鮑應(yīng)軍，顧俊鵬，張海瀟，朱帝文，任偉新

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入放射科，新疆 烏魯木齊 830054)

TIPS是治療門(mén)靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥的一種微創(chuàng)介入方法，手術(shù)成功率高[1]，可用于年齡較大、無(wú)法耐受外科手術(shù)治療的患者；但TIPS后分流道功能障礙成為影響患者預(yù)后的重要因素[2-3]。覆膜支架的出現(xiàn)，使分流道的通暢率較裸支架有明顯提高[4]，但常規(guī)覆膜支架在結(jié)構(gòu)上仍易導(dǎo)致分流道閉塞，且存在較高的再狹窄率。2015年6月TIPS專(zhuān)用支架Viatorr支架通過(guò)我國(guó)國(guó)家醫(yī)藥管理局批準(zhǔn)進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)。我院自2016年5月起采用Viatorr支架完成TIPS治療37例，本研究分析其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年5月—2017年6月于我科接受采用Viatorr支架進(jìn)行TIPS治療的門(mén)靜脈高壓患者37例，其中2例因非肝硬化并發(fā)癥原因死亡，1例因肝功能衰竭死亡。本研究納入34例，男26例，女8例，年齡29～77歲，平均(51.5±11.8)歲；其中巴德-吉亞利綜合征(Budd-Chiari syndrome, BCS)1例，乙型肝炎表面抗原陽(yáng)性14例，丙型肝炎表面抗原陽(yáng)性5例，其他原因致肝硬化者14例；肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)25例，B級(jí)9例；頑固性腹腔積液2例，消化道出血32例；33例為首次接受TIPS，1例為采用Vitaorr支架修復(fù)原有分流道。

圖1 患者男，52歲，肝硬化失代償期，門(mén)靜脈高壓，消化道出血 A.植入長(zhǎng)度為2～8 cm Viatorr支架行TIPS治療; B.6個(gè)月后行腹部CTA檢查，矢狀位示支架內(nèi)未見(jiàn)對(duì)比劑通過(guò)，支架內(nèi)血栓形成，根據(jù)支架形態(tài)考慮肝靜脈端“蓋帽” 圖2 患者男，78歲，門(mén)靜脈高壓，采用Viatorr支架行TIPS治療9個(gè)月，腹部CTA復(fù)查 A.矢狀位可見(jiàn)支架內(nèi)有對(duì)比劑通過(guò); B.CT-3D重建顯示支架走行良好，無(wú)成角

1.2 材料與方法

1.2.1 材料 TIPS穿刺套裝(Cook，RUPS-100)，超滑導(dǎo)絲(Terumo)，造影導(dǎo)管(Cook)，球囊(Johnson)導(dǎo)管，直徑8 mm Viatorr支架(Gore)，豬尾黃金標(biāo)記導(dǎo)管(Cook)。

1.2.2 方法 術(shù)前常規(guī)行肝腎功能、凝血時(shí)間、血常規(guī)、腹部CTA等檢查?；颊咝g(shù)前12 h禁食水。囑患者仰臥，行右側(cè)頸部及腹股溝區(qū)消毒鋪巾，以2%利多卡因5 ml進(jìn)行局部麻醉。經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺成功后，引入RUPS-100系統(tǒng)，造影顯示肝靜脈位置。經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺成功后，引入導(dǎo)管超選擇至腸系膜上動(dòng)脈行間接門(mén)靜脈造影，明確門(mén)靜脈主干及左右支的位置。采用穿刺針經(jīng)肝靜脈穿刺門(mén)靜脈屬支，穿刺成功后導(dǎo)入加硬導(dǎo)絲及導(dǎo)管，于脾靜脈遠(yuǎn)端行門(mén)靜脈直接造影，并測(cè)量壓力；對(duì)于造影顯示的曲張的胃冠狀靜脈進(jìn)行超選擇，以彈簧圈及聚桂醇泡沫對(duì)其進(jìn)行栓塞。將黃金標(biāo)記導(dǎo)管置于門(mén)靜脈內(nèi)再次造影，以確定選擇支架的長(zhǎng)度。植入Viatorr支架，先釋放支架裸區(qū)，之后邊退支架邊經(jīng)導(dǎo)管造影，直至MARK環(huán)位于門(mén)靜脈左右支分叉處，再釋放覆膜區(qū)。使用直徑8 mm球囊擴(kuò)張支架覆膜區(qū)及肝靜脈與門(mén)靜脈穿刺點(diǎn)處，使其完全釋放。再次行門(mén)靜脈及分流道造影并測(cè)量壓力，明確分流道位置及壓力下降情況。

