鄭錦平，羅光華，2，鄭 大，成建定

（1.中山大學(xué)法醫(yī)鑒定中心，廣東 廣州 510080；2.廣東司法警官職業(yè)學(xué)院，廣東廣州 510520）

主動(dòng)脈夾層又稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，是由于血液通過主動(dòng)脈管壁內(nèi)膜破口進(jìn)入動(dòng)脈壁中層形成血腫，并延伸剝離而引起的嚴(yán)重心血管急癥[1]。根據(jù)動(dòng)脈瘤壓迫或侵犯鄰近器官和組織的不同，臨床表現(xiàn)各異，易造成誤診或漏診。該病死亡率高，預(yù)后差，常在臨床上引起醫(yī)療糾紛。本文對(duì)114例主動(dòng)脈夾層破裂致死案例進(jìn)行回顧性研究，以期為臨床防治和醫(yī)療損害鑒定提供參考。

1 資料與方法

1.1對(duì)象

114例主動(dòng)脈夾層破裂致死案例均來源于中山大學(xué)法醫(yī)鑒定中心受理的案件。所有案件均存在醫(yī)療糾紛、經(jīng)系統(tǒng)解剖、法醫(yī)病理學(xué)鑒定確認(rèn)為主動(dòng)脈夾層破裂致死。

1.2方法

收集死者性別、年齡、就診到死亡時(shí)間、臨床表現(xiàn)、醫(yī)院等級(jí)、醫(yī)方過錯(cuò)責(zé)任等信息，并對(duì)其進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 性別與年齡

114例中，男性90例，女性24例。年齡段分布:20歲以下 2例，21～30歲 13例，31～40歲 34例，41～50歲 39例，51～60歲 18例，61～70歲 8例。

2.2 就診到死亡時(shí)間

24 h內(nèi)死亡 83例，1～3 d死亡 17例，4～7 d死亡9例，1周后死亡5例。

2.3 臨床表現(xiàn)

114例主動(dòng)脈夾層破裂致死的案例中，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等消化道癥狀的64例；表現(xiàn)為胸背部疼痛的21例；表現(xiàn)為腰痛、雙下肢乏力共17例；表現(xiàn)為頭暈、頭痛的5例；表現(xiàn)為喉嚨不適、牙痛的3例；孕產(chǎn)婦分娩過程中死亡的3例；未能描述具體不適癥狀的1例。

2.4 醫(yī)院等級(jí)及醫(yī)師資質(zhì)

發(fā)生在三級(jí)甲等醫(yī)院的案例為31例；發(fā)生在二級(jí)醫(yī)院的有29例；發(fā)生在基層醫(yī)院及個(gè)體診所的有50例；非法行醫(yī)的有4例。首診醫(yī)師為低年資醫(yī)師的案例占87.7%。

2.5 醫(yī)方過錯(cuò)責(zé)任（含誤診、病情延誤等情況）

114例案例中，能夠確診、疑診為主動(dòng)脈夾層的15例，誤診的99例，誤診案例占全部案例的86.8%；其中誤診為消化道疾病、泌尿系疾病、心肌梗死的分別占總誤診案例的64.4%、15%、10%；由于醫(yī)方延誤病情致死的占1.7%，誤診多發(fā)生在基層醫(yī)院及私人診所。醫(yī)療損害鑒定中，認(rèn)定為主要責(zé)任的占4.4%，同等責(zé)任6.7%，次要責(zé)任9.8%；輕微責(zé)任或無責(zé)79.1%。

3 討論

3.1 產(chǎn)生醫(yī)療糾紛原因

3.1.1 疾病本身特點(diǎn)

本研究中，主動(dòng)脈夾層患者疼痛部位發(fā)生在腹部、胸部、背部共占89.5%，其他癥狀還表現(xiàn)為頭暈、頭痛、雙下肢乏力、喉嚨不適感等；患者就診到死亡時(shí)間在24 h內(nèi)者占72.8%；臨床誤診率為86.8%。以上數(shù)據(jù)提示主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)復(fù)雜，癥狀涉及多系統(tǒng)，不具有特異性，加之起病急、病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展快，故極易誤診、漏診[2]。

3.1.2 醫(yī)方因素

（1）根據(jù)臨床診斷的基本原則，選擇第一診斷時(shí)應(yīng)首先考慮常見病，多發(fā)病。由于主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)各異，多以胸、腹、腰背痛表現(xiàn)為主，首診醫(yī)師受習(xí)慣性思維影響，首先考慮胃炎、胰腺炎、心肌梗死、腎結(jié)石等常見病、多發(fā)病，從而誤診、漏診。

