宋子皿，劉薇薇

我國傳統(tǒng)文化下形成的樂生惡死的死亡觀，使得人們?cè)诿鎸?duì)必將到來的死亡時(shí)，采用逃避的心理機(jī)制，忌諱談?wù)撍劳觯?］，這種對(duì)死亡的強(qiáng)烈排斥使得很多患有不治之癥患者的家屬不愿正視現(xiàn)實(shí)，對(duì)患者隱瞞病情或使用一切方法延長患者生存時(shí)間，而忽略了其生命質(zhì)量與尊嚴(yán)；醫(yī)務(wù)人員難以與瀕死患者或家屬進(jìn)行有效的溝通，醫(yī)患矛盾加深；另外，也使臨終關(guān)懷和器官捐獻(xiàn)事業(yè)發(fā)展緩慢［2］。對(duì)死亡的恐懼（也稱為死亡焦慮）是人類的本能，是個(gè)體對(duì)真實(shí)存在的威脅或想象中的威脅引發(fā)的一種恐懼或模糊不安的感覺［3］。日益延長的人均壽命，本應(yīng)使得人們有更多的時(shí)間來思考死亡和臨終問題，以更有品質(zhì)地面對(duì)死亡。多維死亡焦慮量表（Multidimensional Fear of Death Scale，MFODS）可評(píng)估受試者對(duì)死亡及瀕死過程理解的諸多方面，是用于幫助臨床醫(yī)務(wù)人員了解臨終、死亡與喪親相關(guān)需求和問題的研究工具。本研究對(duì)MFODS進(jìn)行文化調(diào)試，重建中文版MFODS。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2017年5—8月，采取方便抽樣方法，選取于北京市15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的患者進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清醒，無理解力、定向力等認(rèn)知障礙，能夠獨(dú)立填寫完成問卷，自愿參加本研究。

1.2 方法

1.2.1 MFODS結(jié)構(gòu) MFODS為自評(píng)量表，共包括8個(gè)維度，42個(gè)條目（含5個(gè)負(fù)向條目）。維度1（條目1、13、22、27、31、42）為瀕死過程的恐懼，維度2（條目2、14、23、26、32、39）為對(duì)他人或動(dòng)物尸體的恐懼，維度3（條目3、15、24、33）為對(duì)死后尸體被損壞的恐懼，維度4（條目4、16、17、25、34、37）為對(duì)失去重要他人的恐懼，維度5（條目5、9、18、30、36）為對(duì)死后未知世界的恐懼，維度6（條目6、10、19、29、38）為對(duì)死后意識(shí)尚存的恐懼，維度7（條目7、11、20、28、35、40）為對(duì)自己尸體的恐懼，維度8（條目8、12、21、41）為對(duì)早逝的恐懼。各條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法（1～5分），量表總分為各條目分值之和，得分越低說明死亡焦慮程度越高?？偭勘鞢ronbach's α系數(shù)為0.75，各維度 Cronbach's α 系數(shù)為 0.65～0.81［4］。

1.2.2 翻譯和文化調(diào)試 按照Brislin跨文化翻譯原則［5］對(duì)英文版MFODS進(jìn)行翻譯、回譯的文化調(diào)試。首先由1名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)及1名心理學(xué)專業(yè)研究人員分別將英文版MFODS翻譯成中文，比較2份翻譯稿中存在異議、歧義或難以理解的部分，然后咨詢1名醫(yī)學(xué)英語專業(yè)教師，共同討論整理出量表1.0版本。再由另1名醫(yī)學(xué)英語專業(yè)教師及1名在美國醫(yī)學(xué)院就讀的中國籍學(xué)生將量表1.0版本回譯成英文?；刈g程序如同正向翻譯，修改有出入的條目，直至回譯接近原稿，形成量表2.0版本。然后由包括社區(qū)管理人員、流行病學(xué)研究人員、社區(qū)醫(yī)生、心理學(xué)專家等組成的醫(yī)務(wù)人員小組對(duì)量表2.0版本進(jìn)行討論，同時(shí)選取5名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員及5名社區(qū)患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，了解量表?xiàng)l目表述是否清晰、是否易于理解等，綜合所有意見以形成基本等值的中文版MFODS用于調(diào)查。

