董松寶

去骨瓣減壓術(shù)是臨床治療顱腦損傷的常用術(shù)式之一，其主要通過去除部分顱骨，擴(kuò)大顱內(nèi)代償容積，減張縫合硬腦膜，從而阻斷因顱內(nèi)壓增高引起的惡性循環(huán)，挽救患者生命[1-2]。該術(shù)式雖可緩解顱內(nèi)高壓，但可導(dǎo)致大面積顱骨缺損，從而導(dǎo)致顱內(nèi)組織發(fā)生生理和病理上的改變，引起多種腦功能紊亂，影響患者預(yù)后。既往臨床認(rèn)為，在去骨瓣減壓術(shù)后3～6個月內(nèi)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，從而使顱腔結(jié)構(gòu)的完整性得以恢復(fù)[3-4]。近年來，有諸多研究表明，去骨瓣減壓術(shù)后早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)可進(jìn)一步改善腦脊液動力學(xué)和大腦血流動力學(xué)，增加腦部血流量，改善預(yù)后[5-6]。鑒于此，本研究將進(jìn)一步探求顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后早期顱骨修補(bǔ)對患者神經(jīng)功能及預(yù)后的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2016年9月我院行去骨瓣減壓術(shù)的顱骨缺損患者98例，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，根據(jù)抽簽法將其按1∶1方式分為兩組，各49例。觀察組中男27例，女22例；年齡22～63歲，平均年齡(41.85±5.03)歲；顱骨缺損部位：顳頂部3例，額顳頂部24例，額顳部18例，顳部4例；顱骨缺損面積5 cm×6 cm～12 cm×16 cm。對照組中男26例，女23例；年齡23～63歲，平均年齡(41.90±5.05)歲；顱骨缺損部位：顳頂部4例，額顳頂部25例，額顳部17例，顳部3例；顱骨缺損面積6 cm×6 cm～11 cm×16 cm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可對比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 均經(jīng)顱腦影像學(xué)診斷為顱骨缺損，且在我院行去骨瓣減壓術(shù)治療者；患者家屬了解研究內(nèi)容，并簽署知情同意書；無其他惡性腫瘤疾病者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重凝血功能障礙者；合并嚴(yán)重腎、心、肝等臟器功能障礙者；合并顱內(nèi)其他器質(zhì)性病變者。

1.3 方法 對照組去骨瓣減壓術(shù)后＞3個月行顱骨修補(bǔ)術(shù)治療，觀察組術(shù)后≤3個月內(nèi)行顱骨修補(bǔ)術(shù)。兩組患者術(shù)前均行尿常規(guī)、血常規(guī)、凝血功能、血電解質(zhì)等常規(guī)檢查，術(shù)前行顱腦CT檢查，并三維重建，根據(jù)所得數(shù)據(jù)，利用三維數(shù)據(jù)對鈦網(wǎng)進(jìn)行設(shè)計(jì)與塑形?；颊呷砺樽砗蟪势脚P位，頭部偏向健側(cè)，沿著原手術(shù)切口切開頭皮及其下各層組織，小心剝離皮瓣，直至骨窗邊緣2 cm左右，游離骨窗邊緣顯露寬度調(diào)整為3 cm左右，銳性分離硬膜和皮瓣粘連，游離顳肌。將三維鈦網(wǎng)置于骨窗上并進(jìn)行調(diào)整，位置調(diào)整滿意后使用鈦釘對四周進(jìn)行固定，絲線懸吊鈦網(wǎng)和硬膜，雙氧水沖洗創(chuàng)面后，頭皮下放置引流管行負(fù)壓引流，術(shù)后48 h內(nèi)拔出，逐層縫合切口并加壓包扎。術(shù)后給予患者抗生素使用2～3 d，預(yù)防感染發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo) 于顱骨修補(bǔ)術(shù)前、顱骨修補(bǔ)術(shù)后10 d行顱腦CT腦灌注掃描與CT薄層掃描檢測兩組腦灌注水平，包括局部腦血流量(rCBF)、達(dá)峰值時間(TTP)；術(shù)后隨訪18個月，于術(shù)前、術(shù)后6個月采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[7]對患者神經(jīng)功能進(jìn)行評估，分值越低，表明其神經(jīng)功能缺損程度越輕；采用簡明精神狀態(tài)量表(MMSE)[8]對其認(rèn)知功能進(jìn)行評估，滿分為30分，分值越高，表明其認(rèn)知功能越高；采用生活質(zhì)量量表(SF-36)[9]對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評估，滿分為100分，分值越高，表明生活質(zhì)量越好；于術(shù)前、術(shù)后18個月采用卡氏功能狀態(tài)(KPS)[10]和格拉斯哥預(yù)后分級評分(GOS)[11]對兩組預(yù)后情況進(jìn)行評估，GOS滿分為5分，KPS滿分為100分，均分值越高，表明患者預(yù)后狀況越好；記錄兩組術(shù)后顳肌萎縮、顱內(nèi)感染、腦積水、腦出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后腦灌注水平比較(表1)兩組手術(shù)前腦灌注水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后10 d，觀察組rCBF水平較對照組高，TTP水平較對照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)前后腦灌注水平比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)前后腦灌注水平比較(±s)

rCBF/(mL·100 g-1·min-1) TTP/s術(shù)前 術(shù)后10 d t值 P值 術(shù)前 術(shù)后10 d t值 P值對照組 49 69.52±7.21 80.21±6.67 7.619 0.000 30.24±3.51 27.18±2.84 4.744 0.000觀察組 49 69.63±7.25 87.16±6.33 12.750 0.000 30.33±3.49 24.31±2.49 9.829 0.000 t值 0.075 5.291 0.127 5.319 P值 0.940 0.000 0.899 0.000組別 例數(shù)

