楊振，楊琳，黃朝友，賴飛，戴軼，錢友良，李義峰，彭川渡，岳子寒，朱志全

（四川省成都市第二人民醫(yī)院 1.泌尿外科；2.超聲科，四川 成都 610000）

夜尿增多嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，近期研究表明，夜尿在＞70歲老年患者中發(fā)病率為68.9%～93.0%[1]。許多良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH）患者伴隨有夜尿增多，而且約50%左右的BPH患者在手術(shù)解除膀胱出口梗阻后尿頻、夜尿次數(shù)增多較難恢復(fù)正常[2-4]，尤其是在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。目前術(shù)前對夜尿癥狀的評估較少，本研究擬通過前列腺尿道角（prostatic urethral angle, PUA）預(yù)測經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)后夜尿癥狀改善情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2016年8月‐2017年12月86例因BPH行經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)的患者，年齡58～84歲，平均（73.41±6.32）歲，病程2～10（3.26±1.13）年，所有患者術(shù)前夜尿均≥2次，平均（4.71±0.12）次/晚，均達(dá)到前列腺手術(shù)治療指征，無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身性疾病如神經(jīng)源性膀胱：腦血管意外、帕金森病、多系統(tǒng)萎縮、多發(fā)性硬化癥、脊髓神經(jīng)管閉合不全、脊髓損傷及糖尿病病程較長且合并有末梢神經(jīng)病變；不能配合治療者；多尿癥（24 h尿輸出量＞40 ml/kg）、腎功能不全、先天性夜間逼尿肌過度活動、神經(jīng)源性膀胱功能障礙引起的夜間尿量增加。②局部疾病如急性泌尿生殖道感染；膀胱結(jié)石、輸尿管結(jié)石、前列腺腫瘤或尿道腫瘤以及間質(zhì)性膀胱炎、腺性膀胱炎等膀胱慢性炎癥；尿道狹窄，電切鏡鞘不能通過狹窄到達(dá)手術(shù)部位；合并多發(fā)或呈浸潤性生長的膀胱癌?；颊呓邮馨ú∈?、直腸指檢、國際前列腺癥狀評分表（International Prostate Symptom Score, IPSS） 評分、前列腺特異性抗原（prostate specific antigen,PSA）、尿流動力學(xué)、殘余尿量測定及經(jīng)直腸超聲等術(shù)前評估，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查最大尿流率測定及IPSS評分問卷，所有患者對本研究內(nèi)容及相關(guān)檢查及隨訪內(nèi)容知情，并簽署同意書。

1.2 儀器與方法

應(yīng)用開立SonoScape6000型超聲診斷儀，使用直腸雙平面探頭測量PUA、前列腺體積（prostate volume, PV），腹部探頭測量殘余尿量。PUA測量：前列腺部尿道自前列腺的底部至前列腺尖部走形，至近精阜呈角，從正中矢狀切面自前列腺部尿道起始端及終端分別至精阜做連線，測量2 條連線夾角并在0°～90°記錄。前列腺體積測量：從冠狀切面及正中矢狀切面及正中切面觀察記錄前列腺左右徑、前后徑和上下徑，采用橢圓形體積計(jì)算公式：PV=前列腺左右徑×前后徑×上下徑 ×0.52；殘余尿量測定：囑患者排空尿液后行腹部超聲檢查，應(yīng)用計(jì)算機(jī)軟件計(jì)算。

尿流動力學(xué)指標(biāo)（LABORIE Delphis），記錄最大尿流率（Qmax）、最大尿流率時(shí)膀胱逼尿肌壓等參數(shù)，繪制P-Q圖（plot of pressure versus flow, P-Q plot），梗阻診斷參照國際尿控協(xié)會（International Continence Society, ICS）診斷方法[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分析經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)后夜尿改善與臨床參數(shù)如年齡、前列腺特異性抗原、IPSS評分、生活質(zhì)量指數(shù)（quality of life, QOL）評分及前列腺超聲檢查數(shù)據(jù)等相關(guān)性。術(shù)后夜尿＜2次/晚定義為術(shù)后夜尿改善，按夜尿癥狀改善情況將患者分為改善組與非改善組，通過受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic, ROC）分析夜尿改善時(shí)PUA的切點(diǎn)，曲線下面積以及切點(diǎn)的敏感性和特異性。采用單因素方差分析分析PUA與患者年齡、Qmax、IPSS及QOL等臨床癥狀參數(shù)的相關(guān)性。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

尿道角與尿流動力學(xué)指標(biāo)中的平均尿流率和最大尿流率、術(shù)前及術(shù)后IPSS、術(shù)后QOL、術(shù)后夜尿均存在相關(guān)性，見表1。

表1 86例患者PUA與各臨床指標(biāo)的相關(guān)性

通過經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)，約44.2%（38/86）的患者在短期內(nèi)夜尿癥狀得到改善。與夜尿非改善組患者相比，改善組術(shù)前IPSS評分更低，尿流動力學(xué)檢查中最大尿流率、平均尿流率相對更高，最大膀胱容量逼尿肌壓、最大尿流率時(shí)逼尿肌壓更大，見表2。