1.2.3 調(diào)查方法 由接受培訓(xùn)的專人發(fā)放調(diào)查問卷，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，在知情同意的基礎(chǔ)上要求患者獨(dú)立填寫，現(xiàn)場(chǎng)收回。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件進(jìn)行雙錄入，采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。將調(diào)查對(duì)象隨機(jī)分半，一半用于條目篩選及信效度評(píng)價(jià)，另一半用于驗(yàn)證量表的信效度。條目篩選：（1）頻數(shù)分析法，若某條目應(yīng)答率低，回答集中于特定選項(xiàng)（＞80.0%），說明該條目不適宜或難以理解，考慮刪除；（2）離散程度法，若變異系數(shù)＜0.250，考慮刪除；（3）區(qū)分度分析法，分別以得分前27%、后27%的調(diào)查對(duì)象為高分組、低分組，比較兩組各條目得分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的條目考慮刪除；（4）重測(cè)信度法，對(duì)47例患者間隔10～14 d進(jìn)行重復(fù)調(diào)查，前后兩次得分無相關(guān)性的條目考慮刪除；（5）相關(guān)系數(shù)法，條目與其所在維度的相關(guān)系數(shù)小于該條目與其他維度的相關(guān)系數(shù)，考慮刪除；（6）因子分析法，條目在其所屬公因子上的因子負(fù)荷＜0.400，或存在多重負(fù)荷，或公因子下僅含1個(gè)條目，考慮刪除；（7）Cronbach's α系數(shù)法，若刪除某條目后該維度Cronbach's α系數(shù)升高，則考慮刪除該條目。信效度評(píng)價(jià)：采用探索性因子分析進(jìn)行效度評(píng)價(jià)，Cronbach's α系數(shù)評(píng)價(jià)信度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共發(fā)放問卷1 100份，回收有效問卷1 031份，有效回收率為93.7%。調(diào)查患者中，男452例（43.8%），女575例（55.8%），缺失4例（0.4%）；學(xué)歷：高中及以下224例（21.7%），大學(xué)本科及?？?10例（59.2%），碩士研究生及以上196例（19.0%），缺失1例（0.1%）；有宗教信仰181例（17.6%），半信半疑205例（19.9%），無宗教信仰562例（54.5%），缺失83例（8.0%）；月收入＜5 000元386例（37.4%），5 000～10 000元412例（40.0%），＞10 000元221例（21.4%），缺失12例（1.2%）；未婚291例（28.2%），已婚633例（61.4%），離異50例（4.9%），喪偶23例（2.2%），缺失34例（3.3%）。

2.2 條目篩選 （1）頻數(shù)分析法：各條目應(yīng)答率為97.1%～100.0%，且在任一選項(xiàng)上的應(yīng)答率均不超過80.0%，故保留所有條目。（2）離散程度法：各條目平均得分為1.65～3.56分，標(biāo)準(zhǔn)差為0.75～1.23，變異系數(shù)為0.276～0.535，保留所有條目。（3）區(qū)分度分析法：高分組、低分組條目3、25得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），考慮刪除。（4）重測(cè)信度法：47例調(diào)查對(duì)象條目8、17、18、28、34得分無相關(guān)性（P＞0.05），考慮刪除。（5）相關(guān)系數(shù)法：條目3、9、14、25、28與其所在維度的相關(guān)系數(shù)小于該條目與其他維度的相關(guān)系數(shù)，考慮刪除。（6）因子分析法：條目6、9、15、21、26、29、32、33因子負(fù)荷＜0.400，或存在多重負(fù)荷，或公因子下僅含1個(gè)條目，考慮刪除。（7）Cronbach's α系數(shù)法：刪除條目3、9、14、25、28后，該維度Cronbach's α系數(shù)上升，考慮刪除。經(jīng)上述7種方法聯(lián)合篩選后，對(duì)刪除次數(shù)≥3次的條目3、9、25、28予以刪除，至此，量表調(diào)整為38個(gè)條目（見表1）。

