李娜 ，杜建 ，唐小利，高百紅 ，詹啟敏

（1. 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部，北京 100191；2. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院，北京 100073）

一、前言

改革開放40年來，我國醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展取得了顯著成績，但醫(yī)學(xué)教育仍面臨一些亟需解決的問題。醫(yī)學(xué)教育規(guī)模直接影響國家衛(wèi)生人才的供應(yīng)和儲備。在高等教育界日益強調(diào)大學(xué)自主權(quán)的趨勢下，專業(yè)設(shè)置及招生人數(shù)需要行業(yè)有效對接需求。人才培養(yǎng)規(guī)模、結(jié)構(gòu)和質(zhì)量供需失衡是我國醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)面臨的關(guān)鍵問題之一。人才培養(yǎng)的數(shù)量需要科學(xué)規(guī)劃、培養(yǎng)質(zhì)量需要進(jìn)一步提高，醫(yī)療需求需要區(qū)域性、專業(yè)性統(tǒng)籌，人才培養(yǎng)供需平衡機制亟待建立。

二、我國醫(yī)療衛(wèi)生人才供需現(xiàn)狀與問題

（一）人才供應(yīng)數(shù)量不能滿足日益增長的健康需求

近十年，我國居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求快速增長。居民平均就診次數(shù)由2005年的3.1次增長到2015年的5.6次；醫(yī)院診療人次數(shù)由2005年的13.87億次增長到2015年的30.84億次；居民年住院率由2005年的5.5%增至2015年的15.3%。綜合醫(yī)院醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)工作量激增，其中日均擔(dān)負(fù)診療人次從2005年的5.3人次增長到2015年的7.8人次，日均擔(dān)負(fù)住院床日從2005年的1.6床日增至2015年的2.6床日[1]。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求進(jìn)一步釋放，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)承載著大量醫(yī)療服務(wù)的重壓，亟需醫(yī)學(xué)教育提供人才支撐。

與發(fā)達(dá)國家相比，我國在人均衛(wèi)生人力資源的配置方面尚有差距。每千人口醫(yī)生、護(hù)士及醫(yī)院床位數(shù)均低于經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（OECD）國家的水平，其中千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)僅為發(fā)達(dá)國家和地區(qū)水平的一半左右。人才供給呈現(xiàn)大城市假性“供大于求”和“基層及偏遠(yuǎn)地區(qū)匱乏”等狀況。從目前臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生總需求量來看，現(xiàn)有醫(yī)學(xué)教育規(guī)模供略大于求；從住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地供給量來看，供略小于求[2,3]?？傮w來看，我國具有國際競爭力的高層次醫(yī)學(xué)人才不足；醫(yī)學(xué)科技人才創(chuàng)新能力不夠；公共衛(wèi)生人才與中醫(yī)藥人才相對匱乏。

（二）人才培養(yǎng)質(zhì)量參差不齊

醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量直接影響全民健康水平的提高，目前，國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育在辦學(xué)規(guī)模和培養(yǎng)數(shù)量上都有顯著增長，而醫(yī)療機構(gòu)卻面臨著人員短缺問題，其結(jié)果導(dǎo)致了整體供需矛盾。我國高等教育管理體制實行中央政府和地方兩級政府分級管理，導(dǎo)致?lián)碛写罅績?yōu)質(zhì)資源的院校招生規(guī)模普遍較少，而多數(shù)醫(yī)學(xué)院校在不斷地增加培養(yǎng)規(guī)模。一些新建的醫(yī)學(xué)院校以及高職高專醫(yī)學(xué)院校進(jìn)入醫(yī)學(xué)教育體系，使醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)效率和培養(yǎng)質(zhì)量整體趨于下降[4]。1999年我國實行高等教育擴招政策，帶來的問題在現(xiàn)階段和未來一段時間不斷凸顯。部分地方院校單點招生規(guī)模過大，甚至每年招生數(shù)千人，難以保證教學(xué)質(zhì)量，畢業(yè)生質(zhì)量偏低。部分地區(qū)為了達(dá)到招生與培養(yǎng)數(shù)量，一味降低醫(yī)學(xué)人才行業(yè)與技術(shù)準(zhǔn)入門檻，而不注重培養(yǎng)質(zhì)量，從根本上改變了醫(yī)療衛(wèi)生人才要求的精英性。各階段的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)需要嚴(yán)格的質(zhì)量控制和準(zhǔn)入制度，目前尚未形成一套完善的系統(tǒng)管理制度，醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量和患者的醫(yī)療安全得不到應(yīng)有的保障。醫(yī)療人才培訓(xùn)質(zhì)量得不到科學(xué)的均質(zhì)化或同質(zhì)化保障。在培養(yǎng)過程中，醫(yī)學(xué)院校對外部需求的反應(yīng)遲緩，活力不足，課程體系培養(yǎng)模式固化，以崗位勝任力提升為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育改革緩慢，相應(yīng)的教育質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)和保障體系還不健全，尚不能很好地適應(yīng)社會需求。