（2）多數(shù)主動(dòng)脈夾層患者在就診24 h內(nèi)死亡，在就診過程中留給臨床醫(yī)師對(duì)疾病進(jìn)行診斷和鑒別診斷的時(shí)間有限，故未能在有限時(shí)間內(nèi)明確診斷。

（3）非心血管?？漆t(yī)師及基層臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏，忽視該病的疼痛具有一定的延伸性，問診及查體不詳細(xì)，未能進(jìn)一步完善輔助檢查、綜合分析，最終導(dǎo)致誤診、誤治，延誤搶救時(shí)機(jī)[3-4]。

（4）主動(dòng)脈夾層的診斷有賴于主動(dòng)脈造影、CT增強(qiáng)掃描、磁共振成像（MRI）和超聲心動(dòng)圖檢查[5]。由于基層醫(yī)院缺乏相關(guān)的影像學(xué)檢查儀器，故對(duì)疾病的確診存在難度。

3.1.3 患方因素

（1）主動(dòng)脈夾層患者起病急，進(jìn)展迅速，家屬難以接受家庭成員突然死亡。（2）個(gè)別患者在醫(yī)院補(bǔ)液中死亡，患者家屬考慮存在藥物過敏等因素致死，認(rèn)為醫(yī)方未對(duì)被鑒定人進(jìn)行皮試，使用致使被鑒定人過敏的藥物。（3）在本研究中，發(fā)生主動(dòng)脈夾層破裂死亡的以男性為主，年齡30～50歲的為73例，占總案例64.0%，此類死者為青壯年，正是家庭中經(jīng)濟(jì)來源的主力，其死亡對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)沖擊大，也是產(chǎn)生糾紛的重要原因之一。

3.2 解決方案

3.2.1 針對(duì)疾病本身方案

在本研究中，主動(dòng)脈夾層疼痛部位發(fā)生在腹部、胸部、背部共占89.5%，表現(xiàn)為牙痛的1例。鑒于疼痛癥狀在主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)和疾病識(shí)別中的重要作用，且其疼痛具有放射性特點(diǎn)，建議臨床醫(yī)生、特別是急診醫(yī)生在對(duì)待患者臍部以上、下頜以下部位的劇烈疼痛，除考慮相關(guān)部位的常見病、多發(fā)病外，均應(yīng)注意完善相關(guān)檢查，以排除致命性的主動(dòng)脈夾層，減少誤診、漏診，避免類似醫(yī)療糾紛案件發(fā)生。

3.2.2 針對(duì)醫(yī)方因素方案

（1）在本研究中，發(fā)生在三級(jí)甲等、二級(jí)醫(yī)院的主動(dòng)脈夾層破裂死亡案例共60例，而確診或疑診主動(dòng)脈夾層的僅15例，大多數(shù)案例中接診醫(yī)師未考慮主動(dòng)脈夾層可能，說明急（門）診醫(yī)師對(duì)本病的診斷和鑒別診斷能力有待提高。提高自身基本功，加強(qiáng)對(duì)主動(dòng)脈夾層的認(rèn)識(shí)并運(yùn)用到臨床實(shí)踐中去，是避免發(fā)生醫(yī)療糾紛的有效途徑。

（2）對(duì)于主動(dòng)脈夾層的診斷，需要扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)。涉及醫(yī)療糾紛的主動(dòng)脈夾層案例的首診醫(yī)師多為低年資的急診醫(yī)師或基層醫(yī)師，為提高基層和一線醫(yī)師對(duì)主動(dòng)脈夾層疾病的專項(xiàng)診療水平，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減少該類醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生率，建議省級(jí)衛(wèi)生行政部門定期組織由技術(shù)力量較強(qiáng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的（如醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院、省級(jí)醫(yī)院等）心血管?？平淌趯?duì)急診醫(yī)師及基層醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)主動(dòng)脈夾層的認(rèn)識(shí)及提高診療水平。

（3）加大對(duì)基層醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)支持和醫(yī)療硬件設(shè)施投入（如配備彩超、CT等），并對(duì)影像醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，從而提高主動(dòng)脈夾層診斷率，使患者得到及時(shí)診治，降低死亡率。

