許伶伶 王俊杰 張團(tuán)委 胡素英 金平蘭

浙江省東陽市中醫(yī)院 浙江 東陽 322100

缺血性視神經(jīng)病變(ION)是50歲以上人群中最常見的急性視神經(jīng)疾病[1]。根據(jù)視神經(jīng)受累部位不同，可分為前部缺血性視神經(jīng)病變（AION）和后部缺血性視神經(jīng)病變（PION），二者在病因上都有動(dòng)脈炎性和非動(dòng)脈炎性的區(qū)別，臨床上以非動(dòng)脈炎性缺血性視神經(jīng)病變（NAION）最常見。該病主要是因供應(yīng)視盤篩板前區(qū)及篩板區(qū)的睫狀后動(dòng)脈小分支發(fā)生缺血或阻塞，造成前部視神經(jīng)發(fā)生低灌注和局部血管梗死，以無痛性視力下降、特征性視野缺損并伴有視盤充血、水腫等為主要表現(xiàn)的眼病[2]。如不及時(shí)治療，可致視神經(jīng)纖維發(fā)生變性和壞死，最終導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮，給患者的視功能造成嚴(yán)重?fù)p害。近年來，筆者采用活血通絡(luò)方治療NAION，取得良好療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選取2016年4月到2018年4月期間來我院確診為氣滯血瘀型的NAION患者。共計(jì)40例（眼），采用隨機(jī)分組的方法，分為治療組和對(duì)照組各20例。治療組男性11人（55%），女性9人（45%），年齡為60.35±5.70歲，治療前矯正視力為0.20±0.055，治療前視野平均敏感度為15.03±0.55。對(duì)照組男性13人（65%），女性7人（35%）；年齡為62.60±6.48歲；治療前矯正視力為0.18±0.052，治療前視野平均敏感度為15.22±0.53。兩組上述資料比較，均P＞0.05，提示兩組數(shù)據(jù)存在基線可比。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考2007年《視神經(jīng)疾病中西醫(yī)結(jié)合診療》NAION診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①視力突然減退或喪失，通常不伴有眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛或鈍痛，部分患者發(fā)病前可有一過化視物模糊或者黑曚；②患眼瞳孔可有相對(duì)性傳入性瞳孔障礙（RAPD）；③眼底視盤輕度水腫并伴出血；④視野檢查表現(xiàn)為與視盤相連的扇形或類象限性缺損；⑤視覺誘發(fā)電位和眼底熒光造影檢查有支持視神經(jīng)傳導(dǎo)功能受阻及視盤熒光充盈遲緩或缺損的證據(jù)；⑥能排除炎性病灶、脫髓鞘疾病、遺傳性以及顱內(nèi)占位性病變等。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考段俊國主編《中醫(yī)眼科學(xué)》，氣滯血瘀型主癥表現(xiàn)為：視力驟降，頭目隱痛，眼底視盤水腫，動(dòng)脈變細(xì)，反光增強(qiáng)，充血，視網(wǎng)膜出血明顯；心煩郁悶，胸脅脹痛，或伴頭疼，情志不舒，胸脅滿悶；舌紫黯、苔白，脈弦或澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合NAION診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合氣滯血瘀特點(diǎn)；③年齡18～80歲；④治療期間未參加其他臨床試驗(yàn)；⑤患者依從性良好，愿意配合治療并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重影響視功能的其它眼??；②嚴(yán)重的全身器質(zhì)性疾病，如腫瘤、心力衰竭、血液病等；③精神疾病患者；④妊娠或可能妊娠者；⑤因其他疾病正在接受中藥治療者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：采用糖皮質(zhì)激素沖擊治療，規(guī)范減量減輕視神經(jīng)水腫，復(fù)方樟柳堿穴位注射，鼠神經(jīng)生長因子肌肉注射營養(yǎng)神經(jīng)，前列地爾靜脈注射改善循環(huán)。

2.2 治療組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用活血通絡(luò)方。方藥組成：黃芪20g，黨參、當(dāng)歸、路路通、絲瓜絡(luò)、雞內(nèi)金各15g，熟地、赤芍、茯苓各12g，川芎、牛膝、紅花各10g，桔梗、甘草各6g。每日1劑，水煎，分2次溫服。

兩組均治療6周。

3 療效觀察

3.1 主要觀察指標(biāo)：最佳矯正視力：治療前及治療后2周、4周、6周采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表進(jìn)行最佳矯正遠(yuǎn)視力檢查；視野：治療前及治療后2周、4周、6周進(jìn)行視野程序檢查，記錄視野平均光敏度。

