姚益，李衛(wèi)，賈維坤，關(guān)靜

(1.成都醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院胸心外科，四川 成都 610050；2.成都軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，四川 成都 610083)

因肺功能差、營養(yǎng)不良等多種原因不能手術(shù)治療的食管癌病例在臨床較為多見，有部分食管癌患者甚至不能行常規(guī)放化療。探索不能行手術(shù)治療的食管癌早期患者的新治療方法，具有顯著的臨床價值。本文報告3例不能手術(shù)治療的早期食管磷狀細(xì)胞癌患者，經(jīng)食管腔內(nèi)125I粒子導(dǎo)管治療，取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 病歷資料

成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2017年10月至2018年4月收治的3例不能手術(shù)治療的食管黏膜病變患者，均為男性，年齡49～73歲，3例患者均為食管黏膜病變，因不同原因不能手術(shù)治療。

病例1:73歲，男性，因“進(jìn)行性吞咽困難1+月”入院；既往史：慢性阻塞性肺疾病，高血壓，糖尿病。因肺功能檢查：FEV1為36%，肺活量VT 0.92。胃鏡檢查所見-食管黏膜病變，距門齒30～35 cm見黏膜粗糙，表面凹凸不平，呈結(jié)節(jié)樣改變。病變長且超過食管管壁1/2，病理提示中分化鱗狀細(xì)胞癌。手術(shù)風(fēng)險高，不建議行手術(shù)治療。

病例2：54歲，男性 ，因“進(jìn)食梗阻2個月”入院；胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)距門齒23 cm新生物，占據(jù)管腔4/5。鏡身通過困難，活檢質(zhì)脆易出血，黏膜潰瘍。病理提示局灶鱗狀上皮重度異型，癌變。CT檢查示患者病變平面已超過鎖骨平面，患者身高150 cm。因病變位置較高，未建議手術(shù)治療。

病例3：65歲，男性，因“進(jìn)行性吞咽困難2個月”入院；胃鏡報告：遠(yuǎn)端胃部分切除+胃空腸吻合術(shù)后。距門齒37～39 cm有新生物?；顧z提示食管癌，病變超過食管半周。既往23年前因胃潰瘍行胃大部切除手術(shù)?；颊卟辉感薪Y(jié)腸代食管手術(shù)。

1.2 方法與結(jié)果

通過Prowess 4.71版本計劃系統(tǒng)計算給予病變食管80～120 Gy處方劑量(圖1)。治療時植入粒子導(dǎo)管標(biāo)志線為食道中腫瘤上緣(圖2)。粒子導(dǎo)管給予患者0.6 mci125I粒子30粒子，病變長度5 cm 按1 cm間隔制成粒子導(dǎo)管在胃鏡指引下行125I粒子食管腔內(nèi)短距離放射治療，125I放射性粒子間隔約1 cm放置于胃管中，通過胃鏡引導(dǎo)使胃管懸吊于食管腔中，把胃管固定于鼻腔出口；短距離放射治療后1個月、2個月、半年復(fù)查食道黏膜病變明顯消退，結(jié)節(jié)逐漸縮小消失，食管壁變光滑、食道瘢痕形成，電子染色NBI病變區(qū)域明顯縮小，B2,B3型血管也明顯減小。患者術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后2個月及術(shù)后半年對比見圖3。病理檢查提示：食管腫瘤細(xì)胞大量壞死；臨床吞咽困難癥狀明顯改善，取得較滿意治療效果，為改善肺功能后的后續(xù)治療提供機(jī)會，贏得寶貴時間(圖4)。

2 討論

本病例采用胃管中放置125I，通過胃鏡引導(dǎo)放置于食管腫瘤表面，固定胃管于鼻腔出口處。腔內(nèi)近距離放射治療不僅能對腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生殺傷作用，低劑量的放療也有抗炎、消除水腫、止痛的作用。近距離放射治療具有安全、有效、簡便，腫瘤局部劑量高，對周圍正常組織損傷微弱等優(yōu)點(diǎn)，具有其他治療食管癌不具備的優(yōu)勢，在治療消化系腫瘤方面具有良好的應(yīng)用前景。

125I粒子導(dǎo)管是低劑量輻射源，通過胃管放入病變部位。因其低劑量率，且每次活度較低(0.4～0.6)mci。由于125I有效放射半徑為1.7 cm，置入食管腫瘤表面的放射源在腫瘤組織形成重疊的γ射線持續(xù)給予腫瘤照射治療的同時，對周圍正常組織影響微弱，從而達(dá)到了徹底治療的效果，恰好克服了外照射對正常肺組織、食管組織損傷嚴(yán)重且存在照射間隙的缺陷[1-2]。另外，導(dǎo)管植入治療劑量受食管病變大小、體位，以及粒子導(dǎo)管與病變接觸距離變化的影響。治療不追求1次完成，第1次置入粒子導(dǎo)管7 d后取出。1個月后復(fù)查胃鏡，觀察病變大小和殘留部位狀況。

