，，

隨著綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)外科重癥病人救治水平不斷提高，較多病人得以存活，這些重癥病人在發(fā)病急性期均有昏迷，氣管切開，甚至呼吸機(jī)輔助通氣，胃或空腸置管腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持，尿道置管排尿。發(fā)病1周內(nèi)有肺部或泌尿道感染，抗生素使用是必要選擇，盡管各種感染控制措施在嚴(yán)格執(zhí)行中，仍有部分重癥病人由于各種原因出現(xiàn)抗生素多重耐藥或泛耐藥，使治療過程復(fù)雜。綜合醫(yī)院對該類病人的治療是病情穩(wěn)定、脫離生命危險(xiǎn)后，將病人轉(zhuǎn)至康復(fù)病房或康復(fù)醫(yī)院，病人不僅有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，而且肺部或泌尿系感染，存在不同類型的抗生素耐藥，甚至是多重耐藥。這對常規(guī)內(nèi)科治療、康復(fù)治療及護(hù)理增加了工作量和治療難度，同時(shí)對防止交叉感染和感染控制提出更高要求。本研究回顧性分析輸入型多重耐藥菌感染的神經(jīng)重癥康復(fù)病人感染控制和集束化護(hù)理綜合措施的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年4月—2018年1月從外院轉(zhuǎn)入且明確有細(xì)菌耐藥病人49例，所有病人均及時(shí)對呼吸道痰液、尿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)復(fù)檢和藥敏試驗(yàn)，其中男42例，女7例；年齡47歲～82歲；腦出血22例，腦梗死13例，重型顱腦損傷8例，缺血缺氧性腦病6例；氣管切開未封管38例，尿道置管29例；痰培養(yǎng)陽性結(jié)果29例，其中肺炎克雷伯菌9例，鮑曼不動(dòng)桿菌7例，銅綠假單胞菌5例，大腸埃希菌4例，奇異變形桿菌2例，耐藥金葡球菌2例；尿培養(yǎng)陽性20例，其中大腸埃希菌7例，肺炎克雷伯菌6例，腸球菌3例，奇異變形桿菌2例，鮑曼不動(dòng)桿菌1例，耐藥金葡球菌1例；住院時(shí)間22 d～274 d。

1.2 方法

1.2.1 感染控制和護(hù)理 開放氣道，留置胃管、尿管病人，追蹤是否入住ICU，是否有感染，是否明確培養(yǎng)細(xì)菌菌株及抗生素使用情況。無確切細(xì)菌培養(yǎng)證據(jù)前，做到對新入院病人相對獨(dú)立的接診、處置，根據(jù)假定感染原則，嚴(yán)格手衛(wèi)生，對檢查治療用具、設(shè)備使用前后進(jìn)行消毒處理，避免標(biāo)本培養(yǎng)期間出現(xiàn)交叉感染。培養(yǎng)結(jié)果，確定為多重耐藥菌感染病人，立即按照以下措施執(zhí)行：①醫(yī)生開具隔離醫(yī)囑；②耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)及耐萬古霉素腸球菌(vancomycin-resistant enterococci，VRE)須單間隔離，其他多重耐藥菌感染病人首選單間隔離。同種病原體感染病人可同一病房，床間隔>1.1 m(應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的床邊隔離)，但同一病房不能安置氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或免疫功能抑制病人；③病歷一欄表、病歷夾、床頭粘貼和懸掛藍(lán)色接觸隔離標(biāo)識(shí)；④病房入口處、床旁備速干手消毒液；⑤醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，床邊備隔離衣；⑥嚴(yán)格手衛(wèi)生洗手；⑦床邊備醫(yī)療廢物桶(生活垃圾按感染性廢物處理)；⑧常用診療用品備用數(shù)套(體溫計(jì)、聽診器、血壓計(jì)等)，專人專用，使用后采用75%乙醇或2 000 mg/L含氯消毒劑擦試消毒。使用后物品如輪椅、平車等，使用后采用2 000 mg/L含氯消毒劑進(jìn)行擦拭消毒。治療儀、門窗把手、地面(1 000 mg/L含氯消毒液進(jìn)行抹洗，有明顯污染物先采用2 000 mg/L作用30 min后擦試)。衛(wèi)生用具單獨(dú)使用，使用后采用2 000 mg/L含氯消毒液浸泡30 min后清洗，晾干備用；⑨治療、護(hù)理用物使用一次性物品，使用后采用雙層黃色垃圾袋裝好，按醫(yī)療廢物處理?？芍貜?fù)使用的醫(yī)療器械，不作預(yù)清洗，直接裝入雙層防滲漏黃色垃圾袋并貼警示標(biāo)識(shí)，送消毒供應(yīng)室處理；⑩使用后的被服、衣物采用雙層黃色包裝袋打包，貼警示標(biāo)識(shí)送洗衣房處理。病人用具(枕頭、棉被、床墊等)使用紫外線照射1 h或使用床單位消毒器消毒30 min；標(biāo)本運(yùn)送：密閉容器運(yùn)送；限制人員出入：醫(yī)生、治療師、護(hù)士相對固定，專人診療護(hù)理；控制措施掌握人員：醫(yī)生、治療師、護(hù)士、工人、病人、陪護(hù)；解除隔離時(shí)間：多重耐藥菌感染者應(yīng)隔離至連續(xù)兩次(每次間隔>24 h)培養(yǎng)陰性或臨床癥狀好轉(zhuǎn)，治愈(病人無相關(guān)分泌物可采樣情況下)，可解除隔離。

