陳鐵柱，陳宏文，王靖，李思鴻，翁曉軍，黃術(shù)，張麗娜，蔣志達(dá)，朱健，李彪，李曉聲

[湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院（湖南省人民醫(yī)院） 關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，湖南 長(zhǎng)沙 410002]

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，ACL斷裂是最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷，會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)不穩(wěn)、疼痛和交鎖等癥狀，繼發(fā)半月板損傷、軟骨面損傷等，遠(yuǎn)期加速膝關(guān)節(jié)退變。目前，治療ACL斷裂主要采用膝關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)，隨著對(duì)解剖、生物力學(xué)研究的深入，更多的醫(yī)生開(kāi)始關(guān)注ACL重建骨道位置和移植物選擇，更加注重生物力學(xué)恢復(fù)等。本研究通過(guò)隨訪(fǎng)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和滿(mǎn)意度等方面，并進(jìn)行對(duì)比，探討兩種手術(shù)方式的優(yōu)劣，指導(dǎo)后期臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月-2017年9月本院收治的ACL斷裂患者44例。其中，解剖位單束（anatomical single-bundle，ASB）重建22例、傳統(tǒng)過(guò)頂位單束（over-the-top single-bundle，OSB）重建22例。ASB組中，男15例，女7例，年齡21～46歲，平均28.6歲；運(yùn)動(dòng)損傷16例，交通事故6例；左膝9例，右膝13例；病程1周～6個(gè)月，平均1.7個(gè)月。OSB組中，男14例，女8例，年齡20～44歲，平均27.3歲；運(yùn)動(dòng)損傷14例，交通事故8例；左膝13例，右膝9例；病程2周～9個(gè)月，平均2.6個(gè)月。所有患者術(shù)前磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）均證實(shí)為ACL斷裂，排除后交叉韌帶和側(cè)副韌帶等其他韌帶損傷，術(shù)中不需要進(jìn)行半月板縫合、微骨折等處理。

兩組患者入院主訴均為膝關(guān)節(jié)疼痛和不穩(wěn)，入院后行體格檢查均有Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性，止點(diǎn)軟。ASB組國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)（international knee documentation committee，IKDC）評(píng)分（49.05±4.77）分，OSB組 IKDC評(píng) 分（48.55±4.94） 分；ASB組Lysholm評(píng)分（49.91±4.31）分，OSB組Lysholm評(píng)分（49.05±5.08）分。兩組患者性別、年齡、病程和關(guān)節(jié)功能評(píng)分等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。術(shù)后隨訪(fǎng)6～12個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 移植物材料 患者移植物選擇自體半腱肌半膜肌肌腱，固定材料股骨端使用Endobutton帶袢鋼板固定，脛骨側(cè)使用羥基磷灰石固定。

1.2.2 手術(shù)入路選擇 硬膜外麻醉下，患者取仰臥位。采用標(biāo)準(zhǔn)膝前內(nèi)、前外側(cè)入路，關(guān)節(jié)鏡探查確定ACL均完全斷裂，后交叉韌帶無(wú)損傷，部分合并半月板部分損傷者僅需要成型不需要縫合、軟骨損傷Outbridge分度小于Ⅲ度，行局部清理。

1.2.3 移植物的制備 以脛骨結(jié)節(jié)平面為中心在其內(nèi)側(cè)1 cm做3 cm左右縱形切口，剝離皮下脂肪顯露“鵝足”，提起縫匠肌在其深面將半腱肌及股薄肌肌腱附著點(diǎn)切斷。取鍵器取出肌腱，肌腱兩端用強(qiáng)生EthiBond二號(hào)不可吸收線(xiàn)縫合，折成4股，測(cè)量直徑和長(zhǎng)度，一般直徑為7.0～9.0 mm，備用。