目前，食管癌根治術(shù)仍是可切除食管癌治療最為主要的方法，肺功能檢測是評估手術(shù)治療的適應(yīng)癥及選擇手術(shù)方案的重要依據(jù)。本研究中患者肺功能檢查提示：重度混合型通氣功能障礙，屬于手術(shù)風(fēng)險極高范疇；患者術(shù)前肺功能極重度受損，手術(shù)會進(jìn)一步損害肺功能。

患者病變>5 cm，肺功能差，非常規(guī)分割放射治療、三維適形放射治療等外照射手段，很難將患者病變區(qū)域治療劑量提高到80 Gy。局部復(fù)發(fā)是食管癌的外照射治療失敗的主要原因。因此，如何提高局部控制率是提高患者生存率的關(guān)鍵，只有加大食管癌的外照射劑量達(dá)到足以殺傷腫瘤細(xì)胞而降低局部復(fù)發(fā)率，加大外照射劑量對于肺功能重度受損的患者無疑是雪上加霜，放射性肺炎肺纖維化會進(jìn)一步加重患者肺部損傷，生活質(zhì)量進(jìn)一步受損，降低了根治腫瘤的可能[3]。

內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)或剝離術(shù)(ESD)是一種創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的微創(chuàng)治療早期食管癌的方法[4-5]。根據(jù)本例患者食管超聲胃鏡檢查病變侵及黏膜下層，分期屬于SM1-SM2，病變長度>5 cm，病變侵及整個食管環(huán)，行EMR或ESD病變將切除不徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)幾率高，且術(shù)后發(fā)生食管狹窄的幾率極高。進(jìn)食吞咽困難需要長期反復(fù)胃鏡下氣囊擴(kuò)張治療，使患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量差，不適宜行內(nèi)鏡下切除治療。病變長度≥5 cm增加淋巴轉(zhuǎn)移危險，不推薦行ESD 手術(shù)食管。對于食管SM2、SM3 期癌，因發(fā)生轉(zhuǎn)移率(30%～56%)較高，故也不推薦內(nèi)鏡下治療[6-7]。超過3/4環(huán)周時，94.1%患者出現(xiàn)術(shù)后食管狹窄[8]。

放射性粒子支架也是治療食管癌的一種方法，安全性及有效性，因放射性支架粒子劑量按180 d才能完全釋放計算，臨床上運(yùn)用時，因劑量不足而食管腫瘤生長控制不佳。放射性食管支架的劑量學(xué)特性尚無定論，如何建立標(biāo)準(zhǔn)的放射性食管支架的劑量學(xué)測量模型，明確放射性食管支架的處方劑量、腫瘤靶區(qū)及周圍正常組織的受照劑量等劑量學(xué)分布特性是目前函待解決的問題。加上支架晚期食管癌治療上固有缺陷，主動脈因搏動和食管支架的張力造成病變食管破裂，甚至造成主動脈磨破損大出血死亡。

腔內(nèi)近距離放射治療，通常用Ir-192腔內(nèi)照射，每次500～600 cGy[9]。因后裝食管癌治療，將高劑量的輻射源放入食道時，每次治療時需把高劑量的放射源放入患者食道，操作時需患者配合。另外，因輻射源靠近重要器官，易造成周圍器官損害和食管穿孔，現(xiàn)在多數(shù)醫(yī)院不再開展此類技術(shù)。粒子導(dǎo)管在給予食管腫瘤足量的治療劑量，避免了輻射源放置困難弊病，容易被患者接受。

本病例仍存在商榷之處：(1)使用胃管安置125I放射源于食管腫瘤表面，放射粒子排布距離的選擇無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及經(jīng)驗參照，放射劑量從小活度粒子導(dǎo)管開始。(2)細(xì)小的胃管雖能在不對進(jìn)食產(chǎn)生過大影響的同時對腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生持續(xù)殺傷，但胃管周圍與食管壁腫瘤組織的間隙存在不均勻性，放射源偏向任何一方將產(chǎn)生不均勻的照射劑量，可能導(dǎo)致一側(cè)組織放射劑量過大，一側(cè)放射劑量不足的情況產(chǎn)生。這就要求對每個患者個體化的治療，分段治療。病例2患者在10 d左右明顯梗阻癥狀緩解，但例數(shù)較少，需進(jìn)一步臨床驗證。(3)由于食管正常黏膜最易受到放射損傷，會產(chǎn)生疼痛，進(jìn)食灼熱感，要及時拔出粒子導(dǎo)管。1周后，黏膜損傷很快恢復(fù)，根據(jù)治療后病變范圍重新制定新的治療計劃，避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的的發(fā)生。隨著病例增多，本研究小組將進(jìn)一步改進(jìn)粒子導(dǎo)管治療不能手術(shù)食管黏膜病變，為食管癌術(shù)后吻合口的復(fù)發(fā)患者治療提供一項新的選擇。