1.3 術(shù)后隨訪 按照美國(guó)肝病協(xié)會(huì)TIPS操作指南[5]，術(shù)后給予所有患者抗凝、降血氨、保肝等治療，并嚴(yán)格攝入優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，使之保持大便通暢。術(shù)后觀察是否發(fā)生肝性腦病。如無(wú)肝性腦病、感染、高熱等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，即可出院。囑患者1個(gè)月后復(fù)查，如復(fù)查顯示分流道通暢，則安排后續(xù)隨訪。隨訪過(guò)程中觀察分流道功能障礙(閉塞或再狹窄)情況，記錄有無(wú)再次消化道出血或腹腔積液及肝性腦病發(fā)生情況。

2 結(jié)果

34例均成功建立肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流道(圖1A)，技術(shù)成功率為100%。共植入Viatorr支架34枚，2例因所用支架過(guò)短，于近心端再植入1枚裸支架；1例因門(mén)靜脈內(nèi)血栓，于門(mén)靜脈端延長(zhǎng)1枚裸支架，1例因原分流道閉塞，以Viatorr支架重新建立分流道(圖1B)。

術(shù)前門(mén)靜脈壓力(40.00±3.85)cmH2O，術(shù)后門(mén)靜脈壓力(23.60±2.87)cmH2O。

術(shù)后隨訪1～14個(gè)月，中位隨訪時(shí)間6個(gè)月。對(duì)2例采用超聲及CTA復(fù)查，余32例采用超聲復(fù)查。2例分別在術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)黑便，排除支架功能障礙后，證實(shí)均為胃潰瘍導(dǎo)致消化道出血，其余32例隨訪結(jié)果均提示肝內(nèi)分流道通暢(圖2)，分流道通暢率100%(34/34)。隨訪期間，2例患者出現(xiàn)肝性腦病癥狀，發(fā)病率為5.88%(2/34)。

3 討論

TIPS是治療門(mén)靜脈高壓并發(fā)癥的微創(chuàng)治療手段，通過(guò)于肝內(nèi)植入支架、建立分流道而降低門(mén)靜脈壓力，從而控制消化道大出血的風(fēng)險(xiǎn)。TIPS適用于高齡、出血量較大、無(wú)法耐受外科手術(shù)的患者，且具有較高的止血率[6]。TIPS術(shù)后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行密切隨訪，觀察要點(diǎn)主要為術(shù)后有無(wú)肝性腦病及分流道功能障礙。TIPS術(shù)后復(fù)查分流道功能主要依靠多普勒超聲或CT。多普勒超聲為復(fù)查分流道功能最直接、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)的方法，可以明確分流道的內(nèi)徑、血流速度等，但對(duì)于皮下脂肪層較厚、分流道經(jīng)二次修復(fù)后肝內(nèi)支架較多者，多普勒超聲檢查有一定難度，且準(zhǔn)確率較低。腹部CTA可進(jìn)行冠狀位、矢狀位等多層面掃描，準(zhǔn)確評(píng)估支架位置及通暢情況。本研究中對(duì)2例患者在超聲考慮分流道障礙的情況下采用CTA進(jìn)行復(fù)查，直觀顯示了支架形態(tài)及其血流情況。

采用覆膜支架聯(lián)合裸支架行TIPS兼具覆膜支架及裸支架的優(yōu)點(diǎn)，既可阻止膽汁經(jīng)支架孔滲入分流道對(duì)內(nèi)膜產(chǎn)生刺激，又可保持門(mén)靜脈對(duì)肝臟的正常灌注，可明顯提高分流道通暢率[7]；但在臨床工作中，采用覆膜支架聯(lián)合裸支架行TIPS之后再狹窄或閉塞率仍較高，主要表現(xiàn)為覆膜支架兩端成角和“蓋帽”。常規(guī)覆膜支架具有較強(qiáng)的擴(kuò)張力，但其“記憶力”也較強(qiáng)。隨著時(shí)間的推移，覆膜支架在分流道中呈現(xiàn)的弧度將逐漸減小或消失，導(dǎo)致覆膜支架與裸支架之間出現(xiàn)成角畸形，或與肝靜脈之間形成“蓋帽”。Viatorr支架由3層聚四氟乙烯覆膜，其主體為鎳鈦合金，且較常規(guī)覆膜支架順應(yīng)性好，可以很好地建立不同走行的分流道，并且能夠有效阻止膽汁向支架內(nèi)滲入及肝組織經(jīng)支架網(wǎng)眼向分流道內(nèi)長(zhǎng)入。本研究34例在隨訪期間均未出現(xiàn)分流道狹窄或閉塞，分流道通暢率達(dá)100%。

