李忠偉

〔摘要〕以一例社交焦慮的初中生為對象，依據(jù)社交焦慮的認(rèn)知行為概念化模型對其回避、情緒驅(qū)動進行解析，在此基礎(chǔ)上制定暴露與替代行為結(jié)合認(rèn)知技術(shù)的干預(yù)策略，開展為期11周14次的咨詢。采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）等對其癥狀的嚴(yán)重程度進行測評和干預(yù)。11周結(jié)束后進行評估，結(jié)果顯示來訪者焦慮和抑郁的情緒均有明顯下降，回避行為明顯減少，情緒驅(qū)動被大量替代，社會功能恢復(fù)正常。這說明，社交焦慮的認(rèn)知理論和行為理論能有效指導(dǎo)個案概念化的建構(gòu)和咨詢實踐。

〔關(guān)鍵詞〕社交焦慮；個案概念化；認(rèn)知行為療法（CBT）；個案研究

〔中圖分類號〕G44 〔文獻標(biāo)識碼〕B 〔文章編號〕1671-2684（2019）02-0041-05

社交焦慮癥（Social Anxiety Disorder ，SAD），患有一般的社交恐懼癥的人會對大部分或所有的社交場合都感到害怕，當(dāng)個體處在被他人關(guān)注的社交或工作場合，會感到明顯和持久的害怕，同時伴有臉紅、出汗、顫栗、惡心和注意力不集中等植物性神經(jīng)功能紊亂癥狀，并主動采取回避行為且伴隨痛苦體驗。同時，社交焦慮個體特別害怕外界對自身的負(fù)性評價。

認(rèn)知行為治療（Cognitive-behavioral Therapy，CBT）是整合了認(rèn)知理論和行為理論對社交焦慮（SAD）的心理病理機制所做出的解釋，是目前干預(yù)青少年SAD非常安全有效的療法。SAD認(rèn)知理論認(rèn)為，正常人對于一定的場所或環(huán)境也會有擔(dān)心害怕，這種心理大多能自行消除，不會引起不良的行為；而SAD患者持續(xù)地體驗這種恐懼，他們將注意轉(zhuǎn)到自身，用自身內(nèi)部的信息來推斷他人對自己的認(rèn)知，自我關(guān)注與知覺社會情境的危險性這兩個環(huán)節(jié)之間構(gòu)成了惡性循環(huán)，出于自我保護的目的，會采取一些回避行為。進一步來看，個體的這種負(fù)性解釋與其更深層次的不合理信念有關(guān)。認(rèn)知理論認(rèn)為，焦慮障礙的主要不合理信念有三類：高估危險發(fā)生的可能性、災(zāi)難化結(jié)果、低估應(yīng)付能力。研究表明，聚焦于修正個體的思維陷阱的認(rèn)知干預(yù)具有良好的效果。

SAD行為理論認(rèn)為，當(dāng)個體采取一系列回避行為來回避焦慮情緒體驗時，會在短時間內(nèi)有效，于是個體會傾向于越來越多使用這些回避行為（負(fù)強化原理）。但長期來看，回避行為會阻礙大腦對焦慮情緒的習(xí)慣化過程。也使個體沒有機會對預(yù)期威脅進行新的評價和學(xué)習(xí)，因此會導(dǎo)致負(fù)面預(yù)期被強化、應(yīng)對能力降低、對誘發(fā)線索的閾值降低，惡性循環(huán)加重了社交回避癥狀。依據(jù)這一原理，Beck等人發(fā)展出了暴露技術(shù)，能有效提高個體的誘發(fā)閾值。Foa等提出的情緒加工理論（EPT）進一步印證了暴露過程中認(rèn)知改變的重要性。

在CBT中，依據(jù)上述理論對來訪者的線索進行行為功能分析，依此制定干預(yù)策略，需要以“個案概念化”作為指導(dǎo)。本文著重探討如何從認(rèn)知行為理論的視角做出個案概念化并選擇咨詢技術(shù)。