（三）人才供應(yīng)結(jié)構(gòu)與社會需求不匹配

我國醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)結(jié)構(gòu)與社會需求不完全匹配，全國性衛(wèi)生人才需求分析缺乏統(tǒng)籌，衛(wèi)生人才質(zhì)量、結(jié)構(gòu)和分布欠合理。目前我國衛(wèi)生人才培養(yǎng)的專業(yè)與數(shù)量缺乏區(qū)域性、專業(yè)性等方面的統(tǒng)籌，導(dǎo)致人才分配出現(xiàn)問題，如高層次醫(yī)療衛(wèi)生人才在部分地區(qū)無法就業(yè)，而另一些地區(qū)需要高層次人才卻招收不到。某些院校未開設(shè)全科、護(hù)理等專業(yè)。公共衛(wèi)生、兒科、精神衛(wèi)生、病理人才培養(yǎng)無法滿足需求。2015年，我國全科醫(yī)生數(shù)量僅為18.8萬人，占執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師總數(shù)的6.2%，其中取得全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證的人數(shù)為12萬人。在OECD國家中全科醫(yī)生至少在1/3以上，一些國家已達(dá)50%。全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生比例嚴(yán)重失衡，我國要在2020年實現(xiàn)每萬人有2～3名全科醫(yī)生的目標(biāo)，任務(wù)尚十分艱巨[5]。

人才是制約中西部地區(qū)尤其是貧困地區(qū)基層醫(yī)療發(fā)展的嚴(yán)重瓶頸，其中兒科、精神科等專業(yè)的人才更為緊缺。人才分布城鄉(xiāng)差距巨大。醫(yī)學(xué)畢業(yè)生把大中城市三級醫(yī)院列為主要擇業(yè)目標(biāo)，到基層、社區(qū)和鄉(xiāng)村的就業(yè)人數(shù)較少，導(dǎo)致我國基層醫(yī)療人員缺乏。臨床醫(yī)學(xué)專科學(xué)歷教育雖然難以較好勝任醫(yī)療需求，但基于現(xiàn)實情況，在相當(dāng)長的時期內(nèi)，因地制宜、因校制宜開展3年?？平逃?年助理全科醫(yī)生培訓(xùn)還將存在。

三、國際經(jīng)驗

（一）美國案例

美國重視通過勞動力政策引導(dǎo)人才市場供給平衡。過去20年，美國醫(yī)師勞動力政策對在不同時期醫(yī)師數(shù)量出現(xiàn)的短缺或者盈余提前做出警告。美國醫(yī)學(xué)院校協(xié)會2017年發(fā)布的一項預(yù)測研究結(jié)果顯示，美國在2030年將面臨40 800至104 900名醫(yī)生的短缺問題[6]。解決醫(yī)生短缺需要多管齊下的做法，其中主要的一項措施是呼吁要解除聯(lián)邦政府資助的住院醫(yī)師培訓(xùn)崗位數(shù)量上限，從而達(dá)到每年至少再增加3000名醫(yī)生的目標(biāo)。

美國醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)是精英化和均質(zhì)化教育，住院醫(yī)師崗位數(shù)量決定醫(yī)學(xué)招生數(shù)量。美國各?？莆瘑T會通過統(tǒng)計住院醫(yī)師培訓(xùn)崗位容納量約束醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)數(shù)量。每年4月份左右，醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會公布住院醫(yī)師培訓(xùn)計劃，向全美以及國外醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生提供畢業(yè)后教育崗位。計劃中詳細(xì)列出了28個?？疲ò▉唽？疲┧璧淖≡横t(yī)師崗位計劃以及現(xiàn)在正在培訓(xùn)的住院醫(yī)師數(shù)量。美國醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后必須完成住院醫(yī)師培訓(xùn)才能執(zhí)業(yè)，醫(yī)學(xué)院學(xué)費高昂，所以如果醫(yī)學(xué)院畢業(yè)卻找不到住院醫(yī)師培訓(xùn)崗位，那么對于個人和醫(yī)學(xué)院都有不好的影響，因此醫(yī)學(xué)院也不會貿(mào)然進(jìn)行擴招?？傊?，住院醫(yī)師培訓(xùn)崗位的總數(shù)是限制醫(yī)學(xué)院擴招的主要杠桿。

