董 朝， 喬 雷， 張 楠， 馬斌林

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺頭頸外科， 烏魯木齊 830011)

甲狀腺手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)在于以下兩方面，其一，在手術(shù)中對喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)的識別與保護(hù)；其二，對甲狀旁腺的識別與保護(hù)。喉返神經(jīng)的解剖位置相對固定，術(shù)中肉眼識別以及功能保護(hù)相對容易；而喉上神經(jīng)外側(cè)支纖細(xì)，解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，與伴行的甲狀腺上極血管之間關(guān)系易發(fā)生變異。目前對甲狀腺外科手術(shù)治療，通常采用頸白線入路的“脫血管帽”法，術(shù)中常因甲狀腺上野顯露不足，在不切斷部分帶狀肌的情況下，很難做到直視下行甲狀腺上極動(dòng)脈分支的離斷，尤其肥胖患者、腺體肥大、病灶位于腺葉上極時(shí)，喉上神經(jīng)外側(cè)支的顯露更加困難。故由于術(shù)中誤傷喉上神經(jīng)外側(cè)支及滋養(yǎng)甲狀旁腺的上極動(dòng)脈細(xì)小分支，術(shù)后較易出現(xiàn)發(fā)音低沉、聲音嘶啞，手足發(fā)麻等不適癥狀。Neri等[1]發(fā)現(xiàn)術(shù)中喉上神經(jīng)外側(cè)支損傷率為14%～20%。為尋找較合適的方法在術(shù)中識別并保護(hù)這些重要的結(jié)構(gòu)，自2016年1月以來，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺頭頸外科采用經(jīng)頸帶狀肌間入路方式嘗試顯露甲狀腺上野的手術(shù)方法，較以往“脫血管帽法”可更好地識別喉上神經(jīng)外側(cè)支及甲狀腺上動(dòng)脈分支，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料2016年1月-2016年4月就診于新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺頭頸外科接受單側(cè)腺葉切除的80例甲狀腺乳頭狀癌患者，隨機(jī)分為頸帶狀肌間入路組(40例)和頸白線入路“脫血管帽”組(40例)。術(shù)前所有患者無聲音嘶啞，音調(diào)降低，無手足麻木。頸帶狀肌間入路組男性19例，女性21例，平均(42.3±5.2)歲，病灶直徑(2.5±0.5) cm；頸白線入路“脫血管帽”組男性17例，女性23例，平均(41.3±3.7)歲，病灶直徑(2.4±0.9) cm。2組患者構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均為初治病例，經(jīng)頸帶狀肌間入路組在神經(jīng)監(jiān)測條件下進(jìn)行。

1.2神經(jīng)監(jiān)測喉上神經(jīng)檢測法(分為四個(gè)步驟)[2]：在處理甲狀腺上極血管前，用電極直接刺激環(huán)甲肌表面，如環(huán)甲肌出現(xiàn)收縮活動(dòng)，可說明神經(jīng)監(jiān)測系統(tǒng)運(yùn)作正常；用1～1.5 mA的電極，由近及遠(yuǎn)刺激腺體上極上方處的結(jié)締組織、血管表面，觀察環(huán)甲肌有無收縮活動(dòng)，由此定位并尋找喉上神經(jīng)外側(cè)支(EBSLN)的走行；在遠(yuǎn)離EBSLN處，用電極刺激腺體周圍的軟組織，證實(shí)無環(huán)甲肌收縮后，在此區(qū)域內(nèi)分離、鉗夾上極血管，再次刺激位于鉗夾點(diǎn)上方的神經(jīng)，觀察有無環(huán)甲肌收縮，確認(rèn)神經(jīng)功能正常以后，離斷甲狀腺上極血管；在上極血管處理完畢后，再次用電極刺激上述喉上神經(jīng)外側(cè)支行徑，以其功能完整。

