唐治蓉,龍瓊先,劉欣雅,廖文華

(南充市中心醫(yī)院病理科 川北醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院，四川 南充637000)

近年來，隨著新型消化內(nèi)鏡的開發(fā)發(fā)及微電子、計算機等高技術(shù)的應(yīng)用，使消化內(nèi)鏡的窺視范圍、分辨能力、操作性能等都有了極大的提高，內(nèi)鏡下各種診斷、治療技術(shù)得到了迅猛的發(fā)展。對于所見的消化道可疑病變，經(jīng)由內(nèi)鏡尚可進行活檢進行病理組織學檢查而進一步確定病變的性質(zhì)，對疾病的診治起著十分重要的作用。但消化內(nèi)鏡粘膜活檢組織病理診斷的準確性受諸多因素影響，如何避免漏診、誤診，是病理醫(yī)生，尤其是基層病理醫(yī)生必須掌握的基本技能。本文回顧性研究17737例消化內(nèi)鏡粘膜活檢組織的病理特征，分析臨床送檢內(nèi)鏡標本的缺陷原因、病理制片及診斷過程中的影響因素，探討消化內(nèi)鏡粘膜活檢病理診斷中的診斷方法及其陷阱，為臨床診療提供可靠的診斷依據(jù)。

1 資料與方法

收集2013-2017年南充市中心醫(yī)院病理科的17737例消化內(nèi)鏡粘膜活檢組織標本，其中食管粘膜活檢組織3530例，胃、腸粘膜活檢組織14207例。標本送至病理科常規(guī)取材、切片、HE染色，顯微鏡下觀察其病理形態(tài)，對部分HE染色難以確診的病例進行免疫組織化學染色，顯微鏡下觀察其免疫表型。

2 結(jié)果

2.1食管粘膜活檢組織病理診斷

2.1.1病種構(gòu)成 3530例食管粘膜活檢組織中，經(jīng)常規(guī)HE染色和免疫組織化學染色后，診斷上皮性腫瘤2141例，其中乳頭狀瘤33例，上皮內(nèi)瘤變559例，癌1549例(主要為鱗狀細胞癌)；診斷非上皮性腫瘤6例，其中良性2例，惡性4例；診斷炎性病變1383例。

2.1.2疑難病例分析 3530例食管粘膜活檢組織中，經(jīng)常規(guī)HE染色而明確診斷的病例有3147例，其中惡性腫瘤1412例，良性病變1735例。另有383例經(jīng)常規(guī)HE染色觀察下無法確診的病例，其鏡下形態(tài)多為無法判斷組織來源的異型細胞團、腫瘤組織過少、組織擠壓嚴重、壞死背景嚴重或HE切片染色質(zhì)量欠佳(見圖1)。此類病變經(jīng)過再次HE切片染色后診斷268例，其中惡性腫瘤87例，并有12例內(nèi)鏡表現(xiàn)為癌，但初次HE切片為良性，經(jīng)再次切片、染色后確診為惡性腫瘤；經(jīng)過免疫組織化學染色后診斷115例，其中惡性腫瘤54例，且免疫組織化學染色排除了17例因組織擠壓或壞死嚴重而疑為惡性腫瘤的良性病例，24例因細胞成分少且壞死背景明顯而疑為良性的惡性病例。

2.2胃、腸粘膜活檢組織病理診斷

2.2.1病種構(gòu)成 14207例胃、腸粘膜活檢組織中，經(jīng)常規(guī)HE染色和免疫組織化學染色后，診斷上皮性腫瘤6061例，其中良性上皮性腫瘤(腺瘤和息肉)2990例、癌前病變上皮內(nèi)瘤變)918例、癌2153例(主要為腺癌)；診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤5例，間葉性腫瘤14例(主要為胃腸道間質(zhì)瘤)，淋巴造血系統(tǒng)腫瘤19例，其他良性病變8108例(包括炎癥、結(jié)核等病變)。