1.2.2 康復(fù)護(hù)理與康復(fù)治療

1.2.2.1 康復(fù)護(hù)理 轉(zhuǎn)入康復(fù)病房病人大多數(shù)有氣管切開、吞咽障礙、肺部感染，甚至意識(shí)障礙。正確的康復(fù)護(hù)理有助于多重耐藥病人身體機(jī)能恢復(fù)。將康復(fù)護(hù)理內(nèi)容納入集束化護(hù)理程序中。

1.2.2.1.1 體位擺放 進(jìn)食時(shí)，病人身體置30°～45°體位，緩慢推注食物，防止食物返流；平臥、側(cè)臥時(shí)按良肢位擺放原則，有利于癱瘓肢體恢復(fù)。意識(shí)障礙病人，給予氣墊床同時(shí)，嚴(yán)格至少每2 h翻身；無力支撐身體又需坐輪椅代步的病人，囑陪護(hù)人或家人30 min抱起身體至少0.5 min減壓，防止產(chǎn)生壓瘡；肺部痰液較多病人采取側(cè)臥位去枕體位或頭低腳高位側(cè)位引流每日2次～3次，每次30 min～60 min。

1.2.2.1.2 口腔分泌物清理 定時(shí)清理口腔分泌物，防止回流氣道產(chǎn)生墜積性肺炎或加重肺部感染；每日刷牙兩次，減少定植菌繁殖；進(jìn)行口腔護(hù)理防止誤吸，有氣囊套管，清理前檢查氣囊充氣情況是否良好。鼻飼后不應(yīng)立即吸痰，防止胃內(nèi)容物反流入氣管，進(jìn)食前檢查胃排空情況，喂食后1 h不翻身，不拍背，不吸痰，這些措施均可防止吸入性肺炎。

1.2.2.1.3 氣管切開護(hù)理 氣管套管需適配，內(nèi)套管每6 h～8 h消毒清洗一次。不用呼吸機(jī)的氣管切開者，首選使用金屬套管，便于消毒清理。更換套管時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人生命體征變化。取放內(nèi)套管時(shí)應(yīng)吸盡氣道分泌物，及時(shí)清理套管內(nèi)的痰痂，防止置管較久，痰痂堵塞發(fā)生窒息。戴好內(nèi)套管后將活門關(guān)好，防止脫管。定時(shí)清理聚集的分泌物，每次使用后應(yīng)清洗、消毒保存。外套管系帶需打手術(shù)結(jié)，隨時(shí)調(diào)整套管系帶松緊度。塑料套管帶氣囊，需每日檢查氣囊壓力，5 mL～7 mL，壓力≤25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。

氣管切開局部皮膚應(yīng)保持清潔干燥，切口周圍采用0.5%碘伏棉球消毒，消毒范圍切口周圍10 cm。頸前皮膚和套管之間襯以雙層無菌開口紗布，根據(jù)分泌物多少及敷料清潔程度決定更換的次數(shù)。敷料污染應(yīng)及時(shí)更換，隨時(shí)觀察切口有無滲血、感染、皮下氣腫。切口周圍若出現(xiàn)濕疹或紅腫，局部涂搽治療軟膏。