針對醫(yī)生培養(yǎng)過程中存在的供需矛盾問題，美國重視開展醫(yī)生供需數(shù)量的預(yù)測工作，并通過全國住院醫(yī)師匹配系統(tǒng)對醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)規(guī)模產(chǎn)生影響。美國住院醫(yī)師與培訓(xùn)基地的匹配是通過國家住院醫(yī)師匹配系統(tǒng)（NRMP）進(jìn)行的，它是美國?？漆t(yī)師評定委員會、醫(yī)學(xué)會、醫(yī)學(xué)院協(xié)會、醫(yī)院協(xié)會等資助的非盈利、非政府機構(gòu)。該組織的作用是促成醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師培訓(xùn)計劃之間的合理匹配。通過有效穩(wěn)定的配對，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)人才的供需平衡，提高培養(yǎng)效率，避免教育資源的浪費。通過調(diào)整教育布局、合理規(guī)劃招生規(guī)模、加強師資建設(shè)和學(xué)科建設(shè)等方式，探索解決醫(yī)學(xué)人才供需矛盾，嚴(yán)格把關(guān)審查舉辦醫(yī)學(xué)教育的院校，促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育順利健康發(fā)展。

（二）英國案例

英國全科醫(yī)生培養(yǎng)一般采用“5+2+3”模式，培訓(xùn)時間長達(dá)10年，以此確保全科醫(yī)生的服務(wù)能力。醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模和初級醫(yī)生的培訓(xùn)職位之間是緊密相連的。2012年，衛(wèi)生與教育國家戰(zhàn)略交流中心（HENSE）公布《英國醫(yī)學(xué)及牙科學(xué)生招生情況》報告，調(diào)查當(dāng)前的醫(yī)學(xué)生和牙科學(xué)生數(shù)量是否符合未來的勞動力需求，并為接下來的招生規(guī)模提出建議。

英國大學(xué)醫(yī)學(xué)院有各自的定位，培養(yǎng)方式嚴(yán)進(jìn)嚴(yán)出，且有調(diào)整機會。各大學(xué)醫(yī)學(xué)院通過獲得生均撥款的學(xué)生數(shù)量作為控制招生規(guī)模的手段。高中畢業(yè)生通過大學(xué)和學(xué)院招生服務(wù)中心（UCAS）向醫(yī)學(xué)院申請入學(xué)，各個醫(yī)學(xué)院校根據(jù)學(xué)生的成績、推薦信、學(xué)業(yè)意向及面試表現(xiàn)自主選拔。英國醫(yī)學(xué)委員會（GMC）負(fù)責(zé)制定醫(yī)學(xué)教育和考核標(biāo)準(zhǔn)，對全英國的醫(yī)學(xué)院校及教學(xué)醫(yī)院會提出統(tǒng)一要求，并且GMC及下屬部門每4年便會組織專家對全英國33所醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行評估、考核，以確保高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)教育[6]。

四、對策和建議

（一）逐步建立以畢業(yè)后教育崗位決定院校教育的人才供需平衡機制

《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》要求，到2020年，在全國范圍內(nèi)基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，所有新進(jìn)醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷臨床醫(yī)師均接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。建議從需求出發(fā)，按照專業(yè)領(lǐng)域科學(xué)規(guī)劃和適度超前測算全國和各地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地提供的崗位數(shù)量，以此來決定各專業(yè)領(lǐng)域醫(yī)學(xué)生的招生規(guī)模和結(jié)構(gòu)。同時，住院醫(yī)培訓(xùn)崗位計劃需要落實至具體的各個?？啤Ｍㄟ^不同專業(yè)住院醫(yī)師培訓(xùn)崗位的設(shè)置以調(diào)控相應(yīng)專業(yè)的人才培養(yǎng)數(shù)量。今后逐步建立完善以住培/全科/專培崗位數(shù)量和結(jié)構(gòu)決定醫(yī)學(xué)本科/碩士/博士招生量的供需平衡機制。