3.2 總體療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)兩組治療6周后總體療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，視力在1周內(nèi)2次檢查相符。無光感至光感計(jì)2行，光感、手動(dòng)、指數(shù)、0.02、0.04、0.06、0.08、0.1間隔均計(jì)1行。治療后視力增長≥2行視為有效，視力增長≤1行視為無效。

3.3 視野評(píng)分：采用OCTOPUS101視野計(jì)（或者其他視野計(jì)）。視力＞0.1，能看清十字形固視點(diǎn)者采用G2程序測量30度視野，并記錄平均缺損（MD）和平均光敏感度（MS）值。不能配合G2程序者采用LVC程序測量30度視野。兩者均記錄MS值，如△MS%＞15%視為有效，△MS%≤15%或視力過低無法進(jìn)行視野檢查者均視為無效。

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料中基線數(shù)據(jù)比較用t檢驗(yàn)，性別及總體療效等計(jì)量資料用卡方檢驗(yàn)，兩組之間療效比較用方差分析，本研究為證實(shí)性研究，不同時(shí)段兩兩比較采用LSD最小差異法檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.5 治療結(jié)果：分述如下。

3.5.1 兩組總體療效：兩組總體療效比較，無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。兩組治療6周后與治療前差值進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組視力差值進(jìn)行t檢驗(yàn)，P=0.041；視野差值比較，P=0.006，提示治療組治療后視力和視野恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表1 兩組總體療效比較［例（%）］

表2 兩組視野差值比較（±s）

表2 兩組視野差值比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別治療組對(duì)照組視野差值2.55±0.43*2.06±0.62例數(shù)20 20視力差值0.22±0.041*0.19±0.046

3.5.2 兩組治療前后各指標(biāo)比較：對(duì)患者最佳矯正視力及視野平均敏感度治療前、治療后2周、治療后4周、治療后6周分別進(jìn)行數(shù)據(jù)測量錄入，對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行方差分析。兩組間比較，最佳矯正視力和視野平均敏感度在治療前及治療后2周差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在治療后4周及治療后6周，差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體見表3。

表3 兩組治療前后各指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后各指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別治療組對(duì)照組視野平均敏感度（φ/dB）15.03±0.55 15.92±0.56 17.03±0.32*17.58±0.36*15.22±0.53 15.94±0.58 16.75±0.44 17.28±0.42時(shí)間治療前治療2周治療4周治療6周治療前治療2周治療4周治療6周最佳矯正視力（度）0.20±0.055 0.25±0.057 0.34±0.048*0.41±0.046*0.18±0.052 0.25±0.057 0.30±0.042 0.37±0.046

4 討論

NAION發(fā)病率可達(dá)0.23/萬～1.02/萬，任何年齡均可發(fā)病，45歲以上者占89%，是危害中老年人視功能的重要原因之一[3]。該病由于致盲率高，治療棘手而嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，積極針對(duì)性的治療對(duì)防止NAION致盲有重要意義。NAION的治療存在大量爭議，目前治療的主要方法有[4]：糖皮質(zhì)激素治療；控制全身疾病及其他危險(xiǎn)因素，防控夜間低血壓的發(fā)生；其他輔助治療如改善微循環(huán)藥物，降低毛細(xì)血管通透性或促進(jìn)水腫吸收的藥物，營養(yǎng)神經(jīng)藥物等。

中醫(yī)學(xué)中并無缺血性視神經(jīng)病變的病名，但按照本病的病因病機(jī)和臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，一般將其歸屬于“暴盲”“目系暴盲”[5]“視瞻昏渺”等病的范疇。NAION屬眼科急證、重證。視神經(jīng)前段的小血管發(fā)生循環(huán)障礙，睫狀后短動(dòng)脈回歸支由于“瘀滯”閉塞，結(jié)合眼局部與全身證候，確立活血通絡(luò)為基本治法[6]，并擬定活血通絡(luò)方進(jìn)行治療。方中黃芪、黨參益氣養(yǎng)血，熟地滋補(bǔ)肝腎，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，茯苓健脾理氣，川芎、牛膝、桔?；钛袣?，氣行則血行；路路通、絲瓜絡(luò)通絡(luò)明目，赤芍、紅花活血祛瘀。諸藥合用，共奏活血化瘀、通絡(luò)明目的作用。臨床觀察表明，活血通絡(luò)方能改善患者視神經(jīng)的缺血缺氧狀態(tài)，隨著治療時(shí)間的延長，患者的視力恢復(fù)較西藥對(duì)照組更為理想，臨床療效值得肯定。今后我們將加大樣本量進(jìn)行臨床隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)掘中醫(yī)藥治療NAION的作用機(jī)制及療效優(yōu)勢，以形成新的可供推廣的、可靠的、科學(xué)的治療方案，廣泛應(yīng)用于臨床。