1.2.4 ASB組 建立前內(nèi)輔助入路，前內(nèi)輔助入路選在前內(nèi)入路更偏內(nèi)偏下位置，采用18號(hào)腰穿針穿入關(guān)節(jié)腔，檢查探查針是否可以直達(dá)前叉股骨止點(diǎn)，角度合適后再切開(kāi)建立前內(nèi)入路。首先制備股骨隧道，觀(guān)察入路為前內(nèi)入路，操作入路為前內(nèi)輔助入路，根據(jù)股骨外髁后方軟骨移行處、股骨足印區(qū)以及住院醫(yī)師嵴定位股骨骨道，膝關(guān)節(jié)4字征屈曲90°經(jīng)內(nèi)側(cè)輔助入路將合適大小的偏心導(dǎo)向器卡在股骨外髁后方軟骨移行處，使導(dǎo)針定位于ACL股骨端前內(nèi)側(cè)束足印區(qū)，屈曲膝關(guān)節(jié)至120°，先使用股骨鉆鉆入20.0 mm，再使用4.5 mm鉆鉆透全層，根據(jù)骨道全長(zhǎng)確定股骨鉆鉆入深度；根據(jù)測(cè)量深度、移植物長(zhǎng)度等確定股骨骨道深度，再用股骨鉆加深至所需深度，骨道內(nèi)穿5號(hào)EthiBond縫線(xiàn)備牽引用。制備脛骨隧道，觀(guān)察入路為前外入路、操作入路為前內(nèi)入路，使用脛骨端定位器于ACL解剖足印點(diǎn)中心處定位，角度一般設(shè)置為50°左右，輔助參考外側(cè)半月板游離緣和髁間棘連線(xiàn)交界處，鉆入導(dǎo)針、脛骨鉆，制備脛骨隧道。將折成4股的自體半腱肌半膜肌從脛骨骨道穿入至股骨骨道，股骨端使用Endobutton帶袢鋼板固定，脛骨端使用羥基磷灰石螺釘固定，術(shù)中完全伸直膝關(guān)節(jié)確定韌帶與髁間窩無(wú)撞擊，本組患者均未行髁間窩成型術(shù)。

1.2.5 OSB組 使用脛骨端定位器于ACL 解剖足印點(diǎn)中心處定位，角度一般設(shè)置為45°左右，矢狀位傾斜角為45°，輔助參考外側(cè)半月板游離緣和髁間棘連線(xiàn)交界處，鉆入導(dǎo)針、脛骨鉆，制備脛骨隧道。股骨端偏心導(dǎo)向器經(jīng)脛骨骨道定位于股骨外髁內(nèi)側(cè)壁過(guò)頂位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，制備股骨隧道。將折成4股的半腱肌股薄肌肌腱植入骨隧道中。固定材料和方式與ASB組相同，術(shù)中完全伸直膝關(guān)節(jié)確定韌帶與髁間窩無(wú)撞擊，本組患者有2例行髁間窩成型術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

兩組術(shù)后采用同樣的康復(fù)計(jì)劃，術(shù)后棉花腿包扎，可調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)支具固定，術(shù)后立即開(kāi)始踝泵訓(xùn)練，股四頭肌等長(zhǎng)收縮，復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、三維CT重建，術(shù)后第2天即在支具保護(hù)下拄雙拐下地行走。一周內(nèi)床旁小腿垂吊屈曲活動(dòng)度0°～90°，避免主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，4周內(nèi)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到110°，6周后非負(fù)重膝關(guān)節(jié)屈曲角度與對(duì)側(cè)正常，3個(gè)月后去除支具進(jìn)行日常生活。術(shù)后6個(gè)月慢跑，1年后可參加正常體育運(yùn)動(dòng)。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片和三維CT檢查，確定骨道位置。所有患者至少隨訪(fǎng)6個(gè)月，通過(guò)術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月IKDC、Lysholm評(píng)分進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)。術(shù)后6個(gè)月評(píng)估膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度、Lachman試驗(yàn)（大于5.0 mm為陽(yáng)性），軸移試驗(yàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)組內(nèi)手術(shù)前后進(jìn)行比較，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)陰性率組間比較，采用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后6個(gè)月時(shí)Lachman試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)比較