1.2.2.1.4 深靜脈切開置管護(hù)理 常規(guī)置管按基本置管后操作流程消毒。神經(jīng)重癥病人置管，常置于癱瘓一側(cè)上肢，這對患肢康復(fù)訓(xùn)練和治療極為不利，外院帶入的深靜脈置管，無特殊情況均保留，需與各康復(fù)治療師交流，注意治療時(shí)意外拔脫和污染局部。為防止此類事件發(fā)生，治療前用特制袖套保護(hù)，并進(jìn)行醒目標(biāo)記。

1.2.2.1.5 尿路感染護(hù)理 專用會(huì)陰抹洗用品，每次使用后采用2 000 mg/L含氯消毒液浸泡30 min后清洗，晾干備用。禁止尿路多重耐藥菌病人使用一次性紙尿褲，且清潔肛門和外陰防止交叉污染。

1.2.2.2 康復(fù)治療

1.2.2.2.1 吞咽康復(fù) 清潔口腔后，依次冰刺激咽部、頰部；舌肌、口輪匝肌牽伸；頦肌、二腹肌、甲狀舌骨肌等按摩。

1.2.2.2.2 肺康復(fù) 膈神經(jīng)、膈肌電刺激；手法促進(jìn)呼吸肌運(yùn)動(dòng)，清醒病人訓(xùn)練咳嗽排痰及深呼氣、吸氣；體位震動(dòng)排痰。

1.2.2.2.3 肢體運(yùn)動(dòng) 促進(jìn)健肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，患肢各關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；低頻電刺激防廢用性肌萎縮，肢體正負(fù)壓治療防下肢靜脈血栓形成。

1.2.2.2.4 神經(jīng)源性膀胱康復(fù) 骶神經(jīng)、膀胱三角區(qū)低頻電刺激；清醒病人輔導(dǎo)盆底肌訓(xùn)練。上述多重耐藥菌病人的床旁治療均嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施，做到設(shè)備配件專用，整機(jī)使用后置專門房間紫外線消毒。

2 結(jié) 果

49例多重耐藥菌感染病人經(jīng)臨床治療、綜合康復(fù)治療和康復(fù)護(hù)理，29例轉(zhuǎn)陰指體溫正常保持1周以上，痰液減少，不能吸出或自動(dòng)咳出痰液減少，連續(xù)2次痰培養(yǎng)耐藥菌陰轉(zhuǎn)；尿液清亮，尿常規(guī)沉渣白細(xì)胞減少至高倍視野0個(gè)～5個(gè)，連續(xù)兩次尿培養(yǎng)至原耐藥菌轉(zhuǎn)陰，且尿道刺激征陰性。出院是由于醫(yī)保問題、回原籍等未及復(fù)檢者，不明結(jié)果；轉(zhuǎn)他科是由于病情發(fā)生變化或其他并發(fā)癥轉(zhuǎn)出未能獲得結(jié)果。詳見表1。

表1 多重耐藥菌感染病人疾病轉(zhuǎn)歸 例

3 討 論

康復(fù)?？漆t(yī)院的輸入型多重耐藥菌感染病人較多見，病人原發(fā)病常見的為重癥腦血管病、重型顱腦損傷、脊髓損傷、缺血缺氧性腦病、神經(jīng)系統(tǒng)重癥炎性疾病，恢復(fù)期或后遺癥期由大型綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)入專業(yè)的康復(fù)醫(yī)院符合醫(yī)療衛(wèi)生政策。為了應(yīng)對神經(jīng)重癥救治過程中不可避免的細(xì)菌感染，神經(jīng)外科，神經(jīng)內(nèi)科相繼制定神經(jīng)重癥管理專家共識(shí)[1-3]，康復(fù)醫(yī)學(xué)界提出《神經(jīng)重癥康復(fù)中國專家共識(shí)》[4]，其中都對多重耐藥菌引起的肺部感染、泌尿系感染進(jìn)行重點(diǎn)描述。呼吸內(nèi)科[5-8]、護(hù)理[9]、感染[10]均相繼出臺(tái)多重耐藥菌感染的預(yù)防與控治專家共識(shí)，可見在神經(jīng)重癥及其他疾病過程中多重耐藥菌感染的診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理應(yīng)得到全方位關(guān)注。