一、個案基本資料

小哲（化名），獨生子，7年級學(xué)生（五四學(xué)制），身高165厘米，五官端正，較胖。因為上課聽不進去，晚上睡不著，白天沒精神，教師批評他，同學(xué)不喜歡他，媽媽也總是指責(zé)他，現(xiàn)在很害怕進校門，一走進學(xué)校就感覺所有的人都議論他嘲笑他，會心跳加速，出汗，口干舌燥，坐立不安。兩周前一節(jié)化學(xué)課被老師點名提問，結(jié)果腦子一片空白，差點暈過去，放學(xué)后就回家了，堅決不上學(xué)。

小哲媽媽是普通工人，父親去世6年，他從小跟著姥姥長大，父親去世后媽媽對小哲的期望值特別高，總教育他要有出息。而小哲的性子慢，做事拖拉，因為學(xué)習(xí)的事媽媽幾乎天天批評指責(zé)他，而且也常常打他。進入初中后小哲開始覺得聽課越來越困難，擔(dān)心回答不上老師的提問會惹來嘲笑與議論，慢慢地上所有課都不敢抬頭，下課也不敢跟同學(xué)說話，寫作業(yè)也靜不下心來，逐漸地作業(yè)也不寫了，開始找各種理由不上學(xué)，還時常逃學(xué)。小哲無重大軀體疾病史，家庭也無精神病史。

來訪前小哲已經(jīng)兩周沒有上學(xué)了，這兩周吃不好睡不好，很糟糕。小哲在網(wǎng)上找了相關(guān)理論，強烈要求母親帶他來心理咨詢，希望早點回到學(xué)校。因此，筆者是在有精神科背景的督導(dǎo)師的督導(dǎo)下開展咨詢工作。

二、癥狀評估

（一）基礎(chǔ)情緒評估

小哲初來時SAS標(biāo)準(zhǔn)得分64（臨界值為50分），SDS標(biāo)準(zhǔn)得分46，抑郁指數(shù)為0.57，提示為輕度抑郁，交往焦慮量表（IAS）得分54，提示重度焦慮，社交恐懼癥自評量表（SPS）得分33，提示為中度恐懼。

（二）社交焦慮的癥狀評估

1.誘發(fā)線索評估

當(dāng)前令小哲感到焦慮的情境（誘發(fā)線索）主要是學(xué)校內(nèi)有關(guān)的情境，包括上課聽講、與同學(xué)交流、自己的學(xué)習(xí)成績。

2.不合理信念評估

上課聽講一旦不認(rèn)真就完了，大家都會嘲笑我，看來在學(xué)習(xí)上我就是個笨蛋，努力學(xué)習(xí)了成績也上不去，就更丟臉了，我學(xué)不好造成了媽媽的不幸。

3.回避行為的評估

小哲發(fā)展出不同的回避行為來緩解焦慮。比如上課干脆不聽了，作業(yè)也不寫了，不上學(xué)，跟媽媽吵架。

三、個案概念化

（一） SAD行為功能分析

SAD的行為功能分析主要功能是，從認(rèn)知理論和行為理論的視角來理解回避行為的發(fā)展與維持的機制。在評估的基礎(chǔ)上整理出4條主要的誘發(fā)線索進行具體分析，重點來理解回避行為的短期效果是降低了焦慮情緒體驗，但這種負(fù)強化會導(dǎo)致后續(xù)出現(xiàn)更多的回避行為。

（二）思維陷阱分析

小哲主要的思維陷阱表現(xiàn)出以下三類：“高估危險”，小哲的化學(xué)課確實困難，他開始覺得所有的課都開始變難了，都聽不懂；“災(zāi)難化后果”學(xué)習(xí)成績不好會讓媽媽很傷心，讓她更不幸；“低估自己”，我的能力就是差，老師同學(xué)都不喜歡我，甚至嘲笑我。