兩組患者均獲得隨訪(fǎng)，時(shí)間為6～12個(gè)月，平均8.6個(gè)月，術(shù)后手術(shù)切口均甲級(jí)愈合，未發(fā)生感染及其他并發(fā)癥。術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)，在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面，ASB組無(wú)屈曲、伸直受限，OSB組1例不能完全伸直，平臥位不能緊貼床面，無(wú)屈曲受限；在Lachman試驗(yàn)方面，ASB組均為陰性，OSB組術(shù)后3例活動(dòng)度超過(guò)5.0 mm小于10.0 mm，但止點(diǎn)硬，兩組Lachman試驗(yàn)陰性率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.22，P=0.073）；兩組軸移試驗(yàn)陰性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.50，P=0.006）。見(jiàn)表 1。

2.2 兩組術(shù)后影像學(xué)資料

2.2.1 ASB組 ASB組ACL重建術(shù)后，復(fù)查CT可見(jiàn)，患者股骨骨道位于股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面，位于Blumensaat's線(xiàn)的后22.0%，高度為29.0%；脛骨骨道位于脛骨平臺(tái)全長(zhǎng)的前34.0%，緊貼脛骨內(nèi)側(cè)髁間棘外側(cè)面，韌帶走形位置位于Blumensaat's后方。見(jiàn)圖1。

2.2.2 OSB組 OSB組ACL重建術(shù)后，復(fù)查CT可見(jiàn)，股骨骨道內(nèi)口位于外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面與股骨干后側(cè)交界處，位于ACL股骨足印區(qū)前上方；脛骨骨道位于脛骨平臺(tái)全長(zhǎng)的前30.0%，緊貼脛骨內(nèi)側(cè)髁間棘外側(cè)面，韌帶走形位置位于Blumensaat's后方。見(jiàn)圖2。

2.3 兩組術(shù)前術(shù)后IKDC評(píng)分和Lysholm評(píng)分比較

表1 兩組術(shù)后6個(gè)月時(shí)Lachman試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)比較 例（%）Table 1 Comparison of Lachman test and pivot-shift test at 6 months after operation between the two groups n（%）

兩組IKDC評(píng)分和Lysholm評(píng)分采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較，兩組術(shù)前術(shù)后IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前兩組間比較和術(shù)后兩組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

圖1 ASB組術(shù)后X線(xiàn)及三維CT評(píng)估骨道位置Fig.1 Imaging of the tunnel position by X-ray and three-dimensional CT after operation of ASB group

圖2 OSB組術(shù)后X線(xiàn)及三維CT評(píng)估骨道位置Fig.2 Imaging of the tunnel position by X-ray and three-dimensional CT after operation of OSB group

表2 兩組術(shù)前術(shù)后IKDC評(píng)分和Lysholm評(píng)分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of IKDC score and Lysholm score between the two groups before and after operation （score，±s）

表2 兩組術(shù)前術(shù)后IKDC評(píng)分和Lysholm評(píng)分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of IKDC score and Lysholm score between the two groups before and after operation （score，±s）

Lysholm評(píng)分術(shù)前 末次隨訪(fǎng) t值 P值 術(shù)前 末次隨訪(fǎng) t值 P值A(chǔ)SB組（n =22） 49.05±4.77 90.23±4.69 -22.95 0.000 49.91±4.31 91.86±3.41 -50.49 0.000 OSB組（n =22） 48.55±4.94 89.91±4.31 -32.53 0.000 49.05±5.08 90.59±4.08 -23.54 0.000 t值 0.34 0.23 0.61 1.12 P值 0.734 0.816 0.547 0.268 IKDC評(píng)分組別

