沈娟，吳亞芳，仲悅萍，邱瑜

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院，1.手外科；2.大外科，江蘇 南通 226001)

手外傷患者在急診外傷中所占的比例達(dá)到了20%～30%，手外科疾病也包括影響到手功能和存活的疾病，諸如前臂內(nèi)血管、神經(jīng)、肌腱等的損傷。碾壓傷、撕傷及切割傷等是造成手外傷的主要原因，而手部皮膚和軟組織的破裂缺損、變形以及手部功能的減退則是手外傷的主要臨床癥狀[1]。手外傷患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，給家庭及社會(huì)帶來了沉重負(fù)擔(dān)，因此早期診治尤為重要。皮瓣移植術(shù)是臨床上常用來治療手外傷的一種重要方法，該方法的

主要作用是修復(fù)手部的大面積軟組織損傷，并最大限度恢復(fù)手部外形，進(jìn)而促進(jìn)手功能恢復(fù)[2]。皮瓣移植術(shù)的成功與否不僅與醫(yī)師的操作技術(shù)相關(guān)，也與患者的依從性密切相關(guān)。已有報(bào)道[3-4]指出，手術(shù)期間對(duì)的患者健康教育可提高患者依從性，同時(shí)，患者出院后繼續(xù)接受院外康復(fù)治療，可顯著提高患者康復(fù)機(jī)率。本研究嘗試分析以患者需求為向?qū)У脑和庋永m(xù)康復(fù)模式在手外科患者中的療效，以期為手外傷患者的臨床綜合治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南通大學(xué)附屬醫(yī)院2016年2月至2017年10月接受手術(shù)治療的手外傷患者作為研究對(duì)象，共65例，采用隨機(jī)數(shù)表法分成兩組，觀察組32例，對(duì)照組33例。觀察組中，男性17例，女性15例，平均年齡(41.3±8.6)歲；手部感染3例，先天畸形2例，手部腫瘤1例，外傷26例(切割傷、擠壓傷、壓砸傷、爆炸傷、燙傷等)。對(duì)照組中，男性18例，女性15例，平均年齡(43.5±7.4)歲；手部感染2例，先天畸形4例，手部腫瘤1例，外傷25例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組接受的康復(fù)療法基本相同，其目的是通過合理的功能鍛煉以促進(jìn)手部代償能力恢復(fù)。嚴(yán)格遵循患者術(shù)后康復(fù)特點(diǎn)制定鍛煉計(jì)劃，內(nèi)容如下：(1)主動(dòng)屈伸鍛煉：在手部肌腱松解術(shù)完成后24～48 h將手部敷料去除，指導(dǎo)患者主動(dòng)屈伸鍛煉手指和腕部關(guān)節(jié)。鍛煉過程中要保證各關(guān)節(jié)的充分屈伸。根據(jù)患者的恢復(fù)及承受情況每日需練習(xí)2～3 次。(2)關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)：在CPM機(jī)的協(xié)助下進(jìn)行持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，剛開始鍛煉時(shí)可適當(dāng)放緩。隨著患者功能的逐漸恢復(fù)，可每次鍛煉2～8 h，1次/d，或者每次鍛煉1～2 h，3次/d。(3)對(duì)關(guān)節(jié)行功能牽引訓(xùn)練，其目的是為了防止關(guān)節(jié)攣縮和粘連。(4)肌肉功能練習(xí)：參照患者的受損失承擔(dān)及手術(shù)治療效果，指導(dǎo)其進(jìn)行等張練習(xí)、多點(diǎn)等長(zhǎng)練習(xí)、等速練習(xí)、手內(nèi)肌肌力練習(xí)方法等。(5)感覺訓(xùn)練：選取裝有冰水或溫水的試管進(jìn)行訓(xùn)練，將試管和皮膚接觸，主要目的是促進(jìn)手部感覺的恢復(fù)[5]。