（三）概念化總體模型

在已有的社交焦慮研究的基礎(chǔ)上，本案的督導(dǎo)師結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，提出“社交焦慮的認(rèn)知行為概念化模型圖（圖1）”。此模型圖的左邊是誘發(fā)刺激，上邊虛線框內(nèi)部分是對誘發(fā)線索的認(rèn)知、行為和感受的反應(yīng)，是個體當(dāng)下的主要癥狀，也是干預(yù)的主要內(nèi)容。下半部分是從縱向發(fā)展的視角來理解個體為什么會出現(xiàn)現(xiàn)在的社交焦慮癥狀。這可能與個體的生物因素和成長經(jīng)歷、核心的信念和自動化思維有關(guān)，個體的信念系統(tǒng)與認(rèn)知網(wǎng)絡(luò)相連接，又與生理和心理易感性相關(guān)。

在此模型圖的指導(dǎo)下對小哲進行個案概念化解析。在其早期的生活經(jīng)歷中，簡單粗暴的家庭教養(yǎng)方式、父親去世的創(chuàng)傷、母親不合理的期望、自己的慢性格形成了諸如“我很笨、學(xué)習(xí)不好就是沒有出息、努力也學(xué)不好就是笨蛋、成績差讓媽媽更不幸”的災(zāi)難化和低估自己的信念。之后的成長中，上述信念與特定生活經(jīng)驗（化學(xué)課跟不上、老師的指責(zé)、媽媽的打罵等）相互作用，使小哲對與學(xué)習(xí)有關(guān)的人、學(xué)校這一特殊環(huán)境特別敏感，而自己又缺少應(yīng)付的能力，當(dāng)走進學(xué)校或者學(xué)校附近時便會產(chǎn)生強烈的焦慮，為了避免產(chǎn)生這種情緒體驗，于是生出了許多回避行為以緩解焦慮，但也由此進入了惡性循環(huán)。

四、干預(yù)策略與咨詢過程

（一）輔導(dǎo)目標(biāo)

（1）能正確理解同學(xué)、老師對自己的評價，認(rèn)清母親對自己的真實情感，幫助其理清思路，糾正錯誤的認(rèn)知，減少情緒反應(yīng)，改善睡眠。

（2）改善與母親的溝通方式，重新審視與母親的關(guān)系，得到母親的理解與支持，同時也理解母親的苦心。

（二）輔導(dǎo)過程

在個案概念化的指導(dǎo)下，制定了對小哲的具體干預(yù)策略并商定具體的咨詢計劃。共14次咨詢，其中5～12次是主要的暴露階段，每周2次，其余每周一次。

1.心理教育：回避行為的惡性循環(huán)

本模塊對應(yīng)咨詢過程的第1～2次（第一階段），主要是引導(dǎo)小哲識別目前焦慮誘發(fā)線索，并進行行為功能分析（表1）。重點理清回避行為與想法（認(rèn)知偏差）的關(guān)系。

2.針對焦慮情緒的敏感性：覺察—接納—放松訓(xùn)練

考慮到小哲自身的成長經(jīng)驗和性格特點，他長期持續(xù)地體驗著恐懼、焦慮情緒，咨詢師在3～4次的咨詢中教會小哲對情緒的覺察、接納和放松的技術(shù)，通過家庭作業(yè)訓(xùn)練，以降低其生理喚起程度和總體焦慮水平。

在這一階段的輔導(dǎo)中，發(fā)現(xiàn)小哲一開始投入很好，能認(rèn)真完成行為作業(yè)，在認(rèn)知改變上也有較大的進步，但是發(fā)現(xiàn)他在評價母親和他人的時候有明顯的攻擊式防御機制。而且面對較復(fù)雜的作業(yè)時會出現(xiàn)偷懶的情況。

通過心理劇讓小哲和小哲母親都重新檢驗了日常溝通中的不合理方式，兩人對自己的行為都感到極為震驚，以前從沒想過自己的行為和語言會這么傷人，在總結(jié)階段兩人都對自己進行了反省。通過結(jié)構(gòu)性會談兩人在認(rèn)知層面有了更全面的提升，另外通過輔助繪畫療法更加深入地了解了小哲的心理防御機制、沖突和退行。

