王慧敏 楊玉清 田小勃 賈 寧

（河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院腎病科，河北 唐山 063000）

慢性腎衰病即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的慢性腎功能衰竭［1］，是由“水腫”“溺毒”“虛勞”等多種疾病日久不愈逐漸發(fā)展導(dǎo)致的一種以脾腎衰敗，濕熱、濁毒、瘀血壅滯為特點(diǎn)的本虛標(biāo)實(shí)的危重疾病。段光堂教授為國(guó)家“十二五”腎病重點(diǎn)?？茖W(xué)術(shù)帶頭人，全國(guó)第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)專家，河北省名中醫(yī)，從事中醫(yī)腎病臨床與研究四十年，對(duì)中醫(yī)藥治療慢性腎衰有深入研究和獨(dú)到的治療方法?，F(xiàn)將其治療慢性腎衰的臨床經(jīng)驗(yàn)做簡(jiǎn)單介紹。

1 心理引導(dǎo)及基礎(chǔ)治療

1.1 心理引導(dǎo) 段光堂教授認(rèn)為慢性腎衰大多數(shù)患者由于病程長(zhǎng)、病情纏綿而情志抑郁、心情不舒，此時(shí)在藥物干預(yù)的同時(shí)輔以心理疏導(dǎo)十分重要。抑郁、恐懼、焦慮、急躁、悲觀是慢性腎衰患者常見的情緒問題，而長(zhǎng)期的情緒異常會(huì)導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂，交感神經(jīng)興奮，血管痙攣，進(jìn)而導(dǎo)致腎臟的缺血缺氧，加重腎臟的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致病情的加重。在診療過(guò)程中，段光堂教授認(rèn)為醫(yī)者的親切、耐心與關(guān)心，對(duì)于緩解患者的抑郁、焦慮等情緒有良性作用，對(duì)延緩疾病的進(jìn)展有重要的意義，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的情志改變，有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。段光堂教授經(jīng)常根據(jù)患者不同的心理狀態(tài)，采取相應(yīng)的方式向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，治療方案的有效及安全性，耐心聽取患者的傾訴，引導(dǎo)患者講述病情，說(shuō)出內(nèi)心的感受，鼓勵(lì)其釋放出心里的壓力，對(duì)其提出的問題進(jìn)行全面細(xì)致的解答，給予安慰、鼓勵(lì)和支持，使其正確面對(duì)疾病，克服不良情緒，保持心情舒暢，逐步建立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

1.2 基礎(chǔ)治療

1.2.1 飲食療法 慢性腎衰的飲食療法是預(yù)防和阻止腎臟病的進(jìn)展，延緩從腎功能損害早期發(fā)展成尿毒癥的最基本最有效的手段。限制蛋白質(zhì)攝入對(duì)于減輕腎臟負(fù)擔(dān)，減少毒素的產(chǎn)生，緩解病情有重要作用。慢性腎衰病人蛋白質(zhì)攝入量宜限制在0.5~0.7 g/kg，其中50%~70%是優(yōu)質(zhì)蛋白，以動(dòng)物蛋白為主。推薦雞蛋白（蛋清）、牛奶、瘦肉、魚等食物。如果蛋白質(zhì)攝入小于0.5 g/kg/日，加用a-酮酸，以保證有足夠的蛋白質(zhì)攝入。有水腫、尿少者，應(yīng)限制鹽和水分的攝入；無(wú)水腫者，應(yīng)適當(dāng)?shù)娘嬎?，以利于毒素的排泄?？刂苿?dòng)物脂肪攝入量，食用油以植物油為宜。無(wú)尿病人要限制鉀的攝入，禁食果汁、香蕉、西瓜、桔子、薺菜、紫菜、海帶等含鉀量高的食物。高尿酸者避免吃動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、啤酒等高嘌呤食物。