2.3 條目最終篩選 對(duì)條目篩選后剩余條目進(jìn)行探索性因子分析（正交旋轉(zhuǎn)），共提取8個(gè)公因子，其中條目14因子負(fù)荷較低（＜0.400），予以刪除。再次進(jìn)行探索性因子分析（正交旋轉(zhuǎn)），共提取8個(gè)公因子，公因子8有且只含有條目4，因此考慮刪除條目4。再次進(jìn)行探索性因子分析（正交旋轉(zhuǎn)），共提取7個(gè)公因子，對(duì)公因子內(nèi)部進(jìn)行一致性信度檢驗(yàn)，其中公因子6的Cronbach's α系數(shù)為0.460，逐一刪除其所含條目后，Cronbach's α系數(shù)均降低，因此公因子6內(nèi)部一致性信度較差，考慮刪除公因子6所含的條目6、19、38。

至此，中文版MFODS共保留條目33個(gè)，可提取6個(gè)公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為52.598%，公因子1共包含12個(gè)條目，結(jié)合量表內(nèi)容分析，可概括為對(duì)自己尸體的恐懼和對(duì)死后未知世界的恐懼兩個(gè)維度；總量表Cronbach's α系數(shù)為0.916，各維度Cronbach's α系數(shù)為0.625～0.843；總量表重測(cè)信度系數(shù)為0.891，各維度重測(cè)信度系數(shù)為0.616～0.855（見表2）。

2.4 驗(yàn)證性信效度檢驗(yàn) 采用另一分半數(shù)據(jù)對(duì)量表進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。探索性因子分析（正交旋轉(zhuǎn)）結(jié)果顯示，從33個(gè)條目中可提取6個(gè)公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為54.292%，多數(shù)條目呈現(xiàn)單一公因子高負(fù)荷，僅條目12、16、18、27、33、42出現(xiàn)雙重負(fù)荷（＞0.400）。總量表Cronbach's α系數(shù)為0.924，各維度Cronbach's α系數(shù)為0.595～0.835。

表1 條目篩選Table 1 The results of selecting the items in a variety of methods

表2 中文版MFODS的信效度檢驗(yàn)Table 2 Evaluation of reliability and validity of Chinese version of Multidimensional Fear of Death Scale

3 討論

3.1 中文版MFODS編譯的理論依據(jù) 國外眾多國家研究死亡焦慮已有多年歷史，陸續(xù)開發(fā)出一系列死亡焦慮的測(cè)評(píng)工具。而國內(nèi)相關(guān)研究起步較晚，多使用漢化版Templer死亡焦慮量表進(jìn)行死亡焦慮的評(píng)估［6］，研究人群以惡性腫瘤及老年人為主［7］，針對(duì)一般人群的研究鮮有報(bào)道。死亡或喪親可出現(xiàn)在生命的任何階段，不局限于惡性腫瘤患者或老年人，如何尊重生命、如何從容面對(duì)死亡需要個(gè)人和社會(huì)不斷地學(xué)習(xí)和思考。因此，研發(fā)一個(gè)面向一般人群如何理解死亡的測(cè)量工具有其必要性。另一方面，漢化版Templer死亡焦慮量表在國內(nèi)的不同研究中因子分析結(jié)果并不一致，缺乏維度的穩(wěn)定性［8］。正如TEMPLER等［9］認(rèn)為，在整體心理健康狀況及死亡相關(guān)事件之外，或許還存在第3個(gè)因子與死亡焦慮相關(guān)，有些死亡焦慮由外部產(chǎn)生，有些是由內(nèi)部產(chǎn)生的。根據(jù)本研究前期進(jìn)行的患者訪談可知，在中國文化背景下，人們對(duì)死亡的恐懼復(fù)雜多樣，表現(xiàn)在很多方面，例如因有未完成的心愿、有放不下的人或因?yàn)閾?dān)心死亡的過程很痛苦或意外死亡，由此對(duì)死亡產(chǎn)生恐懼。