3.針對社交焦慮認(rèn)知：認(rèn)知技術(shù)

本模塊與接下來的暴露訓(xùn)練是干預(yù)的重點。幫助小哲通過對現(xiàn)實情境的“解釋/評估”進行認(rèn)知重建，對應(yīng)第5～6次咨詢。通過蘇格拉底式提問、尋證等認(rèn)知技術(shù)，引導(dǎo)小哲對誘發(fā)刺激進行認(rèn)知重建。例如，針對出現(xiàn)的高估危險解釋“我肯定聽不懂”，讓小哲明白了只是部分學(xué)科的部分內(nèi)容聽不懂，哪怕再難的學(xué)科一節(jié)課中也是部分內(nèi)容聽不懂，聽不懂的概率其實較小，沒有必要擔(dān)心所有課程。對于另外的擔(dān)心也采用相似的工作方式，小哲的不合理信念開始松動，焦慮降低。

4.針對回避行為：暴露、放松技術(shù)

這是整個咨詢的主要階段，咨詢的頻率增加到1周2次，共6次，3周。首先與小哲一起針對表1的線索制定出暴露等級（一共列出5個等級，見表2）。

有些暴露在咨詢室無法實現(xiàn)，所以現(xiàn)場暴露主要是寫作業(yè)、跟同學(xué)老師交流有關(guān)的事項。從等級表上中等強度的任務(wù)開始暴露，直到小哲對這一刺激“習(xí)慣化”后再過渡到下一等級。每次60～90分鐘，不斷提醒想著讓自己焦慮的想法，每隔5分鐘報告自己的焦慮水平。一次典型的暴露過程中焦慮分值隨時間變化過程如圖2所示（以第3個等級暴露為例）。每次暴露結(jié)束后，與小哲討論焦慮分值上升與下降的點，討論實際暴露結(jié)果與預(yù)期的差別，不斷與暴露原理相連接，鞏固已經(jīng)發(fā)生的認(rèn)知改變。在咨詢外要進行相應(yīng)的較密集的暴露練習(xí)。

這一階段是輔導(dǎo)的主體階段，從輔導(dǎo)目標(biāo)上著手，改變小哲的認(rèn)知和行為，改善他與母親的溝通模式，幫他學(xué)會管理好自己的情緒。咨詢中，我并不拘泥于一種方法，而是根據(jù)輔導(dǎo)的情況及時調(diào)整，靈活運用不同的咨詢技術(shù)。有些方法是在沒有預(yù)設(shè)的情況下因為突發(fā)事件而臨時使用，這讓整個輔導(dǎo)過程有趣、順暢。

1.在認(rèn)知的轉(zhuǎn)變上主要以結(jié)構(gòu)性會談為主。通過會談澄清小哲的核心錯誤觀念，重新評估自己，對思維陷阱（高估危險、災(zāi)難化后果、低估自我能力）進行了澄清、面質(zhì)和心理教育。

2.采用繪畫療法。在談話不順暢，或者小哲的自我覺察困難的時候，我會靈活地運用繪畫療法，通過自由繪畫與命題繪畫相結(jié)合，從更多角度來了解小哲的困惑。

3.靈活運用敘事療法。第二階段一開始我就對小哲進行了問題外化的心理教育，讓他明白“小哲的問題≠小哲”，每個人都有解決自己問題的能力。

4.心理劇是重要手段。根據(jù)預(yù)設(shè)的目標(biāo)，為了更快地建立起小哲與母親的良性互動，推動積極的溝通，通過設(shè)計不同的場景、角色的互換、觀眾的評價等豐富小哲與母親的感知角度，讓小哲與母親都能學(xué)會換位思考，而不是以自我情感為中心，解除習(xí)慣性的思維模式。