3 討論

3.1 膝關(guān)節(jié)ACL重建

膝關(guān)節(jié)ACL在維持膝關(guān)節(jié)正常功能和穩(wěn)定性方面具有重要作用，對(duì)于膝關(guān)節(jié)非生理運(yùn)動(dòng)具有良好的限制作用，是膝關(guān)節(jié)有效的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。ACL主要是防止脛骨過(guò)度前移，同時(shí)限制膝關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)外翻和內(nèi)外旋。ACL損傷后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低，容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)損傷，如半月板、軟骨損傷，將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退變加速。目前，對(duì)于膝關(guān)節(jié)ACL損傷多主張?jiān)缙谶M(jìn)行重建，盡早恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性，避免繼發(fā)損傷。關(guān)節(jié)鏡下重建ACL已成為主流，手術(shù)療效得到臨床肯定，隨著研究的深入與技術(shù)更新，目前對(duì)于骨道位置和數(shù)量存在爭(zhēng)議。

ACL重建骨道，包括OSB重建、ASB重建和雙束解剖（anatomical double-bundle，ADB）重建等，ACL重建骨道包括股骨骨道和脛骨骨道，目前脛骨骨道內(nèi)口普遍認(rèn)為，參照原交叉韌帶殘端中心、外側(cè)半月板前角和緊貼內(nèi)側(cè)髁間棘外側(cè)緣，完全伸直膝關(guān)節(jié)時(shí)不與髁間窩頂碰撞，手術(shù)中視野良好，定位操作方便，易于實(shí)現(xiàn)；股骨骨道位置靠后，手術(shù)視野不佳、術(shù)中定位具有一定難度，術(shù)后復(fù)查偏差率較大，是目前骨道討論的焦點(diǎn)。

OSB認(rèn)為，ACL在正常負(fù)重屈伸活動(dòng)時(shí)存在等長(zhǎng)點(diǎn)，股骨端位于髁間窩最后端-過(guò)頂點(diǎn)位置，被認(rèn)為是最佳股骨隧道定位點(diǎn)，曾為無(wú)數(shù)患者帶來(lái)滿(mǎn)意的治療效果，被認(rèn)為是ACL重建的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，隨著研究深入以及隨訪(fǎng)時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)現(xiàn)OSB不能有效預(yù)防膝關(guān)節(jié)退行性改變，究其原因，可能是OSB重建后，骨隧道位置不符合解剖位置導(dǎo)致。OSB重建ACL時(shí)，先制定脛骨骨道，再經(jīng)過(guò)脛骨骨道建立股骨骨道，研究骨隧道位置發(fā)現(xiàn)，脛骨骨道位于ACL后外側(cè)束（posterolateral bundle，PLB）止點(diǎn)稍后方，股骨骨道位于ACL前內(nèi)側(cè)束（anteromedial bundle，AMB）止點(diǎn)偏高偏前位置。術(shù)中通過(guò)后移脛骨骨道，以便減少髁間窩撞擊。但是，因?yàn)檫^(guò)頂位股骨骨道過(guò)高，導(dǎo)致重建后ACL過(guò)于垂直，仍會(huì)導(dǎo)致移植物與髁間窩撞擊；同時(shí)過(guò)度垂直的移植物雖然能夠控制膝關(guān)節(jié)前后穩(wěn)定性，但不能有效地控制膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。所以，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)仍可能出現(xiàn)異?；顒?dòng)，最終出現(xiàn)關(guān)節(jié)退變和移植物失效等[1]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后測(cè)量OSB組股骨骨道內(nèi)口，位置較ASB組偏高偏前，脛骨端骨道內(nèi)口位置兩組間無(wú)明顯差異；術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)，OSB組Lachman試驗(yàn)陰性率86.4%，前后向穩(wěn)定陰性率可；但軸移試驗(yàn)陰性率僅36.4%，陰性率低。表明：旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性方面控制效果欠佳，本文數(shù)據(jù)與既往研究結(jié)果相似[1]。