1.3手術(shù)方法頸白線入路“脫血管帽法”：患者取仰臥位，麻醉滿意后，頸部墊高使其后仰過伸，用軟頭圈固定頸部，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，在胸骨切跡上2 cm處沿皮紋做長約3～5 cm的衣領(lǐng)式切口，切開皮膚、淺筋膜直至頸闊肌深面掀開皮瓣，仔細(xì)探查誤損傷頸前靜脈，再沿頸部正中線切開白線。游離腺體并充分暴露甲狀腺，用手指探查病變位置。切開腺體峽部，分離結(jié)扎患側(cè)峽部的血管，離斷甲狀腺中靜脈后將腺體向上牽引，離斷甲狀腺下極血管的分支并保留甲狀腺后背膜。在切斷甲狀腺上動(dòng)脈和上靜脈時(shí)緊貼腺體上極，同時(shí)遠(yuǎn)離甲狀軟骨板，對上極血管側(cè)的血管進(jìn)行鉗夾，并將腺體側(cè)血管鉗鉗夾在上極腺體上，若上極寬大較深，可于上極腺體實(shí)質(zhì)內(nèi)進(jìn)行分次結(jié)扎，切除病變，探查無活動(dòng)性出血后，留置橡膠引流管，逐層縫合切口及皮膚。頸帶狀肌間入路：患者體位同頸白線入路方式，在胸骨切跡上2 cm處沿皮紋做長約3～5 cm的衣領(lǐng)式切口，依次切開皮膚、淺筋膜直至頸闊肌深面，顯露甲狀腺峽部(圖1a)，囑助手向外側(cè)牽拉頸前肌，游離并顯露腺體上方前外側(cè)被膜。明確胸骨舌骨肌與胸骨甲狀肌后，在對應(yīng)下方甲狀腺腺體的中上級區(qū)域，完全分離胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌(圖1b)，并將位于胸骨甲狀肌下方緊貼腺體表面的神經(jīng)袢支完全游離，囑助手將胸骨舌骨肌與胸骨甲狀肌分別牽拉至兩側(cè)形成帶狀肌間隙。在此間隙內(nèi)可觀察到甲狀腺上極及相應(yīng)的上極血管充分顯露(圖1c)。在腺體峽部的上方進(jìn)一步分離環(huán)甲間隙。在環(huán)甲肌附近直視下探查、明確EBSLN，經(jīng)電極刺激確認(rèn)無誤后，緊貼腺體上極離斷上動(dòng)脈二、三級分支。同時(shí)保護(hù)穿行于腺體后的甲狀旁腺滋養(yǎng)血管，完成腺葉上極的游離(圖1d)。探查明確喉返神經(jīng)無損傷后完成患側(cè)腺葉或病損的切除。所有病例的EBSLN均予以術(shù)中定位，術(shù)后測定甲狀旁腺激素(PTH)水平[3]。

1.4喉上神經(jīng)外側(cè)支Cernea分型將喉上神經(jīng)外側(cè)支與甲狀腺上極血管的關(guān)系分為3種類型：I型，喉上神經(jīng)外側(cè)支與甲狀腺上動(dòng)脈的交叉點(diǎn)距甲狀腺上極>1 cm；IIa型，交叉點(diǎn)距甲狀腺上極<1 cm；IIb型，喉上神經(jīng)外側(cè)支在甲狀腺上極后方下行一段后，轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，支配環(huán)甲?。划?dāng)不屬于以上3種情況時(shí)定義為Ni型(Not idntified)[3]。

1.5喉上神經(jīng)功能評價(jià)術(shù)后1 w對患者聲音質(zhì)量的變化進(jìn)行評價(jià)，VHI-10(嗓音障礙指數(shù))評分：通過對發(fā)音質(zhì)量評分來評估患者喉上神經(jīng)損傷的程度，依據(jù)判定標(biāo)準(zhǔn):0=無、1=很少、2=有時(shí)、3=經(jīng)常、4=總是?？偡智蠛秃鬄閂HI-10評分。

2 結(jié)果

2.1喉上神經(jīng)外側(cè)支Cernea分型40例經(jīng)頸帶狀肌間入路組喉上神經(jīng)外側(cè)支I型10例(25%)，IIa型17例(43%)，IIb型10(25%)例，N型3例(8%)；40例經(jīng)頸白線入路組喉上神經(jīng)外側(cè)支I型12例(30%)，IIa型15例(38%)，IIb型9例(23%)，N型4例(10%)。

2.22組術(shù)后甲狀旁腺功能40例頸帶狀肌間入路的患者甲狀旁腺均原位保留，術(shù)后2例患者出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下，6 w后復(fù)查甲狀旁腺激素水平恢復(fù)正常。40例頸白線入路的患者也均原位保留甲狀旁腺，但有6例患者出現(xiàn)一過性甲狀旁腺功能低下,見表1。

表1 2組術(shù)后甲狀旁腺功能/例(%)

2.32組喉上神經(jīng)外側(cè)支找出率和尋找時(shí)間比較與頸白線入路“脫血管帽”組相比，頸帶狀肌間入路組的喉上神經(jīng)外側(cè)支檢出率降低，探查時(shí)間明顯縮短，見表2。

表2 比較術(shù)中喉上神經(jīng)外側(cè)支檢出率及探查時(shí)間

2.4VHI-10評分2組患者術(shù)前VHI-10評分差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后發(fā)現(xiàn)接受經(jīng)頸帶狀肌間入路手術(shù)組患者未出現(xiàn)飲水嗆咳、聲嘶、發(fā)音低沉癥狀，VHI-10評分低于頸白線入路組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而頸白線入路組患者術(shù)后有10例出現(xiàn)不同程度的發(fā)音低沉，進(jìn)一步喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)聲帶出現(xiàn)松弛,見表3。

表3 2組患者術(shù)前、術(shù)后患者VHI-10評分 分)

