葉赟 趙濱 陳洪強(qiáng) 田智勇 何立民 喬俊釗

(貴陽市第四人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，貴州 貴陽 550002)

股骨頭缺血壞死是造成髖部致殘的重要原因之一，是各種妨礙骨組織血液循環(huán)的疾病或因素演變發(fā)展的共同結(jié)果。對于晚期合并股骨頭塌陷及髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者而言，其疼痛較重，關(guān)節(jié)功能差，關(guān)節(jié)置換是唯一。而對于早期的股骨頭壞死，ARCO分期在Ⅰ、Ⅱ期，甚至Ⅲ期塌陷不明顯的患者，保髖是較為優(yōu)化的選擇，但近年來微創(chuàng)保髖治療由于其視野受限且可能存在壞死骨清理不徹底的可能，療效不穩(wěn)定。我們應(yīng)用R.Ganz等[1]提出的髖關(guān)節(jié)外科脫位手術(shù)技術(shù)，結(jié)合股骨頭髓芯減壓，死骨清理、植骨治療早期股骨頭缺血壞死，獲得一定療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年6月至2017年11月我院關(guān)節(jié)骨科收治的5例5髖股骨頭缺血性壞死的臨床資料，男3例，女2例，年齡28～46歲，平均35.8歲。所有患者診斷均為雙側(cè)股骨頭缺血壞死，其中1例患者雙側(cè)壞死均為早期，一側(cè)未經(jīng)髖關(guān)節(jié)脫位，直接行髓芯減壓；其余患者對側(cè)因塌陷嚴(yán)重，疼痛明顯均行對側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。分型參照ARCO分期：ⅡB、ⅡC、ⅢB、ⅡC、ⅡB。所有患者均無糖尿病，高血壓，心臟病等其他合并癥。

1.2手術(shù)方法 患者側(cè)臥位，骨盆固定器固定。采用常規(guī)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，從臀大肌和闊筋膜張肌間隙進(jìn)入；內(nèi)旋髖關(guān)節(jié) 20°～30°以便分離顯露旋股血管大粗隆營養(yǎng)支并結(jié)扎，沿大粗隆后上方及股骨干后緣方向標(biāo)記大粗隆截骨位置(截骨厚度一般≤1.5 cm)；保留臀中肌肌腱和股外側(cè)肌肌腱附麗點(diǎn)，而梨狀肌以遠(yuǎn)的外旋肌群完好無損；將肌-骨瓣整體向前牽開，完整保護(hù)外旋短肌群。于臀小肌和梨狀肌間隙銳性分離，部分推開臀小肌和囊外肌纖維，完全顯露髖關(guān)節(jié)前、外、后側(cè)關(guān)節(jié)囊；梨狀肌及所有外旋肌群保護(hù)良好；“Z”形切開關(guān)節(jié)囊，牽引下剪斷圓韌帶，屈曲、內(nèi)收、外旋患肢，將股骨頭從前方脫出。結(jié)合術(shù)前影像學(xué)及3D打印模型測量評估壞死范圍大小及部位，于壞死區(qū)域直接開窗，直視下徹底清除死骨，并常規(guī)取大粗隆截骨處松質(zhì)骨及對側(cè)全髖術(shù)后截下的股骨頭部分可利用骨質(zhì)，進(jìn)行打壓植骨，見原塌陷部位軟骨基本恢復(fù)正常形態(tài)，并且檢查股骨頭滲血良好。復(fù)位髖關(guān)節(jié)，各方向活動(dòng)后無明顯撞擊感，復(fù)位大粗隆截骨塊，2枚螺絲釘固定。沖洗并縫合手術(shù)切口。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后當(dāng)天鼓勵(lì)患者行股四頭肌及腓腸肌等長收縮鍛煉，術(shù)后第2天開始口服利伐沙班10 mg Qd抗凝，聯(lián)合氣壓治療預(yù)防下肢深靜脈血栓；術(shù)后1周囑患者扶助行器下地部分負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后2～3個(gè)月復(fù)查視情況囑患者丟助行器完全負(fù)重下地。

1.4隨訪及觀察指標(biāo) 術(shù)后1、3、6個(gè)月及末次隨訪時(shí)行髖關(guān)節(jié)前后位及蹲位X線、髖關(guān)節(jié)CT平掃，觀察有無進(jìn)行性股骨頭塌陷，截骨塊愈合情況、置換側(cè)假體位置，并記錄Harris評分；并在術(shù)后6個(gè)月采用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)評定療效(優(yōu)≥90分；良70～89分；差<70分)，比較手術(shù)前后結(jié)果。