ASB重建，通過(guò)ACL股骨、脛骨端殘端中心重建ACL，根據(jù)股骨端前內(nèi)側(cè)束足印區(qū)定位，骨道位于住院醫(yī)師嵴后方，制備股骨隧道，脛骨端參照韌帶殘端中點(diǎn)定位，制備脛骨骨道。ASB重建移植物更符合ACL解剖結(jié)構(gòu)，股骨端及脛骨端位于原韌帶止點(diǎn)處，解剖重建后，移植物冠狀位、矢狀位和脛骨傾斜角均符合運(yùn)動(dòng)生理，在保證膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)前后向穩(wěn)定的同時(shí)，兼顧了旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定的要求，避免了與髁間窩頂撞擊和后交叉韌帶撞擊等并發(fā)癥。RO等[2]分析16篇文章后發(fā)現(xiàn)，經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路ASB重建ACL術(shù)后，Lysholm評(píng)分、Lachman試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)均優(yōu)于經(jīng)脛骨ACL重建，故此，推薦使用前內(nèi)側(cè)入路ASB重建ACL。VENOSA等[3]通過(guò)三維CT評(píng)估重建ACL股骨骨道，發(fā)現(xiàn)經(jīng)前內(nèi)入路股骨骨道更符合解剖。馬亮等[4]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路個(gè)體化解剖重建ACL，移植物形態(tài)與正常解剖相同，移植物成熟良好，可有效地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。本研究中，ASB組在術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)正常，Lachman試驗(yàn)陰性率100.0%，軸移試驗(yàn)陰性率77.3%，IKDC評(píng)分和Lysholm 評(píng)分較術(shù)前均明顯提高，有效地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性。

術(shù)中幾點(diǎn)體會(huì)：①建立前內(nèi)輔助入路，前內(nèi)入路作為觀(guān)察入路，前內(nèi)輔助入路作為操作入路，使用前內(nèi)入路觀(guān)察股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面顯露良好，視野清晰，可以輕松觀(guān)察到股骨外髁后方軟骨移行處、股骨足印區(qū)、住院醫(yī)師嵴和髁間窩外側(cè)壁頂部，避免因視野不佳導(dǎo)致股骨骨道定位偏差，為避免后壁爆裂，前內(nèi)輔助入路盡量偏內(nèi)偏下增加與前內(nèi)入路的距離，避免操作不便；②股骨骨道定位時(shí)，膝關(guān)節(jié)4字征屈曲90°經(jīng)內(nèi)側(cè)輔助入路將合適大小的偏心導(dǎo)向器置入，確定導(dǎo)針位于ACL股骨端前內(nèi)側(cè)束足印區(qū)，屈曲膝關(guān)節(jié)至120°，屈曲角度越大越不容易打劈后方骨皮質(zhì)，股骨骨道越長(zhǎng)，在增大膝關(guān)節(jié)屈曲角度時(shí)應(yīng)避免偏心導(dǎo)向器移動(dòng)位置；③股骨鉆孔時(shí)，先使用股骨鉆鉆入20.0 mm，再使用4.5 mm鉆鉆透全層，根據(jù)骨道全長(zhǎng)確定股骨鉆鉆入深度；因?yàn)橐话愎晒枪堑罏?6.0～40.0 mm左右，測(cè)量后只需要使用股骨鉆手動(dòng)稍微再加深一點(diǎn)即可，使用手鉆時(shí)可以將股骨鉆更柔和地放入原骨道，這樣不容易引起后方皮質(zhì)劈裂，鉆入時(shí)速度較慢更容易控制鉆入深度。

ADB在ACL解剖上分為前內(nèi)束后外束，部分學(xué)者使用ADB重建ACL，認(rèn)為ADB重建可以完全解剖重建ACL，更有效地控制膝關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。目前，關(guān)于單束雙束解剖重建ACL仍存在爭(zhēng)議，總體上單束重建ACL占據(jù)主體地位。王健全等[5]發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)前內(nèi)束重建能較好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性，單獨(dú)后外束重建ACL不能很好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性，兩者均有限制脛骨過(guò)度內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)作用，雙束重建ACL在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性及控制脛骨內(nèi)、外旋方面均好于單束重建，接近正常。MASCARENHAS等[6]對(duì)9篇Meta分析的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，結(jié)果顯示，雙束重建組的客觀(guān)IKDC評(píng)分明顯好于單束組，但主觀(guān)IKDC、Tegner和Lysholm評(píng)分與單束組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CHEN等[7]研究發(fā)現(xiàn)，單束重建和雙束重建在膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、臨床功能、移植失敗率和膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎變化等方面比較，雙束重建技術(shù)并沒(méi)有優(yōu)于單束重建技術(shù)。KARIKIS等[8]發(fā)現(xiàn)，解剖單束與解剖雙束重建ACL對(duì)于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較無(wú)明顯差異，而且可能增加骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率。