3 討論

喉上神經(jīng)起源于迷走神經(jīng)下干[4]，在頸內(nèi)動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈分叉處的深面或頸內(nèi)動(dòng)脈的深面發(fā)出粗的內(nèi)側(cè)支與細(xì)的外側(cè)支[5]。而喉上神經(jīng)外側(cè)支是由甲狀腺上動(dòng)脈的環(huán)甲支伴行、滋養(yǎng)，其穿過胸骨甲狀肌，到達(dá)咽下縮肌，穿過咽下縮肌部分纖維最后到達(dá)環(huán)甲肌。喉上神經(jīng)外支可發(fā)出分支至甲狀腺、咽下縮肌、咽叢、環(huán)甲肌、喉返神經(jīng)及心叢[6-8]。甲狀上動(dòng)脈除了滋養(yǎng)喉上神經(jīng)外側(cè)支外，其細(xì)小分支還可滋養(yǎng)腺體上位甲狀旁腺。由于喉上神經(jīng)外側(cè)支與甲狀腺上動(dòng)脈的相對位置變異較多，Cernea等[3]根據(jù)解剖關(guān)系將喉上神經(jīng)外側(cè)支分為三型。有研究表明II型出現(xiàn)的幾率最大[5,9]，這可能是由于隨著腺體的增大，甲狀腺上極與喉上神經(jīng)外側(cè)支可出現(xiàn)病理性接近所致。因此在甲狀腺手術(shù)中如果未充分暴露腺體上極，因解剖變異而誤傷了喉上神經(jīng)外側(cè)支及甲狀旁腺滋養(yǎng)動(dòng)脈，會導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞、音調(diào)降低、聲帶無力、低血鈣等癥狀，患者的生活質(zhì)量受到了嚴(yán)重的影響。因此解決因甲狀腺上極術(shù)野暴露不充分而引起喉上神經(jīng)外側(cè)支及甲狀旁腺滋養(yǎng)血管的損傷，已成為甲狀腺外科醫(yī)師最為關(guān)注的問題。

針對單側(cè)腺葉的甲狀腺乳頭狀癌目前存在兩種手術(shù)入路方式，第一種是頸白線入路“脫血管帽”法，在實(shí)際操作中筆者發(fā)現(xiàn)當(dāng)腫瘤位于腺葉上極時(shí)充分暴露術(shù)區(qū)上野存在較多的困難，尤其對于肥胖、頸部短粗、腺葉肥大的患者，由于術(shù)野狹小，即使最大程度的向下牽拉腺體，甲狀腺上野暴露也并不明晰，因此只能通過緊貼腺體上極甚至離斷胸骨甲狀肌以擴(kuò)大術(shù)野。這不僅增加了手術(shù)床上而且還延長了手術(shù)時(shí)間，針對II型尤其IIb型更易出現(xiàn)喉上神經(jīng)的誤傷。因此本研究中頸白線入路“脫血管帽”組分別有6例和10例出現(xiàn)術(shù)后一過性甲狀旁腺功能低下及聲音低沉。這與術(shù)區(qū)上野顯示不清引起喉上神經(jīng)過度經(jīng)牽拉及甲狀旁腺滋養(yǎng)動(dòng)脈損傷有關(guān)。 第二種是以喉上神經(jīng)外側(cè)支的解剖結(jié)構(gòu)為理論依據(jù)，因其終止于環(huán)甲肌，故國內(nèi)相關(guān)學(xué)者采用經(jīng)環(huán)甲間隙入路的方式，來辨識和保護(hù)喉上神經(jīng)[10-11]。該入路雖能識別喉上神經(jīng)進(jìn)入環(huán)甲肌的部分，但對于甲狀腺肥大的患者，該術(shù)式仍存在術(shù)野上方顯示不清的缺點(diǎn)，仍需離斷腺體上方周圍的胸骨甲狀肌來擴(kuò)大術(shù)野。徐勝前等[12]指出19%的Cernea II型及50%的N型患者喉上神經(jīng)外側(cè)支在環(huán)甲肌區(qū)域難以被發(fā)現(xiàn)，并且當(dāng)神經(jīng)位于環(huán)甲肌的上中央或后中部時(shí)，運(yùn)用頸前迷你切口，直接游離環(huán)甲區(qū)很困難。其次Selvan等[7]通過環(huán)甲肌入路時(shí)發(fā)現(xiàn)，環(huán)甲肌的肌腱纖維較細(xì)，常與喉返神經(jīng)外側(cè)支出現(xiàn)混淆。

基于以上兩種術(shù)式存在的缺點(diǎn)，本研究通過采取經(jīng)頸帶狀肌間入路，即常規(guī)切開頸白線后初步游離腺葉，經(jīng)胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌間隙入路，可完全暴露甲狀腺上野，在直視下即可清晰識別喉返神經(jīng)外側(cè)支并逐一處理伴行的上極血管分支。結(jié)果顯示經(jīng)頸帶狀肌間入路喉上神經(jīng)外側(cè)支暴露率為90%，術(shù)后無1例患者出現(xiàn)喉上神經(jīng)外側(cè)支及甲狀旁腺損傷，相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)果明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

來我院就診的患者有部分因合并繼發(fā)性甲亢而出現(xiàn)腺葉肥大。術(shù)中常因腺體上野暴露困難增加了手術(shù)的難度及喉上神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。而經(jīng)頸前帶狀肌間的自然間隙入路直視下便可輕松顯露甲狀腺上極,即減少了手術(shù)創(chuàng)傷及神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)又縮短了手術(shù)時(shí)間，在臨床中值得推廣。