1.2.2 一般治療 注意休息，避免勞累；嚴(yán)格控制血壓、血糖達(dá)標(biāo)；糾正貧血；糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)；調(diào)脂；控制感染；治療并發(fā)癥等。

2 對(duì)慢性腎衰病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

段光堂教授認(rèn)為在慢性腎衰的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，病因多樣，病機(jī)錯(cuò)雜。但總體來(lái)說(shuō)都屬本虛標(biāo)實(shí)，其中正虛為本，以脾腎氣虛為主，標(biāo)實(shí)為濕濁、濁毒、瘀血為患。慢性腎衰病的發(fā)生是各種腎臟疾病日久不愈導(dǎo)致腎臟虛損所致。腎為先天之本，脾為后天之本，二者相互影響，腎虛日久損及脾，致脾腎兩虛。同時(shí)患者素體脾虛，或飲食不節(jié)，或久病均可傷脾，脾虛日久后天不能養(yǎng)先天，導(dǎo)致腎臟虛損也是慢性腎衰病發(fā)生發(fā)展的依據(jù)。若脾失健運(yùn)，腎失氣化，水液代謝失調(diào)，分清泌濁失司，清陽(yáng)不升，濁陰不降，濕濁、濁毒內(nèi)蘊(yùn)三焦；濕濁內(nèi)停，日久化熱，濕熱彌漫三焦，三焦氣機(jī)不暢，痹阻腎絡(luò)，以致瘀血內(nèi)生。腎病日久，正氣虛衰，氣虛血瘀，進(jìn)一步加重瘀血。故濕、毒、瘀既來(lái)源于正虛，又阻礙氣血的生成而加重正虛，如此形成惡性循環(huán)，始終存在于疾病的發(fā)生發(fā)展中。

3 治療

慢性腎衰病情復(fù)雜，表現(xiàn)多樣。段光堂教授常常根據(jù)具體情況，選擇多種有效的治療途徑。

3.1 謹(jǐn)守病機(jī) 辨證論治 本病早期虛多實(shí)少，治療以補(bǔ)虛培本為主，兼祛邪；中期祛邪兼扶正；后期祛邪為主，少佐培本。治本虛以補(bǔ)腎為主，配用健脾、養(yǎng)肝等法，具體有補(bǔ)益脾腎，采用金匱腎氣丸合四君子湯加黃芪，并常以巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉、菟絲子等平補(bǔ)溫潤(rùn)之品替代肉桂、附子，取“少火生氣”并防辛熱溫燥，傷陰助邪生毒；滋補(bǔ)肝腎，采用六味地黃湯為主方；氣陰兩虛采用參芪地黃湯為主方；腎氣不固采用五子衍宗丸為主方。祛邪的措施有化濕泄?jié)?、和胃降逆、通腑泄?jié)?、活血化瘀等法。常用方有二陳湯、黃連溫膽湯、連樸飲等方加減。血瘀證，治療采用當(dāng)歸、丹參、澤蘭、三七、水蛭等藥。下焦?jié)駸岫嘤么簏S、六月雪、白花蛇舌草、積雪草等藥。大便正?；蚱?，或數(shù)日一次，可加生大黃清熱泄?jié)嵬ǜ?。臨床使用大黃時(shí)要根據(jù)患者病情、體質(zhì)以及大便干溏等情況選擇大黃品種及劑量。早期大便通暢，用熟大黃6~10 g；中期大便秘結(jié)，用生大黃10~25 g，大便通暢后改予熟大黃，用量以調(diào)整為每天大便1~2次為宜。

3.2 重視顧護(hù)胃氣 若兼見胃逆格阻，惡心嘔吐明顯者，先用自擬黃連蘇葉湯（黃連、蘇葉、陳皮、半夏、砂仁、竹茹、生姜等）水煎100～200 mL，呷服，以辛開苦降、和胃降逆止嘔。

