溫琥玲 謝建平 林師宇 文丹

甲狀腺癌是較為多見的內(nèi)分泌系統(tǒng)來源惡性腫瘤，流行病學(xué)研究顯示，甲狀腺癌的發(fā)病率可達(dá)345/10萬人左右［1-2］。甲狀腺癌的發(fā)生可以通過增加遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致患者病死率的上升?，F(xiàn)階段臨床上甲狀腺癌缺乏有效的早期診斷方式，超聲等影像學(xué)檢查雖然可以提高甲狀腺癌的早期篩查水平，但其診斷的靈敏度或者特異度仍然具有一定的局限性。血清學(xué)指標(biāo)的變化在評(píng)估惡性腫瘤的發(fā)生過程中具有一定的參考價(jià)值。癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）是甲狀腺濾泡上皮病變過程中顯著釋放的糖鏈蛋白，其表達(dá)濃度的上升可以促進(jìn)濾泡上皮的異常增殖和分化，增加甲狀腺癌癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)［3-4］；半乳凝集素-3（gal agglutinin-3，gal-3）可以通過結(jié)合糖鏈蛋白，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)的第二信使的活化，增加癌細(xì)胞調(diào)控異常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［4］。為了進(jìn)一步揭示血清CEA、Tg及gal-3水平在甲狀腺癌患者血清中的異常表達(dá)，從而指導(dǎo)臨床診療，本次研究選取川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)病理學(xué)明確診斷的甲狀腺癌患者127例，探討了相關(guān)指標(biāo)的異常表達(dá)及診斷學(xué)指標(biāo)如靈敏度或者特異度的變化情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)病理學(xué)明確診斷的甲狀腺癌患者127例（甲狀腺癌組）、甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者（良性組）60例，收治時(shí)間2015年1月至2017年9月。

甲狀腺癌組，男32例、女95例，年齡31～75歲，平均（54.5±16.0）歲；病理學(xué)結(jié)果：乳頭狀癌121例、濾泡狀癌6例。良性組，男14例、女46例，年齡32～72歲，平均（53.0±16.8）歲，病理學(xué)結(jié)果：甲狀腺腺瘤38例、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫22例。2組患者的年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①甲狀腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［4］；②所有甲狀腺癌患者均經(jīng)過病理學(xué)檢查證實(shí)；③患者年齡范圍18～75歲；④患者采集標(biāo)本接受檢查時(shí)未接受放化療；⑤本研究獲得患者的知情同意及川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)前具有放化療病史；②合并其他部位惡性腫瘤；③長期應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)性藥物；④伴有風(fēng)濕性疾病、結(jié)締組織疾病。

1.3 檢測(cè)方法

采集患者入院后或者治療6～8 h內(nèi)的空腹靜脈血5 mL，加入枸櫞酸鈉抗凝劑3 mL，1 000 r/min離心（離心半徑12 cm）5 min，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)CEA、Tg，檢測(cè)儀器為MAGLUMI化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套試劑。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)gal-3，檢測(cè)儀器為美國Bio-Bad全自動(dòng)酶標(biāo)儀，試劑盒購自南京建成生物工程研究所，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者的血清CEA、Tg及gal-3水平比較

甲狀腺癌患者的血清CEA、Tg及gal-3水平均顯著的高于良性組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 2組患者的血清CEA、Tg及gal-3水平比較（±s）Table 1 Serum CEA，Tg and gal-3 levels were compared between the 2 groups（±s）

表1 2組患者的血清CEA、Tg及gal-3水平比較（±s）Table 1 Serum CEA，Tg and gal-3 levels were compared between the 2 groups（±s）

組別甲狀腺癌組良性組t值P值n 127 60 CEA（ng/mL）17.3±8.298.6±35.225.84±5.71 2.2±1.635.3±18.514.20±3.98 14.11813.08914.232＜0.001＜0.001＜0.001 Tg（ng/mL）gal-3（ng/mL）