2 結(jié) 果

5例患者均順利完成手術(shù)，所有患者均全程隨訪，時(shí)間14～29個(gè)月，平均20.8個(gè)月。所有患者均未出現(xiàn)切口感染及坐骨神經(jīng)麻痹，大粗隆截骨塊均得到愈合。1例(1髖 ⅢB)患者術(shù)后13個(gè)月出現(xiàn)股骨頭進(jìn)一步塌陷且疼痛伴活動(dòng)受限，已行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(見圖1)，余患者股骨頭均未出現(xiàn)塌陷。本組Harris評分：術(shù)前(49.80±2.13)分、術(shù)后1個(gè)月(46.6±1.21)分、術(shù)后3個(gè)月(73.20±3.01)分、術(shù)后6個(gè)月(88.00±2.17)分。術(shù)后6月評定療效：優(yōu)3例，良2例，差0例，優(yōu)良率100%。說明術(shù)后隨著時(shí)間的延長，患者髖部功能逐漸好轉(zhuǎn)。

圖1 患者術(shù)前術(shù)后X片對比

3 討 論

各種原因所致的股骨頭血供受損、壞死，繼而出現(xiàn)股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙，是骨科領(lǐng)域常見的難治性且具挑戰(zhàn)性疾病。晚期合并股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重喪失及明顯疼痛的患者，關(guān)節(jié)置換是最佳選擇，但對于早期股骨頭壞死的年輕患者而言，有學(xué)者提出保留股骨頭的手術(shù)，但多數(shù)方法療效不確切，技術(shù)性強(qiáng)，難于普及。

股骨頭血供主要來源于分布在股骨頸上的2～4根上支持帶動(dòng)脈，其分支于旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的深支。E.Gautier[2]及R.Ganz[1]在2000年通過對24具尸髖進(jìn)行血管灌注研究，清晰地顯示出旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支的走形，并指出其為供應(yīng)股骨頭血供的主要來源，提出髖關(guān)節(jié)前方脫位時(shí)，旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支始終是完好無損的，并在股骨頭脫位的過程中，不會(huì)受到損害，其正常的行程也不受影響。在2001年提出了髖關(guān)節(jié)外科脫位的手術(shù)技術(shù)，指出這項(xiàng)手術(shù)操作在股骨頭及髖臼間提供了11 cm的手術(shù)間隙，使股骨頭及髖臼得到360°全方位的呈現(xiàn)，更重要的是還不會(huì)有股骨頭缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)。這項(xiàng)手術(shù)技術(shù)一開始被用于髖臼股骨撞擊綜合癥，隨后因其理論適應(yīng)癥較廣，被逐漸用于髖關(guān)節(jié)的各種疾病中，包括股骨頭骨折、髖臼骨折、髖臼股骨撞擊綜合癥、髖部良性腫瘤、股骨頭骨骺滑脫、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良及股骨頭缺血壞死的保髖治療等，髖關(guān)節(jié)外科脫位是一項(xiàng)“安全的脫位”，因?yàn)檫@項(xiàng)技術(shù)操作在手術(shù)過程中保護(hù)了股骨頭血供血管，從而避免了股骨頭缺血壞死的發(fā)生[3-4]。

筆者將髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)用于治療早中期股骨頭壞死，取得較好的初期效果，有以下優(yōu)勢：(1)髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)需要采用大粗隆截骨，截骨塊較大，聯(lián)合肌骨瓣整體向前牽開，可將閉孔外肌腱整體保護(hù)，正常的操作不會(huì)損傷股骨頭的主要血供旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的深支，暴露安全，操作并不復(fù)雜；(2)髖關(guān)節(jié)外科脫位采用的是股骨頭前方脫位，暴露充分，對血管無明顯牽拉，且無論是髖臼還是股骨頭都是立體的呈現(xiàn)，脫位后的股骨頭與髖臼之間有足夠的間隙便于手術(shù)操作；(3)可直視下清理壞死骨，結(jié)合術(shù)前測量或者3D重建及模型，可以更加徹底的清除病灶；(4)植骨時(shí)可直接選用大粗隆處豐富的松質(zhì)骨，無需另外取髂骨；(5)大粗隆截骨塊為肌骨瓣，本身血運(yùn)豐富，且兩枚空心釘足夠?qū)Υ蟠致」菈K進(jìn)行牢固固定，不必?fù)?dān)心其血運(yùn)或不愈合問題。

對于年輕患者而言，髖關(guān)節(jié)外科脫位聯(lián)合股骨頭髓芯減壓加壞死骨清理及打壓支撐植骨治療早期股骨頭缺血壞死(ARCO分期在Ⅰ、Ⅱ期、甚至Ⅲ期塌陷不明顯的患者)能取得良好的近期療效，是一種值得推薦的保髖手術(shù)方式，可延緩其接受人工關(guān)節(jié)置換的時(shí)間。