多重耐藥菌感染是指一種致病菌對3種抗生素同時(shí)呈現(xiàn)耐藥，包括泛耐藥和全耐藥[11]。常見多重耐藥菌有MRSA、VRE、廣譜β-內(nèi)酰胺酶、腸桿菌科細(xì)菌(如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌)、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌、多重耐藥銅綠假單胞菌、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌等。臨床分定植、感染產(chǎn)生癥狀，不能較好地控制多重耐藥菌感染病人，死亡率較高，是多種神經(jīng)重癥死亡的主要因素。因此應(yīng)重視多重耐藥菌感染的控制，做好嚴(yán)格隔離，防止細(xì)菌在同一病區(qū)甚至醫(yī)院里傳播，護(hù)理工作做得是否嚴(yán)謹(jǐn)是多重耐藥菌感染管控中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

本研究選擇的老年神經(jīng)重癥病人基礎(chǔ)疾病多，大多數(shù)病情復(fù)雜多變且有多種并發(fā)癥。根據(jù)康復(fù)專科醫(yī)院特點(diǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度，防止多重耐藥菌人為傳播，嚴(yán)防將輸入型多重耐藥感染演變?yōu)榭苾?nèi)、院內(nèi)感染，導(dǎo)致未感染病人或非耐藥病人，因交叉感染發(fā)展為多重耐藥病人。

在集束化護(hù)理方面，護(hù)士長采取集束化管理，從病人自他院轉(zhuǎn)入，了解病人臨床資料信息，根據(jù)既往資料，對疑似多重耐藥菌感染病人采取預(yù)隔離，向所有可能接觸到病人的醫(yī)生、護(hù)士、治療師、護(hù)工、陪人、家屬發(fā)出告知信息，作為一級響應(yīng)，所有醫(yī)療、護(hù)理、治療、護(hù)工嚴(yán)格按《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[12]做到手衛(wèi)生、治療物品用后消毒，生活垃圾和醫(yī)療垃圾分類收納。待復(fù)檢結(jié)果回報(bào)后，根據(jù)結(jié)果決定繼續(xù)隔離還是解除隔離。實(shí)踐證明，集束化護(hù)理是多重耐藥菌感染控制環(huán)節(jié)中重要的舉措，這也被國內(nèi)大型三甲醫(yī)院神經(jīng)外科護(hù)理實(shí)踐所證實(shí)[13]。

在治療方面，對明確多重耐藥菌感染病人，重視針對病原菌治療，依照各家共識(shí)和指南謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，輔以扶助正氣的中醫(yī)藥、加強(qiáng)腸內(nèi)腸外營養(yǎng)，“祛邪”不忘“扶正”。發(fā)揮康復(fù)醫(yī)院獨(dú)特的優(yōu)勢，加強(qiáng)吞咽障礙治療和肺康復(fù)，加強(qiáng)盆底肌的主被動(dòng)訓(xùn)練和針灸治療，恢復(fù)膀胱功能，通過綜合措施，提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)肺功能和膀胱功能的恢復(fù)，進(jìn)而防止細(xì)菌滋生和繁殖傳代。

本研究結(jié)果顯示， 49例多重耐藥菌感染病人中29例轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)陰率59.18%，解除隔離或轉(zhuǎn)入普通病房，11例多種原因出院病人雖然耐藥菌未轉(zhuǎn)陰，且也無明顯危及生命安全或加重病情癥狀，無發(fā)熱、無白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞異常，胸片結(jié)果無實(shí)變影，屬于定植狀態(tài)，因而出院。但仍將曾發(fā)生多重耐藥菌感染的臨床資料在出院醫(yī)療文書重點(diǎn)說明。9例病人未轉(zhuǎn)陰，因并發(fā)癥復(fù)雜或病情惡化，轉(zhuǎn)入ICU或其他相關(guān)科室。住院病人中未曾因消毒隔離不嚴(yán)格發(fā)生原發(fā)多重耐藥感染。

醫(yī)院感染控制是系統(tǒng)工程，一線臨床科室既要遵循法規(guī)，又需將各種規(guī)定制度、措施落實(shí)到日常工作。醫(yī)、護(hù)、技共同重視，醫(yī)療康復(fù)方法適當(dāng)，嚴(yán)格落實(shí)隔離措施；實(shí)行集束化護(hù)理是神經(jīng)重癥多重耐藥菌感染控制的有力措施，人人掌握并執(zhí)行防控的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，能有效防止交叉再感染，切斷傳播途徑。不足方面：在專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)，尚不能對全院各科室輸入性多重耐藥病人集中劃片分類隔離，專門區(qū)域?qū)嵤┛祻?fù)治療，前瞻性探索研究多種感染控制措施的有效性，需要今后在制度建設(shè)和臨床、護(hù)理中持續(xù)改進(jìn)。