張 鈺,黃馨儀,范婷婷,董田田,王申卉,陳 溪,夏建新

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 皮膚性病科，吉林 長春130041)

1 臨床資料

患者女，63歲。因腹部腫物逐漸增大4年，于當(dāng)?shù)厍谐[物后為明確診斷就診。4年前無明顯誘因，腹部出現(xiàn)一深褐色黃豆大小結(jié)節(jié)，無痛癢，逐漸增大形成腫物，表面呈菜花樣，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為腫物待查，行手術(shù)切除，為明確腫物性質(zhì)，遂來我院就診?；颊咭话銧顟B(tài)尚可，血尿常規(guī)以及肝腎功能檢查未見明顯異常，皮膚科情況：腹部可見一約5 cm長手術(shù)疤痕(圖1)。病理顯示：真皮全層見小圓形腫瘤細(xì)胞彌漫浸潤，細(xì)胞大小較一致，體積小，呈巢狀排列，胞質(zhì)稀少，核圓形或橢圓形，核分裂相多見 (圖2a，2b)。免疫組化:腫瘤細(xì)胞 Ki67陽性占70%、Syn、CK20、EMA、CD56和CgA陽性(圖3a-3f)；TTF-1、P63、CEA、CK7、CK5/6為陰性。診斷:原發(fā)性皮膚Merker細(xì)胞癌。于省腫瘤醫(yī)院行2個(gè)療程局部放療，8個(gè)月后因遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而死亡。

圖1 Merkel細(xì)胞癌患者腹部腫瘤手術(shù)后疤痕

2a：真皮內(nèi)嗜堿性腫瘤細(xì)胞呈巢狀、彌漫性浸潤(HE染色×40)； 2b：細(xì)胞大小較一致，體積小，胞質(zhì)稀少，核圓形或橢圓形，核分裂相可見(HE染色×100)

圖2Merkel細(xì)胞癌患者皮損組織病理

2 討論

Merker細(xì)胞癌(MCC)是一種罕見且具有侵襲性的皮膚神經(jīng)內(nèi)分泌癌。1972年由Toker首次報(bào)道，最初命名為皮膚梁狀癌。雖然是一種罕見的腫瘤，但近幾年總體發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。不同地區(qū)發(fā)病率各不相同，從0.1/100 000到0.88/100 000不等。男性平均發(fā)病年齡為73.6歲，女性為 76.2歲[2]。高齡，免疫抑制，紫外線照射以及多瘤病毒感染是該病已知的風(fēng)險(xiǎn)因素。本例患者為63歲女性，生活在農(nóng)村，此病的發(fā)病可能與紫外線照射有關(guān)，在近80%的病例中，MCC的發(fā)生發(fā)展與Merkel細(xì)胞癌多瘤病毒(MCPyV)的感染密切相關(guān)，但確切的機(jī)制尚未明確。

MCC組織學(xué)類型分為3種:中間型，小梁型和小細(xì)胞型[3]。小梁型由纖細(xì)帶狀一致細(xì)胞組成，常有核膜平行排列形成細(xì)條索狀。小細(xì)胞型浸潤細(xì)胞為深染的燕麥細(xì)胞樣腫瘤細(xì)胞。中間型最常見，由結(jié)節(jié)或彌漫片狀嗜堿性腫瘤細(xì)胞組成，胞質(zhì)常不清楚，本例患者病理改變傾向于中間型。不過到目前為止,組織學(xué)亞型在預(yù)后或治療上意義不大。在少數(shù)病例中，MCC也可以表現(xiàn)出其他的組織學(xué)形態(tài)如腺狀、鱗狀和黑素細(xì)胞形態(tài)[4]。皮膚病理和免疫組化是鑒別原發(fā)性皮膚型MCC、轉(zhuǎn)移性小細(xì)胞癌以及其他惡性腫瘤的必要條件。該患病理表現(xiàn)為小圓細(xì)胞團(tuán)塊狀或彌漫浸潤，可以考慮

3a)瘤細(xì)胞胞膜Syn 染色陽性，呈棕黃色(×100)； 3b)瘤細(xì)胞 CgA 染色陽性。(×100)； 3c)瘤細(xì)胞CD56 染色陽性(×100)；

3d)瘤細(xì)胞 CK20 染色陽性(核周小點(diǎn))(×200) 3e)：Ki-67>70%陽性，腫瘤細(xì)胞核著色(×200) 3f)：瘤細(xì)胞EMA染色陽性(×100)

圖3Merkel細(xì)胞癌患者皮損免疫組化組織病理(EnVision法)

淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤以及神經(jīng)內(nèi)分泌癌。免疫組化P63、CK5/6陰性，可排除鱗狀上皮來源腫瘤，Syn、CD56和CgA陽性提示神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，KI67陽性占70%以上，提示為神經(jīng)內(nèi)分泌癌，發(fā)生于皮膚的神經(jīng)內(nèi)分泌癌可以是原發(fā)皮膚的(merker細(xì)胞癌)，也可以是肺小細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移至皮膚。轉(zhuǎn)移至皮膚的肺小細(xì)胞癌半數(shù)表達(dá)CK7,大多數(shù)均表達(dá)TTF-1，而原發(fā)性皮膚merker細(xì)胞癌CK7大多數(shù)為陽性，本例患者CK7陽性，而CK20和TTF-1陰性，符合原發(fā)性皮膚merker細(xì)胞癌的診斷。此病治療手術(shù)是首選[5]，放療可以減少局部病灶的復(fù)發(fā)率。到目前為止，沒有隨機(jī)臨床試驗(yàn)證明化療對(duì)于MCC 的治療作用。相反，化療會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降、免疫抑制及患病率增加，因此，指南中不推薦化療。由于患者在當(dāng)?shù)匾呀?jīng)手術(shù)切除原發(fā)灶，因而在省腫瘤醫(yī)院進(jìn)行了2個(gè)療程的局部放療。不久腫瘤轉(zhuǎn)移，于術(shù)后8個(gè)月死亡。以前認(rèn)為該腫瘤侵襲性不高，近年多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為此病具有高死亡率。根據(jù)1998年至2012年的9387例MCC的患者調(diào)查隨訪數(shù)據(jù)顯示：超過半數(shù)(65%)的患者被診斷為皮膚的局限性病變。而對(duì)于出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的MCC患者，5年生存率僅為13.5%[6]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可以明顯提高M(jìn)CC 患者的生存率。近年來,免疫治療被應(yīng)用在MCC,包括程序性死亡受體 (PD) -1和PD-L1單抗、依匹木單抗、替西木單抗 (CTLA-4單抗) 及德瓦魯單抗 (PD-L1單抗) 等[7]。