表2 兩組臨床參數(shù)比較 （±s）

表2 兩組臨床參數(shù)比較 （±s）

組別 例數(shù) PUA/° 年齡/歲 術(shù)前PSA/(ng/ml) 前列腺體積/cm3 術(shù)前IPSS/分 術(shù)后IPSS/分改善組 38 29.23±0.65 73.82±7.03 4.30±0.22 44.01±1.94 20.73±2.21 10.23±0.39未改善組 48 48.06±1.22 72.04±6.39 7.28±0.51 60.26±3.63 23.03±2.74 16.09±0.42 F值 153.49 1.37 24.49 13.84 20.38 120.75 P值 0.001 0.245 0.001 0.001 0.001 0.001組別 例數(shù) 術(shù)前夜尿/(次/晚)術(shù)后夜尿/(次/晚)術(shù)前IPSS中夜尿評分/分 術(shù)后IPSS中夜尿評分/分 術(shù)前QOL/分 術(shù)后QOL/分改善組 38 4.26±0.15 0.74±0.07 3.87±0.23 0.71±0.05 4.96±0.81 1.87±0.10未改善組 48 5.06±0.25 2.92±0.15 4.37±0.21 2.14±0.32 5.23±0.55 2.92±0.09 F值 31.07 4.28 20.38 120.75 1.95 53.49 P值 0.011 0.042 0.083 0.001 0.167 0.001組別 例數(shù) 術(shù)前Qmax/(ml/s) 術(shù)后Qmax/(ml/s) 最大膀胱容量逼尿肌壓/cmH2O術(shù)后尿WBC/(個(gè) /μl)改善組 38 12.33±11.06 14.27±8.13 101.15±50.13 86.10±35.59 82.73±173.31 254.75±184.77未改善組 48 5.28±3.78 13.36±5.28 46.27±25.29 59.34±32.03 36.65±77.57 219.43±36.76 F值 25.43 31.35 41.74 10.60 2.65 0.04 P值 0.001 0.001 0.001 0.002 0.107 0.841最大尿流率時(shí)逼尿肌壓/cmH2O術(shù)前尿WBC/(個(gè) /μl)

PUA預(yù)測術(shù)后夜尿癥狀的ROC曲線下面積為 0.771［95%CI，0.668～0.874；P =0.000］，使用35.5°作為切點(diǎn)，預(yù)測夜尿改善的敏感度為84.6%，特異度為68.1%，見圖1。

圖1 PUA預(yù)測夜尿的ROC曲線

3 討論

夜尿是老年男性的常見癥狀，70歲的老年男性夜尿發(fā)生率達(dá)到59%[6]，并且發(fā)病率隨著年齡的增加而增高[7]。筆者通常將夜間起床排尿2次或2次以上定義為夜尿增多；許多關(guān)于夜尿增多的研究認(rèn)為患者夜間排尿2次或2次以上，而夜間排尿1次不會對患者造成困擾[8-9]。結(jié)合既往研究，本研究分組時(shí)將2次以下的夜尿劃定為夜尿癥狀改善。夜尿次數(shù)的增加，中斷了睡眠，造成患者睡眠質(zhì)量的下降，感覺疲勞、注意力下降、肌肉僵硬，當(dāng)夜尿次數(shù)≥2次時(shí)，跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增加10%～21%，甚至發(fā)生創(chuàng)傷和骨折，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量[10]。

夜尿的真正病因并不十分清楚，通常認(rèn)為夜尿主要包括5個(gè)原因：腎小球性多尿、夜間多尿癥、膀胱容量減少、睡眠障礙和晝夜節(jié)律紊亂[11]。BPH患者常合并夜尿增多，是夜尿增多的一個(gè)獨(dú)立因素[12]，臨床上將夜尿增多的改善情況作為治療良性前列腺增生效果的指標(biāo)之一。Margel等[13]報(bào)道，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后夜尿癥狀得到改善，但更多的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，BPH患者在手術(shù)解除膀胱出口梗阻后，特別是在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，尿頻、夜尿增多的次數(shù)更加明顯，嚴(yán)重影響術(shù)后患者的生活質(zhì)量。但目前臨床前列腺術(shù)前用于預(yù)測患者夜尿情況的指標(biāo)較少。

PUA是前列腺增生患者一個(gè)重要的尿道結(jié)構(gòu)，Ku等[14]發(fā)現(xiàn)，前列腺增生患者PUA越大，PSA水平更高，并且擁有更大的前列腺體積、更大的尿道關(guān)閉壓、最大尿流率時(shí)有更高的膀胱逼尿肌壓力以及更高的膀胱出口梗阻指數(shù)。本研究中，改善組術(shù)前QOL、術(shù)前術(shù)后IPSS評分更低，術(shù)前尿流動力學(xué)檢查中最大尿流率、平均尿流率相對更高。近期有研究發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)構(gòu)特征能夠預(yù)測單用α受體阻斷劑治療夜尿的效果，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析，PUA是唯一可以預(yù)測夜尿是否改善的變量，患者夜尿癥狀更易在年輕及PUA較小的患者中得到改善，膀胱內(nèi)前列腺突入程度（intravesical prostatic protrusion, IPP）并未能很好地預(yù)測夜尿的改善情況[15]。然而，PUA與前列腺術(shù)后夜尿改善是否相關(guān)目前少有報(bào)道。

本研究數(shù)據(jù)提示PUA與經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)后夜尿改善情況相關(guān)，且PUA切點(diǎn)選在35.5°時(shí)，能較好地預(yù)測夜尿改善?？赡苡捎谝韵聨c(diǎn)：術(shù)前夜尿情況改善組較非改善組好，術(shù)后夜尿癥狀可能更容易恢復(fù)到比較理想的水平；尿道角較小的患者前列腺體積相對較小，因此前列腺的手術(shù)創(chuàng)面相對較小，局部炎癥刺激反應(yīng)可能更易恢復(fù)，尿頻夜尿增多癥狀更輕；更直的尿道和更小的尿道阻力使膀胱殘余尿量減少，從而使夜尿癥狀更易得到改善[16]。PUA影響夜尿改善的具體機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

總之，PUA是預(yù)測經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)后夜尿癥狀較好的指標(biāo)，PUA切點(diǎn)選擇在35.5°，能較好地預(yù)測患者在經(jīng)尿道等離子電切術(shù)后的夜尿情況。