5.預(yù)防復(fù)發(fā)：鞏固技能，促進應(yīng)用

第13～14次，回顧咨詢目標(biāo)，總結(jié)咨詢的收獲。小哲在學(xué)校中邊恢復(fù)入學(xué)邊練習(xí)，所以結(jié)果也是一個鞏固的過程，效果很好。

五、咨詢結(jié)果

本案例共進行了14次咨詢，持續(xù)11周，取得了較好的效果。小哲的SAS分值從初始的64分降到34分，明顯低于臨界值50分；SDS分值從46分降到33分；交往焦慮量表（IAS）降到30分，提示為輕度焦慮；社交恐懼癥自評量表得分17，提示為輕度恐懼。小哲的情緒障礙明顯降低，學(xué)習(xí)功能基本恢復(fù)。

小哲印象最深的反饋就是在“暴露練習(xí)中”，“有時候真的抬起頭來，慢慢地也就能理性地分析事實了，其實很多結(jié)果都是我自己想象出來的，事實上別人真的并沒有那么關(guān)注我，即使回答錯了問題也沒那么糟糕，別人也沒有嘲笑我。”小哲也表示自己確實在學(xué)習(xí)上有偏科，導(dǎo)致學(xué)習(xí)成績在初中下降較大，但是完全可以補回來，對于自己的缺點，他覺得有些缺點真的要有勇氣去接受。

六、討論與反思

本案例在社交焦慮認(rèn)知行為概念化模型的指導(dǎo)下，對一例經(jīng)精神科醫(yī)生診斷為社交焦慮的初中生采用認(rèn)知技術(shù)結(jié)合行為技術(shù)的干預(yù)策略，取得了較好的效果，印證了之前的設(shè)想，概念化模型對個案咨詢過程起到了引領(lǐng)作用。

總之，概念化過程是個綜合分析的過程，需要整合多方因素，層層剝離抽象思維，對來訪者的核心癥狀進行概念化，從而對來訪者“人”做出整體分析。本文以王建平教授的模型圖來整合“癥狀”與“人”的橫向和縱向兩條線，為整個咨詢過程指明了方向。橫向上看，在“癥狀”模型里體現(xiàn)了回避行為惡性循環(huán)機制，即對于情境有危險評價，及回避行為的短期獲益和長期加重的后果；縱向上看，則把“癥狀”與個體的成長過程和早期經(jīng)驗形成的系統(tǒng)聯(lián)系及易感性認(rèn)知系統(tǒng)聯(lián)系起來。成年前的一些負(fù)性經(jīng)歷，成長過程的不良教育，過高的期待都可能會導(dǎo)致個體的認(rèn)知易感，形成自我評價過低，過分關(guān)注自我等，從而形成社交焦慮。基于對個體的整體理解，干預(yù)后的改變就會超越“癥狀”，更加深入。就像小哲所說，當(dāng)確實明白了自己的缺點后，反而平靜多了，這是積極的接納。

概念化過程在干預(yù)中也是一個心理教育的過程。對于小哲來說，青春期也是進行心理教育的重要時期，這會讓他對整個概念化過程有一個清楚的認(rèn)識，同時也是對自己的信念、思維陷阱的認(rèn)知，明白了干預(yù)的策略和技術(shù)的原理，對于他的訓(xùn)練動機有很大的幫助。例如，越是想好好聽課，效果越差，所以干脆不聽了。這與自己努力學(xué)的初衷是相悖的。為什么這種情緒會反復(fù)出現(xiàn)并越來越嚴(yán)重呢？在早期的行為功能分析表中與小哲一起填寫討論，這讓小哲明白了“想法”和“行為”是兩大切入點的原理，后續(xù)在暴露時也就能比較好執(zhí)行下去。

致謝：本案例的撰寫及發(fā)表均得到來訪的知情同意。

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（作者單位：山東省煙臺市芝罘區(qū)塔山小學(xué)，煙臺，264009）

編輯/衛(wèi) 虹 終校/肖亦華