肝臟有雙重血液供應(yīng)系統(tǒng)，肝動(dòng)脈的血流量約占肝臟全部血流量的20%～30%，為肝臟的營(yíng)養(yǎng)血管，門(mén)靜脈的血流量占肝臟全部血流量的70%～80%，為肝臟的功能血管；但肝臟出現(xiàn)病變時(shí)，肝內(nèi)動(dòng)脈灌注及門(mén)靜脈灌注量均可發(fā)生變化。肝硬化患者存在肝動(dòng)脈—門(mén)靜脈間短路，導(dǎo)致門(mén)靜脈灌注降低[8]。TIPS可降低門(mén)靜脈壓力，但同時(shí)門(mén)靜脈對(duì)于肝臟的血液供應(yīng)也明顯減少，尤其對(duì)于合并肝惡性腫瘤者，術(shù)中栓塞肝動(dòng)脈進(jìn)一步降低了肝臟血液灌注量，使得TIPS中支架覆膜區(qū)對(duì)于門(mén)靜脈的阻擋成為必須考慮的問(wèn)題。常規(guī)覆膜支架為全段帶膜，其在門(mén)靜脈內(nèi)植入過(guò)多可阻擋門(mén)靜脈灌注，從而影響肝功能[9]。TIPS的操作過(guò)程雖然較復(fù)雜[10]，但Viatorr支架并不增加其難度，Viatorr支架中的MARK環(huán)對(duì)于支架釋放前的定位具有重要作用，精準(zhǔn)釋放支架可避免支架覆膜區(qū)對(duì)門(mén)靜脈入肝血流的影響，降低術(shù)后對(duì)肝功能的損傷以及肝性腦病發(fā)生率。如術(shù)中選擇的支架長(zhǎng)度過(guò)短，可于肝靜脈端加用一枚裸支架，以降低術(shù)后“蓋帽”概率。本研究隨訪的34例中，32例未出現(xiàn)肝性腦病，應(yīng)與門(mén)靜脈血流灌注相對(duì)正常密切相關(guān)。既往研究[11]表明，支架植入術(shù)后再次造影時(shí)，門(mén)靜脈顯影清楚提示血流灌注較好，肝性腦病發(fā)病率較低。Viatorr支架由自膨式的2 cm裸區(qū)及捆綁式的覆膜區(qū)組成，兩者之間由X線(xiàn)下可見(jiàn)的MARK環(huán)連接，正確定位支架可保證門(mén)靜脈的灌注量，以充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。

Viatorr支架對(duì)于分流道也有重要價(jià)值,但目前采用Viatorr支架對(duì)傳統(tǒng)Fluency覆膜支架建立的分流道進(jìn)行修復(fù)的報(bào)道較少。分流道再狹窄多發(fā)生于肝靜脈端，受呼吸運(yùn)動(dòng)及心臟搏動(dòng)的影響，往往很難將支架精確定位于狹窄處；而Viatorr支架主要在門(mén)靜脈端定位，定位后直接釋放，基本可覆蓋分流道狹窄段。對(duì)于無(wú)法開(kāi)通的分流道，可通過(guò)采用Viatorr支架建立“平行分流道”改善門(mén)靜脈高壓。本組采用Viatorr支架對(duì)1例患者再次建立分流道。

綜上所述，使用Viatorr支架對(duì)門(mén)靜脈高壓患者行TIPS，術(shù)后肝性腦病發(fā)生率及支架功能障礙發(fā)生率低；以之對(duì)分流道進(jìn)行修復(fù)，可延長(zhǎng)二次開(kāi)通率。有關(guān)Viatorr支架對(duì)于患者生存的影響尚需進(jìn)一步隨訪觀察。