2.2 兩組患者手術(shù)前后NIHSS、MMSE、SF-36評分比較(表2) 兩組手術(shù)前NIHSS、MMSE、SF-36評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后6個月，觀察組NIHSS評分較對照組低，MMSE、SF-36評分較對照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者手術(shù)前后NIHSS、MMSE、SF-36評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者手術(shù)前后NIHSS、MMSE、SF-36評分比較(±s) 單位：分

組別 例數(shù) NIHSS MMSE SF-36術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月對照組 49 18.96±2.41 10.32±3.41 53.65±6.47 72.14±7.11 55.24±7.03 73.20±8.06觀察組 49 18.89±2.50 7.23±2.01 53.72±6.50 81.23±7.24 55.31±7.11 85.65±9.14 t值 0.141 5.465 0.053 6.271 0.049 7.152 P值 0.888 0.000 0.958 0.000 0.961 0.000

2.3 兩組患者手術(shù)前后KPS、GOS評分比較(表3)兩組術(shù)前GOS、KPS評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后18個月，觀察組GOS、KPS評分均較對照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組患者手術(shù)前后KPS、GOS評分比較(±s) 單位：分

表3 兩組患者手術(shù)前后KPS、GOS評分比較(±s) 單位：分

GOS術(shù)前 術(shù)后18個月 t值 P值 術(shù)前 術(shù)后18個月 t值 P值對照組 49 68.64±9.18 75.25±8.62 3.674 0.000 2.92±0.58 3.56±0.61 5.322 0.000觀察組 49 68.72±9.21 81.33±9.03 6.844 0.000 2.94±0.61 4.06±0.48 10.100 0.000 t值 0.043 3.409 0.166 4.509 P值 0.966 0.001 0.868 0.000組別 例數(shù) KPS

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.08%(2/49)，其中腦積水1例、腦出血1例；對照組為16.33%(8/49)，其中顳肌萎縮1例、顱內(nèi)感染2例、腦積水3例、腦出血2例，組間相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝4.009，P＝0.045)。

3 討論

近年來隨著交通、建筑行業(yè)不斷的發(fā)展，顱腦外傷患病率呈逐漸上升趨勢發(fā)展，嚴(yán)重危害患者身體健康。目前去骨瓣減壓術(shù)是臨床首選治療方式，可有效緩解顱內(nèi)高壓，減輕神經(jīng)功能損傷，改善患者預(yù)后[12]。但研究表明，術(shù)后易導(dǎo)致局部顱骨缺損，引起引流紊亂及皮質(zhì)灌注降低，造成局部血液循環(huán)紊亂，易引起精神改變、神經(jīng)功能缺損等并發(fā)癥，降低患者生活質(zhì)量[13]。顱骨修補(bǔ)術(shù)可維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定，恢復(fù)顱骨完整性，保護(hù)腦組織，緩解臨床癥狀，改善患者預(yù)后。但臨床對選擇顱骨修補(bǔ)術(shù)的實(shí)際仍存有一定的爭議。

既往臨床認(rèn)為行顱骨修補(bǔ)術(shù)的最佳時機(jī)應(yīng)在去骨瓣減壓術(shù)后3～6個月內(nèi)，但部分研究學(xué)者認(rèn)為，去骨瓣減壓術(shù)后，局部顱骨缺損，易引起顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)及腦脊液紊亂，影響腦血管功能代償，從而影響腦組織新陳代謝，且隨著時間的增加，可引起氧化應(yīng)激、腦細(xì)胞凋亡及腦組織水腫等，損傷神經(jīng)元，最終導(dǎo)致神經(jīng)功能缺陷。且有研究表明，顱骨缺損時間與神經(jīng)功能呈負(fù)相關(guān)，即顱骨缺損時間越長，患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[14]。故早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，觀察組腦灌注水平、NIHSS、MMSE、SF-36評分、預(yù)后情況及并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對照組，結(jié)果提示，早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)治療顱腦外傷效果確切，安全可靠。分析原因在于早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)可最大程度隔絕大氣壓與顱內(nèi)組織相接觸，從而增加局部腦組織血流量，提高腦部灌注水平，恢復(fù)顱內(nèi)正常容積；分離硬膜和皮瓣粘連，有效緩解腦表面血管的牽拉、扭曲和壓迫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[15]。且鈦網(wǎng)具有層薄、高強(qiáng)度、耐腐蝕、生物相容性較好等優(yōu)點(diǎn)，且隨著計(jì)算機(jī)三維成像技術(shù)不斷的提升，利用三維數(shù)據(jù)對鈦網(wǎng)進(jìn)行設(shè)計(jì)與塑形，為患者制定個性化鈦網(wǎng)，使鈦網(wǎng)和顱骨缺損邊緣緊密的、精確的結(jié)合，進(jìn)而利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)可增加患者腦血流量，促進(jìn)認(rèn)知功能及神經(jīng)功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后。