2.2 血清CEA、Tg及gal-3鑒別診斷甲狀腺癌與甲狀腺良性疾病的診斷學(xué)分析

血清CEA、Tg及gal-3 3種指標(biāo)單獨(dú)應(yīng)用及聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷甲狀腺癌的診斷學(xué)價(jià)值指標(biāo)見表2，ROC曲線圖見圖1；gal-3鑒別診斷甲狀腺癌的靈敏度、ROC曲線下面積AUC值均高于 CEA、Tg；血清 CEA、Tg及 gal-3 3種指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷甲狀腺癌時(shí)，能顯著地提高診斷的靈敏度、特異度及ROC曲線下面積AUC值。

表2 血清CEA、Tg及gal-3鑒別診斷甲狀腺癌與甲狀腺良性疾病的診斷學(xué)分析Table 2 Diagnostic analysis of serum CEA，Tg and gal-3 for differential diagnosis of thyroid cancer and benign thyroid diseases

圖1 血清CEA、Tg及gal-3單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷甲狀腺癌與甲狀腺良性疾病的ROC曲線圖Figure 1 ROC curve of serum CEA，Tg and gal-3 in the differential diagnosis between thyroid cancer and thyroid benign disease

3 討論

射線因素、遺傳等均可以促進(jìn)甲狀腺癌的發(fā)生，在我國部分地區(qū)甲狀腺癌的發(fā)病率可持續(xù)性維持在較高的水平。甲狀腺癌的五年生存率不足45%，治療后的遠(yuǎn)期生存指標(biāo)如中位生存時(shí)間或者無瘤生存期等均無明顯的改善［5-6］。惡性腫瘤的早期診斷對(duì)于疾病的治療具有重要的意義，其可以為惡性腫瘤的根治性切除術(shù)提供契機(jī)，降低中晚期惡性腫瘤的檢出率。但現(xiàn)階段臨床上主要通過超聲檢查評(píng)估甲狀腺惡性病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，超聲檢查雖然較為簡便，但其對(duì)于早期甲狀腺癌的檢出水平仍然不能令人滿意［7］。

CEA是臨床上較為常見的廣譜上皮細(xì)胞來源惡性腫瘤糖蛋白成分，在胚胎組織或者成人癌細(xì)胞中可顯著異常高表達(dá)，CEA的高表達(dá)主要考慮與甲狀腺上皮細(xì)胞的異常增殖過程中過度釋放的細(xì)胞內(nèi)囊泡有關(guān)，過度的囊泡內(nèi)糖蛋白結(jié)合成分的釋放，促進(jìn)了血清中信號(hào)通路蛋白的激活，促進(jìn)了腫瘤下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)因子的激活，增加了癌細(xì)胞的增殖或者分化障礙的風(fēng)險(xiǎn)［8］。Tg作為甲狀腺球蛋白，其表達(dá)濃度的上升可以促進(jìn)患者濾泡上皮細(xì)胞或者乳頭狀上皮細(xì)胞癌細(xì)胞DNA異常擴(kuò)增的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致癌細(xì)胞分化誘導(dǎo)凋亡抑制因子a的上調(diào)，促進(jìn)癌細(xì)胞對(duì)于淋巴結(jié)內(nèi)皮細(xì)胞的粘附能力，增加癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移可能［9-10］。gal-3作為糖蛋白末端結(jié)合成分，其與癌細(xì)胞表面的巰基結(jié)合，能夠增加細(xì)胞內(nèi)三磷酸腺苷的濃度，促進(jìn)癌細(xì)胞的凋亡抑制［11］。