3.3 中藥敷臍 神闕穴位于臍之中央，內(nèi)連五臟六腑，外通諸經(jīng)百脈，用藥物敷臍均能通過(guò)臍部由經(jīng)絡(luò)循行速達(dá)病所。便秘是慢性腎衰患者的常見癥狀，也是促使病情加重的因素之一。慢性腎衰患者多脾腎氣虛，脾失健運(yùn)，腎氣虧虛，氣化不利，開闔升降失司，氣機(jī)逆亂，不能宣達(dá)，大腸傳導(dǎo)失司，糟粕停滯，故常見大便秘結(jié)。段師自擬通腑泄?jié)岱竽毞?，藥用芒硝、大黃泄熱通便，滌蕩腸胃；厚樸、枳實(shí)消痞除滿，行氣散結(jié)；牽牛子、皂莢、商陸瀉下通便散結(jié)。諸藥合用，共奏通腑瀉下、蕩滌積滯之功。臨床觀察表明中藥敷臍治療慢性腎衰患者便秘，可促進(jìn)人體內(nèi)毒素的排泄，降低血肌酐，改善腎功能，減輕患者的臨床癥狀，且操作簡(jiǎn)便，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，不良反應(yīng)?。?］。其他還有用于水腫實(shí)證、虛證的逐水消腫方及溫陽(yáng)消腫方，胃逆格阻證的和胃降濁方，尿毒癥小便不通之關(guān)證的行水通關(guān)方，慢性腎衰竭虛損證的溫腎養(yǎng)血降濁方。研制的溫通貼溫腎填精，健脾泄?jié)?，用于慢性腎衰營(yíng)養(yǎng)不良患者，能有效提高患者的干體質(zhì)量、BMI、Hgb，降低SGA評(píng)分，顯著改善其營(yíng)養(yǎng)狀況及臨床癥狀，提高生活質(zhì)量［3］。中藥敷臍減少了腎臟對(duì)藥物的吸收，減輕了對(duì)慢性腎衰患者腎功能的損害。

3.4 中藥灌腸 患者出現(xiàn)腎功能衰竭時(shí)，體內(nèi)代謝廢物通過(guò)腎臟排泄量明顯減少，因此利用結(jié)腸黏膜作為半透膜的特性，使用中藥灌腸治療，達(dá)到清除體內(nèi)毒素的目的。段光堂教授自擬清熱解毒、溫陽(yáng)健脾補(bǔ)腎兼通腑泄?jié)峁嗄c1~3號(hào)方，分別用于中醫(yī)辨證屬濕熱壅盛、脾腎氣（陽(yáng)）虛兼濕濁壅盛者。灌腸液主要藥物有生大黃、芒硝、六月雪、蒲公英、煅牡蠣等藥物，要求患者將藥液在體內(nèi)保留0.5~1 h，每日以大便2~3次為宜。

3.5 耳穴療法 耳穴療法具有調(diào)理臟腑、平衡陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)、清熱瀉火、祛邪扶正、通便利尿等功能。把耳穴療法引入治療腎功能衰竭，加強(qiáng)了中醫(yī)其他療法的作用。段光堂教授常取耳穴腎、交感、腎上腺、皮質(zhì)下。惡心嘔吐、納差加脾、胃；便秘加肺、大腸、直腸下段、便秘點(diǎn)；尿少加三焦、內(nèi)分泌、艇中、艇角；失眠加心、神門、枕；血壓高加耳背溝、角窩中、耳尖。大部分患者采用耳穴貼壓法：將王不留行籽粘在0.6 cm×0.6 cm膠布中央，每次貼一側(cè)耳穴，隔天換一次，2耳交替。每天治療1次，5次為1個(gè)療程，囑患者每天按壓3~5次。少部分患者采用耳穴針刺法，每次針一側(cè)耳穴，2耳交替，療程和取穴同耳穴貼壓法。