2.2.2疑難病例分析 14207例胃、腸粘膜活檢組織中，經(jīng)常規(guī)HE染色而明確診斷的病例有13639例，其中惡性病變1947例。另有568例經(jīng)常規(guī)HE染色觀察下無法確診的病例，其鏡下形態(tài)多為無法判斷組織來源的異型細胞團、腫瘤組織過少、組織擠壓嚴重、壞死背景嚴重或HE切片染色質(zhì)量欠佳(見圖2-4)。此類病變經(jīng)過再次HE切片染色后診斷384例，其中惡性腫瘤127例，并有21例內(nèi)鏡表現(xiàn)為癌，但初次HE切片為良性，經(jīng)再次切片、染色后確診為惡性腫瘤；經(jīng)組織化學染色(AB、PAS)后確診44例，其中印戒細胞癌29例；經(jīng)過免疫組織化學染色后診斷140例，其中惡性腫瘤76例，且免疫組織化學染色排除了37例因組織擠壓或壞死嚴重而疑為惡性腫瘤的良性病例，發(fā)現(xiàn)48例因細胞成分少且壞死背景明顯而疑為良性的惡性病例。

圖1食管粘膜活檢標本：壞死背景中散在分布的異型細胞圖2直腸粘膜活檢標本：固有膜內(nèi)見難以判斷組織來源的異型細胞團

3 討論

內(nèi)鏡粘膜活檢是目前診斷消化道疾病不可缺少的檢查方法，在腫瘤的早期診斷、早期治療中起著重要的作用。然而，胃鏡粘膜活檢與外科病理組織診斷不同，除全瘤活檢與粘膜剝離活檢可對病變進行完整的判斷外，一般的活檢取材只能反映病變的部分特性，與外科病理診斷常常有一定的誤差[1]。病理醫(yī)生應(yīng)對內(nèi)鏡粘膜活檢小組織作出準確的病理診斷，協(xié)助臨床的診療工作。內(nèi)鏡粘膜活檢組織的準確病理診斷依賴于恰當?shù)膬?nèi)鏡取材、規(guī)范的病理組織技術(shù)處理以及診斷醫(yī)生扎實的理論知識、豐富的診斷經(jīng)驗。

3.1粘膜組織的內(nèi)鏡取材由于內(nèi)鏡活檢常為灶性取材，以觀察粘膜層病變?yōu)橹?，并不能觀察病變?nèi)?/p>

圖3直腸粘膜活檢標本：固有膜內(nèi)擠壓變形的異型細胞圖4胃粘膜活檢標本：固有膜內(nèi)見印戒樣細胞

貌，因此是否獲取符合病理組織學診斷要求的活檢標本是準確診斷消化道疾病的關(guān)鍵。這就要求臨床內(nèi)鏡醫(yī)生具有相關(guān)的病理學知識和掌握病理活檢取材經(jīng)驗，同時，病理醫(yī)生也應(yīng)根據(jù)實際情況不定期向內(nèi)鏡醫(yī)生反饋內(nèi)鏡取材存在的問題，共同探討內(nèi)鏡取材的持續(xù)性改進措施。本研究中，內(nèi)鏡取材存在的主要問題有以下幾點：(1)取材部位標識不清；(2)取材組織過于表淺(未達粘膜肌層)；(3)取材組織過??；(4)取材中壞死多，能診斷的細胞成分少。

正常情況下，病理醫(yī)生能通過組織切片的細致觀察確定其組織來源，如胃體粘膜進行普通HE染色后在顯微鏡下可見由主細胞、壁細胞和頸粘液細胞構(gòu)成的胃底腺，其中壁細胞胞漿呈嗜酸性容易辨認。然而在疾病情況下，一些經(jīng)典的組織細胞學標志可能并不能作為來源組織的判斷依據(jù)。如粘膜活檢組織中發(fā)現(xiàn)胃粘膜，有可能來自正常的胃粘膜，也可能取材來自食管(Barrett)或十二指腸(胃粘膜化生)，因此正確注明取材部位有助于病理醫(yī)生對組織細胞形態(tài)學變化的判斷，避免病理診斷上的誤差。此外，一些特殊部位的取材與病變檢出率有密切相關(guān)，如胃粘膜萎縮或腸上皮化生，在胃角取材較之胃竇及胃體有更高的檢出率[2,3]。

一般來說，潰瘍性病變的取材應(yīng)在潰瘍與周圍組織交界處多點取材為宜，潰瘍面取材一般為壞死組織，無法進行病理診斷，且深取又有引起穿孔的危險。但對于可疑細菌性感染的病變?nèi)缃Y(jié)核或耶氏菌腸炎等，在潰瘍面刮取壞死組織進行涂片和培養(yǎng)查病原菌更容易獲得陽性結(jié)果。