對(duì)照組患者主要是以鍛煉肌肉及常規(guī)關(guān)節(jié)。觀察組以患者實(shí)際情況及需求行鍛煉治療：(1)手指功能訓(xùn)練：首先完成拇指與余手指的一系列手指功能的訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間最先為5 min，之后逐漸延長(zhǎng)為30 min，且運(yùn)動(dòng)量也需逐漸加大，具體加大的幅度可為每次運(yùn)動(dòng)5～10次增加到數(shù)百次，同時(shí)注意患者的忍耐程度，若患者不能承受運(yùn)動(dòng)量，則需按患者實(shí)際調(diào)整運(yùn)動(dòng)量。(2)日常生活動(dòng)作訓(xùn)練：患者手術(shù)拆線后開始訓(xùn)練患者的日常活動(dòng)，可先從患者吃飯開始，即訓(xùn)練患者手握勺，并獨(dú)立吃飯。1周后增加患者吃飯阻力，可在勺柄上綁上繃帶，以后逐漸再訓(xùn)練患者一系列日常生活活動(dòng)，包括獨(dú)立穿衣、系帶等。(3)器械訓(xùn)練：采用器械訓(xùn)練患者手部功能，可選用球體等訓(xùn)練患者手部握力。每次逐漸延長(zhǎng)時(shí)間，從最初的2～3次/d，10 min/次逐漸延長(zhǎng)，且訓(xùn)練時(shí)間越久，效果越佳。(4)作業(yè)療法：鼓勵(lì)患者依據(jù)自己的興趣嘗試一些手工藝品的制作，主要目的是訓(xùn)練患者手部靈活性，可先囑患者獨(dú)立完成，若制作過程中出現(xiàn)困難，可適當(dāng)給予幫助。(5)技能訓(xùn)練：經(jīng)過以上訓(xùn)練后，患者的手部功能可得到一定的提高，隨后可安排患者進(jìn)行一些與自己職業(yè)相符合的勞動(dòng)訓(xùn)練，從事腦力工作的患者可進(jìn)行鍵盤、計(jì)算機(jī)等的使用，從事體力勞動(dòng)的患者則可進(jìn)行釘木板、鋸等勞動(dòng)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

關(guān)節(jié)活動(dòng)度(TAM)[6]： 100～ 80分為優(yōu)， 79～ 60分為良， 59～ 40分為差， 39分以下為劣。其中，(1)掌指關(guān)節(jié)(伸屈) ：90°～70°為4.1～5.0分，69°～50°為3.1～4.0分，49°～30°為2.1～3.0分，<30°為0～2.0分；(2)近指關(guān)節(jié)(伸屈) ：100°～80°為3.1～4.0分，79 ～60°為2.1～3.0分，59°～30°為1.5～2.0分，<30°為0～1.4分；(3)遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)(伸屈) ：45°～30°為2.1～ 3分，29°～20°為1.1～2分，19°～15°為1分，<15°為0分；(4)肌力：M4以上為17～20分，M4為13～16分，M3為8～12分，M2為以下0～7分；(5)感覺：S4為16～20分，S3+為12～15分，S3為8～11分，

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者TAM比較

出院前兩組患者TAM評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院后8周再次進(jìn)行評(píng)估，觀察組患者TAM評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者TAM評(píng)分比較

*P<0.05，與出院后組內(nèi)比較；#P<0.05，與對(duì)照組出院后比較。

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較

出院后8周再次進(jìn)行隨訪，評(píng)估并發(fā)癥，觀察組術(shù)后感染1例，感覺減弱1例，無關(guān)節(jié)僵硬、骨折再移位等發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率6.2%；對(duì)照組2例關(guān)節(jié)僵硬，4例骨折再移位，并發(fā)癥發(fā)生率為75.7%。兩組在關(guān)節(jié)僵硬、骨折移位、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、感覺減弱方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較