3.2.3 針對(duì)患方因素方案

（1）醫(yī)方應(yīng)有積極處理醫(yī)患矛盾糾紛的態(tài)度和方法:如上所述，主動(dòng)脈夾層患者多為青壯年男性，病情突發(fā)、進(jìn)展迅速，往往在疾病未獲診斷的情況下猝死，故患者死亡后，家屬大多無法理解和接受、情緒激動(dòng)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行責(zé)難或“討說法”甚至“醫(yī)鬧”的事件時(shí)有發(fā)生。而涉事醫(yī)務(wù)人員迫于病人“人多勢(shì)眾”的壓力或害怕“說多錯(cuò)多”，對(duì)待病人的質(zhì)詢，往往采取回避、遮掩甚至推諉的做法，這種做法無疑加重患方的疑慮和不信任，使矛盾進(jìn)一步擴(kuò)大化，不利于事情的處理。正確的做法是:①一旦出現(xiàn)矛盾應(yīng)積極主動(dòng)的配合患方取證，比如第一時(shí)間復(fù)印和封存病歷、尸體解剖檢驗(yàn)知情同意告知等；②正面回應(yīng)問題，對(duì)病情的進(jìn)展、診斷、治療作出科學(xué)合理的解釋，并主動(dòng)向患方提出合理解決問題的途徑，比如雙方和談、第三方調(diào)解，訴訟等。③要充分認(rèn)識(shí)到患方在醫(yī)療行為中享有的知情、同意、選擇權(quán)，無論醫(yī)方是否存在過錯(cuò)，都應(yīng)客觀坦誠(chéng)的對(duì)待病人的質(zhì)疑，將診療過程中所采取的診療行為如實(shí)告知患方，盡可能得打消患方疑慮，力求取得患方的信任和諒解，爭(zhēng)取將事件控制在院內(nèi)解決。

（2）對(duì)于因患者死亡引發(fā)的醫(yī)療糾紛案件，首先需明確死亡原因，在明確死亡原因的基礎(chǔ)才能進(jìn)一步分析醫(yī)院是否存在過錯(cuò)及過錯(cuò)和死亡后果之間的因果關(guān)系。因此，為正確處理醫(yī)患矛盾和糾紛，在患者死亡后，醫(yī)方應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)地向患者家屬說明尸體解剖和死因鑒定的重要性，并簽署知情同意書，同意對(duì)患者進(jìn)行死因鑒定，以明確死因。一方面結(jié)合病理解剖確定真實(shí)死因，有利于臨床醫(yī)生總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、提高診療水平；另一方面一旦發(fā)生糾紛，客觀的死因鑒定也有利于后續(xù)的司法鑒定活動(dòng)順利進(jìn)行。

（3）由于患者家屬大多數(shù)不具備醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后不能理解，加上對(duì)醫(yī)方的不信任心理，很容易將患者死亡的責(zé)任完全推向醫(yī)方。此時(shí)醫(yī)方千萬不可激化矛盾，應(yīng)主動(dòng)站在患方立場(chǎng)考慮問題，比如:建議患者家屬在死因鑒定結(jié)果出來后向自己信任的第三方醫(yī)院或?qū)＜疫M(jìn)行醫(yī)學(xué)咨詢，以便于患者家屬了解患者病情，建立醫(yī)患相互理解和信任基礎(chǔ)。

（4）充分發(fā)揮醫(yī)調(diào)委作用:若患者家屬通過上述途徑仍然對(duì)醫(yī)療過程心存疑慮或?qū)︶t(yī)學(xué)專業(yè)解釋無法理解，可建議其尋求第三方公益組織“醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)”幫助，醫(yī)調(diào)委介入調(diào)解既可緩解醫(yī)患雙方的對(duì)抗性，避免和減少群體性事件和惡性傷醫(yī)事件的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧，維護(hù)醫(yī)院的正常診療秩序，又減輕了訴訟壓力，節(jié)約了司法成本。大部分醫(yī)患糾紛可通過此種途徑調(diào)解成功[6]。

（5）對(duì)于無法調(diào)解的醫(yī)患矛盾，建議通過訴訟程序、委托司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，科學(xué)分析，劃分責(zé)任。由于醫(yī)療損害案件醫(yī)患雙方?jīng)_突較大，專業(yè)性強(qiáng)，涉及多學(xué)科的臨床專業(yè)知識(shí)，在委托鑒定時(shí)應(yīng)盡量選擇技術(shù)力量較強(qiáng)的司法鑒定機(jī)構(gòu)（如醫(yī)學(xué)高校內(nèi)設(shè)鑒定機(jī)構(gòu)）進(jìn)行鑒定，提高鑒定意見的公信力，從專業(yè)角度解除患方疑慮，促使醫(yī)患矛盾通過司法途徑解決，避免醫(yī)鬧事件發(fā)生。

