn)婦分娩時(shí)耗氣傷血，以致陰血驟虛，真元之氣受損，略有調(diào)攝不適，最易生病，歷來有“產(chǎn)后多虛”之說。該患者起初僅體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白，無其他明顯癥狀，考慮脾腎兩虛，體虛，則更易感受風(fēng)邪，腎虛，攝精之職失常，脾虛，統(tǒng)攝無權(quán)，故精微物質(zhì)下泄。故治療以健脾益腎為主，兼祛風(fēng)活血。方用自擬獨(dú)活寄生湯加減治療：黨參15 g，黃芪20 g，杜仲15 g，砂仁6 g（后下），白術(shù)15 g，當(dāng)歸12 g，牛膝15 g，桑寄生15 g，淫羊藿12 g，獨(dú)活15 g，骨碎補(bǔ)15 g，鹿銜草15 g，陳皮10 g，菟絲子15 g，狗脊15 g，千金拔20 g，牛大力 20 g，小薊15 g，卷柏 15 g。服藥7劑后，精神好轉(zhuǎn)，腰痛消失。續(xù)守方服用14劑后復(fù)查尿常規(guī)提示尿蛋白陰性，潛血++。腰痛治愈。繼續(xù)守方口服1周，復(fù)查尿蛋白陰性，潛血+。隨訪3月余腰痛未再發(fā)作。

按語：尿蛋白陽性患者部分患者無臨床癥狀，部分表現(xiàn)為尿中泡沫增多，或有腰痛，或無腰痛，患者主癥為腰痛，故辨病屬腰痛范疇。從中醫(yī)方面分析病因病機(jī)，紅細(xì)胞或蛋白屬于人體的精微物質(zhì)，尿蛋白或血尿的出現(xiàn)是血中精微物質(zhì)漏出的過程。蛋白尿的基本病位在脾腎，病性多本虛標(biāo)實(shí)，脾腎虧虛為本，常兼水濕、瘀血、痰濕、濕熱、外感等邪。臨癥根據(jù)病情隨癥加減、攻補(bǔ)兼施。此患者為產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性，產(chǎn)婦分娩時(shí)耗氣傷血，以致陰血驟虛，真元之氣受損，略有調(diào)攝不適，最易生病，歷來有 “產(chǎn)后多虛”之說。該患者起初僅體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白，無其他明顯癥狀，關(guān)建國老中醫(yī)從病機(jī)分析，考慮脾腎兩虛，體虛，則更易感受風(fēng)邪，故予獨(dú)活寄生湯加減治療，該方有溫補(bǔ)脾腎、活血祛風(fēng)之功，脾腎虧虛得補(bǔ)，風(fēng)邪得散，故療效卓著，尿蛋白消失。今復(fù)診訴腰痛，患者形體偏瘦，舌淡苔薄黃，脈弱，辨證屬脾腎虧虛，下焦陰虧，火熱之邪灼傷腎絡(luò)導(dǎo)致，故方中予黃芪、黨參補(bǔ)脾肺之氣、白術(shù)補(bǔ)脾，杜仲、桑寄生、菟絲子滋養(yǎng)血脈、治腰痛要藥，當(dāng)歸、牛膝活血通經(jīng)、配伍獨(dú)活可入肺以御皮毛之風(fēng)寒，入脾胃以御肌肉之風(fēng)寒，入心助太陽之氣以御營衛(wèi)之風(fēng)。淫羊藿、鹿衍草補(bǔ)腎填精，骨碎補(bǔ)專入腎補(bǔ)骨，破血逐瘀，且小薊、卷柏涼血止血，千金拔、牛大力補(bǔ)腎壯腰，全方配伍恰當(dāng)，契合病機(jī)，故可取得明顯臨床療效。

4 小結(jié)

關(guān)建國老中醫(yī)以辨證論治為基礎(chǔ)，把握蛋白尿的根本病機(jī)，從宏觀上分階段論治、辨病辨證結(jié)合，以健脾補(bǔ)腎為中心，重視保護(hù)胃氣、祛除風(fēng)邪致病因素，并靈活針對(duì)氣虛、氣滯、水停、血瘀、濕熱等病理因素辨證用藥，臨床治療蛋白尿效果良好，值得繼承發(fā)揚(yáng)。