雙束重建ACL除了療效存在爭(zhēng)議，手術(shù)中需要建立4個(gè)骨隧道，對(duì)股骨外髁骨量破壞更多，需要更多內(nèi)固定來(lái)固定移植物，手術(shù)技術(shù)相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，這些原因均導(dǎo)致其普及度不高。

3.2 骨道評(píng)估

X線(xiàn)評(píng)估：在標(biāo)準(zhǔn)X線(xiàn)側(cè)位片上，脛骨側(cè)計(jì)算脛骨骨道中心與脛骨前方皮質(zhì)邊緣的距離占脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)前后最大徑的百分比。股骨側(cè)采用BERNARD四分法[9]進(jìn)行測(cè)量。在股骨純側(cè)位X線(xiàn)片上平行Blumensaat線(xiàn)方向，計(jì)算股骨骨道內(nèi)口中心到股骨外側(cè)髁后緣的距離占股骨外髁前后徑的百分比。BERNARD等[9]使用四分法測(cè)量，ACL股骨止點(diǎn)區(qū)域位于Blumensaat線(xiàn)前后徑方向后24.8%和高度的上28.5%。XU等[10]測(cè)量40例ASB重建ACL患者，發(fā)現(xiàn)股骨骨隧道中心點(diǎn)位于股骨外髁長(zhǎng)度的（29.0±4.0）%、高度的（36.4±6.5）%，本組測(cè)量數(shù)據(jù)與之相近。本研究中，OSB組術(shù)后股骨骨道內(nèi)口位置較ASB組偏高偏前，股骨側(cè)骨道內(nèi)口位于ACL股骨足印區(qū)上方前方，未覆蓋股骨足印區(qū)，脛骨端骨道內(nèi)口位置兩組間無(wú)明顯差異。X線(xiàn)測(cè)量需要標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片，但是臨床工作中很難得到標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片，所以筆者采用三維CT評(píng)估，三維CT評(píng)估參照X線(xiàn)測(cè)量方法，調(diào)整旋轉(zhuǎn)三維圖像呈純側(cè)位，分別測(cè)量脛骨骨道中心與脛骨前方皮質(zhì)邊緣距離，以及占脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)前后最大徑的百分比，標(biāo)記Blumensaat線(xiàn)及切線(xiàn)，測(cè)量股骨骨道內(nèi)口中心到股骨外側(cè)髁后緣的距離，以及占股骨外髁前后徑的百分比，三維CT可以更直觀(guān)地觀(guān)察骨道與脛骨股骨皮質(zhì)邊緣的距離，有利于評(píng)估骨道位置。我院CT三維重建未去除股骨內(nèi)側(cè)髁，不能很好地觀(guān)察股骨內(nèi)口當(dāng)面像，三維CT只能大概預(yù)測(cè)骨道位置情況，具體測(cè)量需要通過(guò)斷面來(lái)測(cè)量。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月時(shí)，兩組IKDC評(píng)分和Lysholm評(píng)分比術(shù)前明顯提高，兩組均恢復(fù)前后向穩(wěn)定，證實(shí)兩種手術(shù)方式均能取得良好的效果，ASB組術(shù)后軸移試驗(yàn)陰性率高于OSB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明ASB重建旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性?xún)?yōu)于OSB重建。術(shù)后影像學(xué)分析骨道位置，可見(jiàn)前內(nèi)側(cè)入路單束重建骨道位置接近解剖位置。