（二）建立醫(yī)療衛(wèi)生人才需求動態(tài)監(jiān)測與預(yù)警機制

醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)周期較長，相較于緊迫的人才需求，醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)具有滯后性。建議通過系統(tǒng)性的規(guī)劃和頂層設(shè)計，超前謀劃好各專業(yè)領(lǐng)域醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)，盡快提前部署、調(diào)整醫(yī)學(xué)教育招生規(guī)模與結(jié)構(gòu)，建立醫(yī)療衛(wèi)生人才需求動態(tài)監(jiān)測與預(yù)警機制，保證醫(yī)學(xué)教育的優(yōu)質(zhì)和可持續(xù)發(fā)展。建立與細(xì)化分級和分層醫(yī)療衛(wèi)生人才調(diào)查網(wǎng)絡(luò)，有效利用健康大數(shù)據(jù)資源，全面分析與動態(tài)監(jiān)測不同地區(qū)、不同層級醫(yī)療衛(wèi)生人才的現(xiàn)狀和各地區(qū)各專業(yè)學(xué)科醫(yī)療衛(wèi)生人才的需求結(jié)構(gòu)。建議加強部門協(xié)調(diào)機制，保證數(shù)據(jù)匯交和共享利用。建議政府部門應(yīng)重視醫(yī)學(xué)教育政策制定的科學(xué)性和可操作性，并定期發(fā)布醫(yī)療衛(wèi)生人才需求預(yù)測信息，指導(dǎo)高校的專業(yè)設(shè)置和招生規(guī)模調(diào)整等工作。

（三）醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)需要跨部門的宏觀統(tǒng)籌與調(diào)控

醫(yī)學(xué)教育是國家健康事業(yè)的重要組成部分，需要強有力的部門通過行政管理和立法等手段對醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行調(diào)控。無論是政府機構(gòu)還是行業(yè)協(xié)會，醫(yī)學(xué)教育的調(diào)控需要一個對醫(yī)學(xué)教育有較強話語權(quán)的部門，也需要一個對衛(wèi)生服務(wù)體系有較強控制力的機構(gòu)。醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)療體系并不是割裂的。例如英國的NHS推進(jìn)了全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診制度，進(jìn)而推動了全科醫(yī)生的市場需求，接下來市場需求決定醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)規(guī)劃。醫(yī)療體系的調(diào)控影響著市場的需求，市場的需求調(diào)節(jié)著醫(yī)療教育的規(guī)模。

（四）采用醫(yī)學(xué)院“嚴(yán)進(jìn)嚴(yán)出”和醫(yī)生準(zhǔn)入的高門檻等質(zhì)量要求限制培養(yǎng)數(shù)量

醫(yī)生準(zhǔn)入的門檻高是美國和英國醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)模式。這種高質(zhì)量人才培養(yǎng)模式也從另一方面限制了醫(yī)生的數(shù)量，?？莆瘑T會不會自降身份，老牌醫(yī)學(xué)院更是愛惜自己的歷史沉淀和名譽，不會輕易進(jìn)行擴招。正因為如此，醫(yī)生的高質(zhì)量使醫(yī)生的社會地位得到了提高，建立了患者對于醫(yī)生的信任。英國對每所醫(yī)學(xué)院的招生人數(shù)有嚴(yán)格限制，生均撥款的對象僅為符合招生政策和計劃的醫(yī)學(xué)生，以生均撥款來約束醫(yī)學(xué)院的招生數(shù)量以及醫(yī)學(xué)生的質(zhì)量。醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)需要跨部門的宏觀統(tǒng)籌與調(diào)控，人才供需平衡需要充分考慮經(jīng)費投入與醫(yī)生就業(yè)特征，畢業(yè)后教育的醫(yī)學(xué)生作為“社會人”與住培基地對接，采用醫(yī)學(xué)院“嚴(yán)進(jìn)嚴(yán)出”和醫(yī)生準(zhǔn)入的高門檻等質(zhì)量要求限制培養(yǎng)數(shù)量。醫(yī)生準(zhǔn)入門檻應(yīng)立足國情科學(xué)規(guī)劃，控制規(guī)模提升質(zhì)量，采取崗位薪酬體系激勵與人才培養(yǎng)相結(jié)合的策略，分階段逐步發(fā)展。