3.2粘膜組織病理技術(shù)處理準確的病理診斷依賴于良好的組織病理技術(shù)處理，從組織固定、病理取材、脫水、浸蠟、包埋、切片到染色的每一個過程都可能影響病理的診斷。對于小的粘膜組織取材，必須仔細認真核對標本信息，不能遺漏組織，最好是每一活檢組織瓶內(nèi)裝一塊粘膜，同時最好單獨包埋每一塊粘膜組織，避免因切面不在同一平面上，病變暴露不全。我們要強調(diào)的是病理組織切片時必須保證組織的最大切面，且不能有折疊，切片HE染色要清晰，染色對比度良好。本研究中發(fā)現(xiàn)有951例粘膜組織因切片、染色欠佳而無法診斷，經(jīng)再次切片染色后， 652例被確診，其中惡性腫瘤214例。日常工作中，當我們遇到常規(guī)HE切片不完整、有折疊及染色不佳時，均應(yīng)再次切片、染色，以便做出準確的病理診斷。此外，如發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下考慮為惡性腫瘤，但初次HE切片的顯微鏡下未見確切的惡性證據(jù)病例，也應(yīng)再次深切片，避免惡性腫瘤的漏診。本研究中也發(fā)現(xiàn)了33例內(nèi)鏡診斷與初次病理診斷結(jié)果不符合，經(jīng)再次深切片、染色后確診為惡性腫瘤。由此可見，在病理常規(guī)HE切片染色欠佳的情況下，病理診斷醫(yī)師一定不能勉強做出診斷結(jié)果，這將可能遺漏病變。同時，病理科也應(yīng)加強HE切片染色的質(zhì)量控制[4]，尤其是基層醫(yī)院，病理科HE切片質(zhì)量較差，對于可疑病變，一定要再次切片、染色，仔細觀察病變，明確診斷。

3.3診斷過程注意事項由于外科切除標本可方便地觀察腫瘤浸潤擴散情況，因此常將瘤細胞組織浸潤作為細胞惡性行為的金標準，但粘膜活檢由于鉗取組織較小，常常需對活檢組織少量異型腺體或細胞進行判斷而不能觀察瘤組織粘膜和粘膜下浸潤情況，因此側(cè)重于對細胞異型性的觀察[5]。對于疑難病例，診斷醫(yī)師必須仔細觀察病變，尋找能診斷疾病的蛛絲馬跡。在日常診斷工作中，以下診斷線索值得我們注意：(1)粘膜固有層內(nèi)少許異型細胞團，提示惡性腫瘤可能，此時應(yīng)根據(jù)實際情況做決定，如組織較大，可以再次切片、染色，必要時進行免疫組織化學染色，盡可能地獲得更多的診斷信息；如組織過小，無法做出確切診斷，但也不能放過，需加以描述提示臨床，如手術(shù)可以建議做術(shù)中冰凍切片病理診斷。(2)送檢小組織中壞死明顯，診斷細胞成分少，難以判斷病變性質(zhì)及組織來源，此時應(yīng)再次切片、染色，獲取更多的診斷性細胞，必要時進行免疫組化染色輔助診斷。本研究中，我們在壞死明顯的組織中，經(jīng)過重新制片或免疫組織化學染色后，明確診斷了72例惡性腫瘤。同時，對于壞死明顯的組織，病理醫(yī)生一定要分清是炎性壞死還是腫瘤性壞死，并仔細觀察壞死背景中是否有異型增生細胞。(3)仔細觀察固有層內(nèi)的胞漿淡染或透明之細胞，確定是間質(zhì)細胞還是印戒細胞，遇到這類情況，如常規(guī)HE切片難以確定其性質(zhì)，需進行組織化學染色(AB/PAS染色)輔助診斷。本研究中，我們遇到這類病變有44例，經(jīng)AB/PAS染色后發(fā)現(xiàn)了29例印戒細胞癌。基層醫(yī)院病理科低年資醫(yī)師在經(jīng)驗不足的情況下，極其容易誤診、漏診。(4)內(nèi)鏡下粘膜活檢可能導致粘膜層腺體進入粘膜下層，診斷醫(yī)師需仔細觀察粘膜下層中的腺體究竟是真性浸潤還是假性浸潤，避免誤診為腺癌。造成的原因可能有內(nèi)鏡下粘膜活檢過程中組織的擠壓，炎癥、肉芽組織及纖維蛋白破壞腺體等[6]。在診斷過程中，應(yīng)仔細觀察腺體結(jié)構(gòu)及上皮細胞的異型性，如HE切片染色診斷困難，免疫組化檢測腺體中p53和Ki67的表達情況，有助于鑒別粘膜下層中的腺體是否為腺癌[7]。