劉 鼎 呂立江王瑋娃 牛紅社 呂智楨

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

呂立江系浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任中醫(yī)師，從事臨床、教學(xué)與科研工作近30年，主要研究中醫(yī)手法治療脊柱相關(guān)疾病，創(chuàng)制杠桿定位手法，不僅在治療腰椎間盤突出癥時(shí)屢收良效，而且在其他脊柱相關(guān)疾病的臨床研究上頗有成果。筆者有幸從師侍學(xué)，獲益良多，現(xiàn)將其運(yùn)用杠桿定位手法結(jié)合脈沖電場治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎（adoleseent idiopathie seoliosis，AIS）的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 審視機(jī)理，辨病求因

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎的確切發(fā)病原因還未能確定。呂師在多年的臨床工作中發(fā)現(xiàn)基因遺傳因素和生物力學(xué)影響與AIS的發(fā)病相關(guān)性較大，在相關(guān)的臨床研究結(jié)果中也得到證實(shí)。Adnersen等[1]研究發(fā)現(xiàn)，同卵雙生兒如果一方患有AIS，則另一方有73%～92%的可能也患有AIS，而異卵雙生兒這種可能性大大降低，為36%～63%。通過分析表明，染色體17p11有潛在的相關(guān)意義。Justic等[2]研究了202個(gè)有AIS家族史的家庭中的1199例患者，經(jīng)過基因組篩查和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)染色體GATA172D05區(qū)域與AIS的發(fā)生有相關(guān)性，這些都表明了基因遺傳是AIS發(fā)病的重要病因之一。

生物力學(xué)是影響AIS進(jìn)展的主導(dǎo)因素，其最主要的脊柱負(fù)載以及各個(gè)椎體生長的不平衡，這是國內(nèi)外學(xué)者的普遍認(rèn)識。Roaf等[3]發(fā)現(xiàn)椎體旋轉(zhuǎn)力是造成AIS進(jìn)展的主要因素。Takemura等[4]在合成樹脂及硅材料制作成的AIS模型上予以旋轉(zhuǎn)、前屈、側(cè)屈等3種力，發(fā)現(xiàn)前屈和旋轉(zhuǎn)是影響AIS發(fā)展的最重要的2個(gè)因素。呂師根據(jù)AIS發(fā)病的因素，利用生物力學(xué)原理，辨病確定AIS臨床治療方案。

2 結(jié)合影像，大膽施治

影像學(xué)技術(shù)是診斷和評估AIS進(jìn)展的最重要的方法之一，它能評估側(cè)彎脊柱的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，測量側(cè)彎處椎體的側(cè)彎與旋轉(zhuǎn)的角度，為臨床醫(yī)生預(yù)測病情發(fā)展、施行治療提供依據(jù)。呂師診斷和評估AIS進(jìn)展的主要方法是全脊柱正側(cè)位X線片，認(rèn)為正位片能在冠狀面上定位AIS的關(guān)鍵椎體，測量脊柱的側(cè)彎與椎體的旋轉(zhuǎn)角度；側(cè)位片則能在矢狀面上提供脊柱畸形程度、骨盆傾斜度等。評估脊柱側(cè)彎嚴(yán)重程度最主要的參數(shù)是正位片上的椎體側(cè)彎角度，目前測量方法有：Cobb法、Diab法、Ferguson法、Greenspan法、幾何中心法等。其中Cobb法是金標(biāo)準(zhǔn)：上椎體上終板平行線與下椎體下終板平行線之間的夾角叫Cobb角；AIS的確診標(biāo)準(zhǔn)為Cobb角大于10°；AIS進(jìn)展的標(biāo)志為3月后全脊柱正位X線片上同一個(gè)Cobb角之間差異大于5°。目前國際上將AIS患者治療方案分為暫不需要治療、支具治療及手術(shù)治療三種。SOSORT指南推薦：Cobb角小于10°時(shí)只需觀察與隨訪；Cobb角在10°～20°之間，多選擇特定性運(yùn)動療法；Cobb角在20°～45°之間時(shí)，推薦支具治療，同時(shí)配合運(yùn)動療法；Cobb角大于45°時(shí)可考慮進(jìn)行手術(shù)治療。

呂師結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為SOSORT指南推薦的觀點(diǎn)是值得推崇的，但是他研究發(fā)現(xiàn)支具治療有很多副作用：傳統(tǒng)支具需要全天候佩戴，在治療周期內(nèi)會導(dǎo)致患者的腰背部肌群肌力下降，引起佩戴部位疼痛；另由于部分患者考慮到形象問題，經(jīng)常不愿意在公共場合佩戴護(hù)具，直接影響了治療的效果。為此呂師創(chuàng)新手法并結(jié)合電場治療AIS，認(rèn)為Cobb角在10°～30°之間，Risser征0～2級為適應(yīng)癥，在臨床上取得了較好的療效，患者治療后的Cobb角明顯減小，腰背部酸痛明顯減輕，其他伴隨癥狀減少甚至消失。