3.3 醫(yī)療損害鑒定中需注意的問題

主動(dòng)脈夾層是一種局限性、不可復(fù)原的疾病，其自然病程預(yù)后較差，未經(jīng)治療的病人發(fā)病初24 h內(nèi)每小時(shí)死亡約1%，半數(shù)以上1周內(nèi)死亡，70%病人2周內(nèi)死亡[7]。針對(duì)主動(dòng)脈夾層的醫(yī)療損害案件，司法鑒定人在鑒定及責(zé)任比例劃分過程中，應(yīng)注意以下幾個(gè)因素:被鑒定人就診到死亡時(shí)間的長(zhǎng)短；被鑒定人癥狀是否典型；醫(yī)方是否針對(duì)被鑒定人的癥狀體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查進(jìn)行疾病的鑒別診斷；醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和本地區(qū)平均醫(yī)療水平。

根據(jù)以上因素，建議涉及主動(dòng)脈夾層破裂死亡的醫(yī)療損害責(zé)任劃分原則如下:（1）被鑒定人就診到死亡時(shí)間在24h內(nèi)而未能確診的案例，建議認(rèn)定醫(yī)方無責(zé)。理由:被鑒定人就診時(shí)間短，病情發(fā)展迅速，臨床醫(yī)師進(jìn)行診治的時(shí)間極其有限。（2）被鑒定人就診3 d仍未能確診的案例，建議認(rèn)定醫(yī)方的診療行為與被鑒定人死亡存在輕微因果關(guān)系。理由:被鑒定人就診時(shí)間較長(zhǎng)，醫(yī)方有足夠的時(shí)間對(duì)疾病進(jìn)行診斷及鑒別診斷，但由于對(duì)主動(dòng)脈夾層疾病的認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致誤診、漏診，降低被鑒定人生存的可能性。（3）被鑒定人就診到死亡時(shí)間在7d仍未能確診的案例，建議至少認(rèn)定醫(yī)方的診療行為與被鑒定人死亡存在次要因果關(guān)系。理由:被鑒定人就診時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)方未能確診，提示醫(yī)方認(rèn)識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏，未能進(jìn)一步完善檢查、綜合分析病情，延誤被鑒定人的治療。（4）其他:若被鑒定人癥狀不典型，如僅表現(xiàn)為牙痛、咽喉不適、雙下肢乏力等，建議酌情予以醫(yī)方減責(zé)。（5）綜合考慮醫(yī)院等級(jí)及醫(yī)師水平。由于國(guó)情需要，大部分基層醫(yī)院醫(yī)師只接受醫(yī)學(xué)大專的學(xué)習(xí)，畢業(yè)后沒有經(jīng)過臨床規(guī)范化培訓(xùn)就上崗，實(shí)際上并未掌握主動(dòng)脈夾層等疑難危重癥的專業(yè)知識(shí)，同時(shí)，基層醫(yī)院亦缺乏相關(guān)的診療輔助檢查。在醫(yī)療糾紛鑒定中，不能完全以三級(jí)甲等醫(yī)院的要求來認(rèn)定醫(yī)方的責(zé)任比例。鑒定人應(yīng)根據(jù)涉事醫(yī)院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和本地區(qū)平均醫(yī)療水平進(jìn)行綜合判斷。

綜上所述，主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)復(fù)雜，癥狀涉及多系統(tǒng)，不具有特異性，起病急、病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展快，極易誤診、漏診，且死亡率高，預(yù)后差，常在臨床上引起醫(yī)療糾紛。除疾病本身的特點(diǎn)極易引起醫(yī)療糾紛外，患方醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏及情感、經(jīng)濟(jì)訴求、醫(yī)方診療水平及處理糾紛的態(tài)度等，均可使醫(yī)患矛盾惡化。通過以下措施可降低主動(dòng)脈夾層疾病的相關(guān)醫(yī)療糾紛率:提高基層和一線醫(yī)師對(duì)主動(dòng)脈夾層疾病的診療水平；加大對(duì)基層醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)支持和醫(yī)療硬件設(shè)施投入；醫(yī)方積極應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛，動(dòng)員家屬同意進(jìn)行客觀的死因鑒定；第三方中立機(jī)構(gòu)如醫(yī)調(diào)委、司法鑒定機(jī)構(gòu)的介入等。在主動(dòng)脈夾層疾病的司法鑒定過程中，司法鑒定人應(yīng)根據(jù)被鑒定人就診到死亡時(shí)間的長(zhǎng)短；被鑒定人癥狀是否典型；醫(yī)方是否針對(duì)被鑒定人的癥狀體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查進(jìn)行疾病的鑒別診斷；醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和本地區(qū)平均醫(yī)療水平等進(jìn)行診療行為過錯(cuò)認(rèn)定，綜合考慮主動(dòng)脈夾層疾病的發(fā)展過程及醫(yī)療的不可預(yù)知性進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)參與度劃分。