3 討論

傳統(tǒng)的醫(yī)療模式中，出院后護(hù)患關(guān)系便立即終止，這顯然不能滿足當(dāng)代患者對(duì)健康服務(wù)的需求，院外延續(xù)護(hù)理服務(wù)成為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下醫(yī)療市場(chǎng)的必然趨勢(shì)[7]。延續(xù)性護(hù)理指從醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)延續(xù)性到家庭，解決患者出院后的健康問題，其有著廣闊的發(fā)展前景[8]。近年來對(duì)延續(xù)性護(hù)理的研究發(fā)現(xiàn)，不同患者在疾病的診療回歸過程中有不同層次的需求，這為延續(xù)護(hù)理服務(wù)提出了更高的要求。簡(jiǎn)平等[9-10]研究顯示，在為患者提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)時(shí)，應(yīng)該以患者的需求為出發(fā)點(diǎn)，結(jié)合患者的需求制定護(hù)理計(jì)劃，尊重患者的意見，將護(hù)理需求按照進(jìn)行排序，優(yōu)先解決患者迫切需要解決的問題，以真正做到“以患者為中心”，使護(hù)理服務(wù)能夠滿足患者的康復(fù)需求，為患者提供貼心、滿意的服務(wù)[11]，使患者的生理、心理、自尊等得到滿足。這不僅對(duì)護(hù)理滿意度的提升有積極作用，而且也增加了患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的相互溝通、相互信任，提高患者配合治療和護(hù)理的積極性，以促進(jìn)自身康復(fù)，改善生活質(zhì)量。研究[11]指出，對(duì)患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理后患者的自理生活能力和肢體運(yùn)動(dòng)功能有進(jìn)一步的提高。因此，在為患者提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)中必須以需求為導(dǎo)向。

手外傷術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)的重點(diǎn)不僅與手術(shù)有關(guān)，同時(shí)還與患者術(shù)前術(shù)后是否進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練以及康復(fù)訓(xùn)練的程度有密切關(guān)系[12]。手外傷康復(fù)鍛煉的目的在于防止局部組織攣縮粘連[13]，通過康復(fù)能盡快恢復(fù)患者的肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善本體感覺功能。本研究的結(jié)果顯示：兩組患者通過院外康復(fù)鍛煉，手功能均由不同程度提高，但觀察組患者恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，其中關(guān)節(jié)僵硬、骨折移位、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、感覺減弱和TAM評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。經(jīng)過院外延續(xù)康復(fù)訓(xùn)練使肌力在短時(shí)間內(nèi)得到增強(qiáng)，有一定的握持能力。以患者需求為導(dǎo)向的延續(xù)護(hù)理模式，可發(fā)揮出患者在護(hù)理中的重要作用，同時(shí)可有效觀察到該護(hù)理模式給患者帶來的感受情況，觀察患者的需求是否得到滿足以及是否達(dá)到患者的期望值，進(jìn)而及時(shí)了解患者的手術(shù)治療與恢復(fù)情況。

手外傷經(jīng)手術(shù)治療后，及時(shí)采用后手部功能鍛煉，使自運(yùn)動(dòng)療法緩慢轉(zhuǎn)變成為運(yùn)動(dòng)療法及輔助療法相結(jié)合方法，對(duì)于手部功能鍛煉恢復(fù)具有較為重要作用。經(jīng)研究[14]發(fā)現(xiàn)，根據(jù)運(yùn)動(dòng)療法與對(duì)應(yīng)輔助療法實(shí)施手功能鍛煉后，患者手觸覺緩解恢復(fù)，且臨床癥狀如水腫、感染等均緩慢消除。在研究中，24 例患者均未出現(xiàn)肌肉萎縮癥狀，且手功能均在半年后得到基本恢復(fù)[15]。手部存在大量組織(比如皮膚、肌腱、血管神經(jīng)等)，在手部受到損傷后，此類組織往往相應(yīng)的遭受損傷，因此對(duì)其實(shí)施合理有效的初期外科處理及晚期處理措施的同時(shí)，應(yīng)充分調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性[16]，長(zhǎng)期通過主動(dòng)配合完成手部功能鍛煉具有明顯作用，而且還可以選取合理的物理療法等輔助措施，使得患者能夠盡可能恢復(fù)到最佳狀態(tài)[17]。

綜上所述，經(jīng)過以患者需求為導(dǎo)向的院外康復(fù)鍛煉，手外科患者術(shù)后恢復(fù)情況顯著得到改善，值得臨床推廣。