3 創(chuàng)新手法，綜合協(xié)治

杠桿定位手法是呂師根據(jù)豐富的醫(yī)學(xué)知識與臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合了脊柱局部生理解剖學(xué)的特點(diǎn)及脊柱生物力學(xué)的特征，利用肘關(guān)節(jié)的鷹嘴為支點(diǎn)，借助人體力學(xué)杠桿，創(chuàng)立的一種整脊手法[5]，即患者取俯臥位，根據(jù)患者全脊柱正位X線片示的脊柱側(cè)彎Cobb角最大的部位定位，使患者全身放松，交叉雙下肢，術(shù)者右肘關(guān)節(jié)鷹嘴置于定位處，雙手抓住患者的雙側(cè)踝關(guān)節(jié)，通過費(fèi)力杠桿，使脊柱產(chǎn)生前屈過伸，并當(dāng)遇到阻力時(shí)，用“巧力寸勁”向脊柱Cobb角頂點(diǎn)施力，以達(dá)到減小Cobb角、恢復(fù)脊柱曲度的目的。在做這一快速扳動時(shí)，囑患者呼氣，兩次用力間隙吸氣，如此密切配合往復(fù)操作3次。

近年來，呂師在臨床研究[6]中發(fā)現(xiàn)高壓脈沖電場發(fā)生器產(chǎn)生的生物效應(yīng)結(jié)合導(dǎo)電膠滲透力快速疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)血液循環(huán)，擴(kuò)張血管，加快血液淋巴的回流及炎性致痛物的滲出；此外，該方法加強(qiáng)了細(xì)胞的新陳代謝功能，增強(qiáng)了細(xì)胞和酶的活力，降低了肌肉和結(jié)締組織的張力，進(jìn)而改善了血液和淋巴液的循環(huán)，促進(jìn)損傷組織血管的形成，提高了組織的再生能力，在治療頸肩腰腿痛等疾病的臨床應(yīng)用中具有顯著的療效，故結(jié)合杠桿定位手法即在杠桿定位操作結(jié)束后用護(hù)腰帶捆綁固定，回病房后患者俯臥，把2個(gè)電極貼敷在施術(shù)點(diǎn)用高壓脈沖電場發(fā)生器，脈沖強(qiáng)度以患者局部刺激感覺無不適為宜，進(jìn)行高壓脈沖電場發(fā)生器治療30分鐘，連續(xù)治療5天。

此兩者結(jié)合，既體現(xiàn)了筋骨并治的原則，又結(jié)合了西醫(yī)理論中脈沖電場可以在細(xì)胞、細(xì)胞膜、組織、器官等多種層次上產(chǎn)生生物效應(yīng)的特點(diǎn)，在臨床上也得到較好的治療效果。

4 驗(yàn)案舉隅

陳某，男，12歲。2018年1月28日因“發(fā)現(xiàn)高低肩3月余，加重伴胸背部酸痛1周”入院。入院3月余前，家屬發(fā)現(xiàn)患者肩膀有高低，未予重視，期間未予治療。后患者高低肩進(jìn)一步加重，1周前患者出現(xiàn)胸背部酸痛，休息后無好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治，來我院就診。門診查體：脊柱側(cè)彎，雙側(cè)脊柱無明顯壓痛，無明顯叩擊痛及反跳痛，無明顯放射痛，雙下肢等長，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)75°陰性，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，雙下肢“4”字試驗(yàn)陰性。輔助檢查：全脊柱正位X線片示：脊柱向左側(cè)側(cè)彎（圖1）。診斷：青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎，屬于杠桿定位手法的適應(yīng)癥?；颊呷朐汉笮懈軛U定位手法，后結(jié)合脈沖電場治療2周后出院。出院前經(jīng)胸腰椎X線片復(fù)查脊柱曲度明顯恢復(fù)（圖2），囑患者出院后堅(jiān)持功能鍛煉，60天后回訪病情穩(wěn)定，未見復(fù)發(fā)。

圖2 治療后

5 小結(jié)

杠桿定位手法結(jié)合脈沖電場是呂師在多年的臨床實(shí)踐中總結(jié)歸納，具有良好的可操作性和確切療效的一種治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎的方法，為中西醫(yī)結(jié)合治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎提供了新的治療思路?？v觀呂教授的治療過程，貴在診斷明確，手法精要，且該療法不良反應(yīng)和并發(fā)癥少，值得在臨床上大力推廣。