本次研究發(fā)現(xiàn)，在甲狀腺癌患者血清中存在明顯的相關(guān)指標(biāo)的異常表達(dá)，其中甲狀腺癌患者血清中CEA、Tg及gal-3水平均顯著高于良性組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示 CEA、Tg及gal-3等均可能參與到了惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中。相關(guān)指標(biāo)的高表達(dá)可以通過影響到下列幾個(gè)方面的因素，進(jìn)而促進(jìn)甲狀腺濾泡或者乳頭狀細(xì)胞的異常病變［12-14］：①CEA可以提高甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞癌變的風(fēng)險(xiǎn)，在癌細(xì)胞增殖過程中過度釋放的CEA可以通過正反饋調(diào)控機(jī)制進(jìn)一步增加癌細(xì)胞周期的紊亂風(fēng)險(xiǎn)：②gal-3對(duì)于甲狀腺癌的發(fā)生的影響，主要考慮gal-3對(duì)于癌細(xì)胞表面糖蛋白的結(jié)合增加了癌細(xì)胞的NOTCH或者AKT等信號(hào)通路的激活程度。王宗平等［15］研究者在探討了52例不同類型的甲狀腺癌的發(fā)病機(jī)制的過程中發(fā)現(xiàn)，CEA、Tg在甲狀腺癌患者血清中的異常陽性表達(dá)率可在55%以上，同時(shí)其蛋白表達(dá)濃度可在發(fā)生了轉(zhuǎn)移或者淋巴結(jié)浸潤的患者中進(jìn)一步上升。CEA單獨(dú)診斷甲狀腺癌的靈敏度較低，而特異度較高，可達(dá)80%左右，提示CEA對(duì)于甲狀腺癌的特異性標(biāo)志作用較為明顯，診斷靈敏度較低則主要考慮與在早期癌細(xì)胞的凋亡或者分化過程中CEA的活性較弱、釋放濃度不足有關(guān)。血清Tg診斷甲狀腺癌的靈敏度或者特異度均有所上升，血清Tg在甲狀腺結(jié)節(jié)或者甲狀腺自身免疫性疾病中均可能顯著上升，臨床上對(duì)于可疑甲狀腺癌血清Tg上升的患者，應(yīng)綜合評(píng)估其他參考指標(biāo)，降低誤診的風(fēng)險(xiǎn)。綜合考慮3種評(píng)估指標(biāo)CEA、Tg及gal-3的診斷學(xué)靈敏度或者特異度，發(fā)現(xiàn)CEA、Tg的單獨(dú)診斷的靈敏度較低，而gal-3單獨(dú)診斷的靈敏度可顯著上升，差異較為明顯，存在相關(guān)顯著的差異考慮可能與CEA、Tg作為腫瘤相關(guān)標(biāo)志物，其對(duì)于甲狀腺惡性腫瘤的特異性標(biāo)志作用較低，同時(shí)甲狀腺良性增生性病變或者甲狀腺功能性病變等，均可能影響到Tg的表達(dá)，進(jìn)而干擾到CEA、Tg的診斷靈敏度。gal-3診斷的靈敏度或者特異度均較為理想，但本次研究與部分國內(nèi)外相關(guān)研究存在一定的不同之處，部分研究認(rèn)為單獨(dú)gal-3診斷甲狀腺癌的靈敏度或者特異度均不足60%［5］，這與本研究存在較大的差異，考慮主要由于gal-3檢測(cè)方法、檢測(cè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)或者相關(guān)臨床研究未考慮到甲狀腺癌的病理分型有關(guān)。單獨(dú)檢測(cè)診斷甲狀腺癌的價(jià)值不足，而在聯(lián)合了3種血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行診斷后，其診斷學(xué)價(jià)值較為理想，診斷的特異度可達(dá)90%以上，但臨床上應(yīng)綜合影像學(xué)檢查、臨床癥狀、查體等，提高甲狀腺癌的早期診斷水平。

相比于其他研究，本次研究的創(chuàng)新性在于分別探討了CEA、Tg及gal-3的單獨(dú)診斷或者聯(lián)合診斷的相關(guān)靈敏度、特異度情況。綜上所述，血清CEA、Tg及gal-3水平在甲狀腺癌患者中異常高表達(dá)，同時(shí)聯(lián)合三者進(jìn)行診斷的臨床參考價(jià)值較高。