謝萬松 王榮 張瑩

急性膽囊炎是膽囊管阻塞和細菌侵襲而導致的膽囊炎癥。約95%的患者合并膽囊結(jié)石，因此，急性膽囊炎多為急性結(jié)石性膽囊炎。結(jié)石阻塞膽囊管，膽囊中膽汁滯留，導致細菌感染，隨著病情的進一步發(fā)展，會發(fā)展為胰腺炎[1-4]。急性結(jié)石性膽囊炎復發(fā)率高，手術(shù)是治療該病的常見手段。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，在臨床各專業(yè)的應(yīng)用也越來越廣泛。本文對漯河市召陵區(qū)人民醫(yī)院采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除治療急性危重膽囊炎效果進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇漯河市召陵區(qū)人民醫(yī)院2015年1月至2017年12月收治的118例急性膽囊炎患者，按照手術(shù)方式的不同分為觀察組和對照組。觀察組60例，男41例，女19例，均為急性結(jié)石性膽囊炎；年齡35～61歲，平均年齡(53.9±3.3)歲；墨菲征均呈陽性，所有患者均經(jīng)B超、CT診斷確診，近1年內(nèi)未行重大腹腔手術(shù)者；平均結(jié)石直徑(6.1±1.9)mm。對照組58例，男35例，女23例，均為急性結(jié)石性膽囊炎；年齡36～65歲，平均年齡(55.3±3.9)歲；墨菲征均呈陽性，所有患者均經(jīng)B超、CT診斷確診，近1年內(nèi)未行重大腹腔手術(shù)者；平均結(jié)石直徑(5.8±1.5)mm。兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 排除標準 合并膽總管結(jié)石患者；惡性腫瘤者；手術(shù)禁忌者；嚴重心肝肺腎功能不全者；免疫疾病者；精神疾病者；凝血功能異常者；血液系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法 對照組采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)?；颊呓o予全身麻醉。于腹壁肚臍、劍突位置、右側(cè)肋緣位置選取三點，建立人工氣腹，氣腹壓力12～15 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。腹腔鏡置于氣腹探查，鈍性分離膽囊與附近的粘連組織，解剖膽囊動脈與膽囊管。吸引器清除滲出血液。確認膽囊動脈、膽囊管、膽總管位置之后切除膽囊。采用順逆結(jié)合的方式，術(shù)畢常規(guī)置入腹腔引流管。檢查創(chuàng)面，若無出血情況，放出二氧化碳，關(guān)腹。

觀察組采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)。超聲確認膽囊穿刺位置和肝臟接觸區(qū)域，經(jīng)皮通過肝臟刺入膽囊，撤出針芯，將膽汁送細菌培養(yǎng)。外部支撐針芯推進約7 cm，撤出針芯，固定卡扣，于患者皮膚之上置管，確保牢固，連通三通閥，連接無菌袋。引流后24～72 h內(nèi)進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)方法同對照組。

1.4 判斷標準 基本治愈：臨床癥狀消失，腹痛感消失，血象恢復正常；有效：臨床癥狀明顯改善，腹痛感明顯緩解，血象基本恢復正常，相關(guān)檢驗結(jié)果示部分轉(zhuǎn)陰或開始轉(zhuǎn)陰；無效：癥狀無改善或加重。

采用免疫速率散射比濁法檢查患者免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)水平。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件對本文研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，全血T細胞亞群指標、免疫球蛋白水平采用(±s)表示，行t檢驗，總有效率采用率表示，χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組總有效率(96.7%)明顯高于對照組總有效率(81.0%)，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05(表1)。

表1 兩組患者療效比較(n)

2.2 兩組患者臨床相關(guān)指標比較 觀察組術(shù)中出血量、首次排氣時間、下床活動時間指標明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)；兩組手術(shù)時間、住院時間差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05(表2)。

表2 兩組患者臨床相關(guān)指標比較(±s)

表2 兩組患者臨床相關(guān)指標比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/mL 首次排氣時間/h 住院時間/d 下床活動時間/h對照組 58 89.5±15.6 136.9±36.7 45.9±7.9 10.1±3.3 2.6±0.7觀察組 60 88.6±13.9 77.6±15.9 19.5±4.9 9.8±2.9 1.5±0.3 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者免疫球蛋白水平比較 兩組術(shù)前、術(shù)后各階段IgG、IgA、IgM水平均差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05(表3)。

表3 兩組患者免疫球蛋白水平比較(±s) 單位：g/L

表3 兩組患者免疫球蛋白水平比較(±s) 單位：g/L

組別 例數(shù) 時間 IgG IgA IgM對照組 58 術(shù)前 11.15±2.59 2 798.93±698.49 1 596.39±694.87 58 術(shù)后 10.68±3.55 2 691.91±569.16 1 569.27±598.18觀察組 60 術(shù)前 11.29±2.96 2 891.27±683.49 1 587.16±689.59 60 術(shù)后 10.59±2.79 2 705.91±662.19 1 533.79±578.37

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05(表4)。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

3 討論

急性炎癥是急性危重膽囊炎的主要誘因，臨床主要表現(xiàn)為膽囊腫大、失血、休克等。臨床研究表明[5-6]，急性膽囊炎患者膽囊與周圍組織出現(xiàn)充血和水腫，因此，術(shù)中出血的發(fā)生率較高。此外，炎癥導致解剖關(guān)系不明確，術(shù)中可能對膽管造成損傷。急性危重膽囊炎患者膽囊較大，張力升高，以往多以開腹膽囊切除術(shù)治療，但開腹手術(shù)暴露時間長，出血量較大，并發(fā)癥的發(fā)生率較高，影響恢復。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，為治療急性膽囊炎開辟了新的途徑。腹腔鏡膽囊切除術(shù)切口較小，創(chuàng)傷少；暴露少、時間短，降低了并發(fā)癥發(fā)生率。手術(shù)可一次性完成，較好的保護了括約肌，防止對周圍組織造成損傷，有利減輕患者手術(shù)后痛苦[7-10]。

本研究中，觀察組患者經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流后再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，有助于腹痛感的減弱，降低感染程度，待腹痛得到控制后，再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，有助于炎癥現(xiàn)象的改善，降低了手術(shù)難度，手術(shù)操作更方便，出血量更少。本次研究中，觀察組術(shù)中出血量、首次排氣時間、下床活動時間指標明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)；兩組手術(shù)時間、住院時間差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。這也說明，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流后再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)有助于降低出血量，且不會增加患者住院時間和手術(shù)時間。需要注意的是，本次研究將引流時間控制在24～72 h，時間過長，膽囊在穿刺情況下，長期帶管可能導致膽囊萎縮，形成網(wǎng)膜包裹等現(xiàn)象，可能會增加腹腔鏡膽囊切除術(shù)的難度。

手術(shù)治療會造成機體受損，患者血清免疫球蛋白水平下降，可能導致出現(xiàn)免疫功能紊亂。本研究結(jié)果提示，兩組術(shù)前、術(shù)后各階段IgG、IgA、IgM水平均差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。這說明，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流后再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)不會影響患者的免疫功能，與單純腹腔鏡膽囊切除術(shù)的影響程度接近。

綜上所述，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性危重膽囊炎有助于提高短期治療效果，且不會對免疫功能造成過多影響，優(yōu)于單純腹腔鏡膽囊切除術(shù)。