3.6 變證叢生，隨證加減 治不寐：腎病病程冗長(zhǎng)，患者多情緒低落，憂思郁怒，易夜間少寐多夢(mèng)，日間困乏不醒?？捎杞惶┩枨逍幕稹啬I陽(yáng)，交通心腎。血虛心失所養(yǎng)者，加酸棗仁、柏子仁；治不安腿：不安腿是慢性腎衰常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。陰虛津虧型，治以酸甘化陰，緩急止痛為法，方用芍藥甘草湯加減。陽(yáng)虛寒盛型，治以溫陽(yáng)通經(jīng)，柔筋緩急為法，方用干姜附子湯加減。濕盛絡(luò)阻型，治以祛濕通絡(luò)，舒筋緩急為法，常用木瓜、薏米、川牛膝、獨(dú)活、寄生、地龍等；肝郁不舒者加柴胡、枳殼、白芍、玫瑰花等；伴見燒心、泛酸、噯氣等胃腸道癥狀，予左金丸清肝瀉火、降逆止嘔。如燒心、泛酸癥狀明顯者，酌加海螵蛸、煅瓦楞收斂制酸；伴見腰痛，腎虛精虧者加狗脊、川斷、杜仲、牛膝等補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝；濕邪痹阻者加獨(dú)活、寄生、薏米等祛濕通絡(luò)；大量蛋白尿者，加芡實(shí)、金櫻子；皮膚瘙癢者，加白蘚皮、凌霄花、地膚子；感受外邪者，加荊芥、防風(fēng)、金銀花等；大便不通者，加大黃、枳殼等。

4 驗(yàn)案舉隅

史某，女，62歲。2016年6月18日入院。患者2年前出現(xiàn)乏力，時(shí)查血肌酐145 μmol/L，口服百令膠囊及尿毒清顆粒治療，后監(jiān)測(cè)血肌酐逐漸升高。1周前患者因乏力加重入院。既往慢性腎炎綜合征病史12年余。入院查腎功能：尿素氮13.8 mmol/L，血肌酐283 μmol/L，尿蛋白定量1.8 g/d，B超示雙腎彌漫性病變?？滔掳Y見：倦怠乏力，腰膝酸軟，畏寒肢冷，納差，寐欠安，小便正常，大便干結(jié)，舌質(zhì)淡紫苔薄白膩，脈沉弦。西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭II期，慢性腎炎綜合征。中醫(yī)診斷：慢性腎衰病，辨證屬脾腎氣（陽(yáng)）虛、濕濁瘀血阻滯證。治法：補(bǔ)益脾腎、利濕泄?jié)帷⒒鐾ńj(luò)。處方：黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，巴戟天15 g，仙靈脾15 g，肉蓯蓉15 g，黃連6 g，蘇葉10 g，砂仁6 g，生大黃10 g（后下），六月雪15 g，當(dāng)歸15 g，土鱉蟲10 g，三七粉5 g（沖服），炙甘草10 g。其他治療：通便泄?jié)嶂兴幏竽殻瑖?yán)格低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，予心理疏導(dǎo)，囑其勿緊張、焦慮，以樂觀的心情接受治療。7劑，水煎400 mL，每日1劑，分2次服。后予上方加減治療，2個(gè)月后血肌酐降至210 μmol/L，現(xiàn)已堅(jiān)持中藥治療2年余，血肌酐穩(wěn)定在 160～200 μmol/L。

5 結(jié)語(yǔ)

段光堂教授治療慢性腎衰病主張扶正祛邪，標(biāo)本兼治。本虛為脾腎虧虛，標(biāo)實(shí)為濕濁、濁毒、瘀血等濁邪阻滯［4］。脾腎為五臟之本，土為萬(wàn)物之母，水為萬(wàn)物之源，強(qiáng)調(diào)治療慢性腎衰病首重脾腎，而通腑泄?jié)?，化瘀通絡(luò)等祛邪法貫穿治療的始終。經(jīng)反復(fù)臨床實(shí)踐驗(yàn)證，已使眾多患者獲益。