基于多維死亡焦慮的理論基礎(chǔ)編制的MFODS是一種內(nèi)容較為全面的死亡焦慮測(cè)評(píng)工具，包含死亡焦慮的各個(gè)方面，既有外部成因，如經(jīng)歷的死亡相關(guān)事件、人際關(guān)系影響，也包括了內(nèi)部成因，如對(duì)死后世界的認(rèn)知，可以從不同的角度較為全面地對(duì)死亡焦慮狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)在國外其他研究中證實(shí)了具有良好的信度和效度［10］。因此，為了更科學(xué)準(zhǔn)確地開展該領(lǐng)域研究，本研究采用國際上較為廣泛使用的Brislin翻譯模式編譯英文版MFODS，從而形成適用于中國社區(qū)居民的中文版MFODS。

3.2 中文版MFODS的評(píng)價(jià) 在量表編譯過程中，遵循量表跨文化調(diào)試的原則，經(jīng)過專家評(píng)定及醫(yī)務(wù)人員小組談?wù)摰囊庖?，?duì)量表?xiàng)l目進(jìn)行修改。同時(shí)，采用經(jīng)典測(cè)量理論的方法，在量表?xiàng)l目初次篩選時(shí)，綜合使用了各種條目篩選方法以保證篩選條目的質(zhì)量。再次篩選時(shí)采用逐步法，同時(shí)結(jié)合相關(guān)臨床專業(yè)理論知識(shí)，對(duì)量表?xiàng)l目進(jìn)行終選。在反復(fù)的修改與調(diào)整過程中，確保量表的內(nèi)容效度。分半數(shù)據(jù)的因子分析共得到6個(gè)公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為52.598%，多數(shù)條目在其中1個(gè)公因子上有較高負(fù)荷值，僅3個(gè)條目存在雙重負(fù)荷。另一分半數(shù)據(jù)進(jìn)行因子分析時(shí)得到基本相似的結(jié)構(gòu)，因此中文版MFODS具有較為穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)效度。在信度分析上，中文版MFODS總量表Cronbach's α系數(shù)為0.916，各維度Cronbach's α系數(shù)為0.625～0.843，另一分半數(shù)據(jù)Cronbach's α系數(shù)也可接受，中文版MFODS具有良好的內(nèi)部一致性信度及重測(cè)信度。本研究在忠于原量表的前提下，對(duì)部分條目內(nèi)容及量表總體進(jìn)行了適當(dāng)調(diào)整及修改，使其適應(yīng)中國的文化背景，量表的信度及效度評(píng)價(jià)表明該量表具有較高的科學(xué)性和使用價(jià)值，補(bǔ)充了目前我國死亡焦慮研究領(lǐng)域的測(cè)評(píng)工具。

3.3 中文版MFODS的實(shí)踐意義 死亡是人生的必經(jīng)之路，是跟隨每個(gè)人的巨大陰影，正常從容面對(duì)死亡，不但是對(duì)他人的一種仁慈，對(duì)自己也是一種妥善的安排。本研究編譯的中文版MFODS，不僅可以評(píng)估我國一般人群死亡焦慮水平，而且能夠測(cè)評(píng)出個(gè)體對(duì)死亡恐懼的具體方面，探索死亡焦慮的成因結(jié)構(gòu)，從而為死亡教育的開展提供理論基礎(chǔ)，為醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行死亡相關(guān)工作提供針對(duì)性的參考意見，幫助醫(yī)務(wù)人員提供最佳照顧及減少患者的痛苦［11］，在改變?nèi)藗儗?duì)死亡的態(tài)度，提升臨終者生活質(zhì)量和獲得較高的生存品質(zhì)，避免有限的衛(wèi)生資源浪費(fèi)及解決社會(huì)問題如青少年自殺等方面發(fā)揮作用。

3.4 本研究存在的不足 在量表編譯過程中，鑒于西方與我國文化背景存在差異，且本研究調(diào)查地區(qū)已普遍實(shí)施死亡后尸體火化，部分條目如“死亡后被安葬在木棺材還是鐵棺材”的安葬偏好問題未予保留，原量表維度6“恐懼有意識(shí)的死亡”包含條目如“應(yīng)該通過驗(yàn)尸來確定一個(gè)人是真的死亡了”“很多人在宣布死亡以后還存在意識(shí)”等條目與我國文化不符，在訪談過程中也有部分患者指出“死亡后不會(huì)有意識(shí)”。因此，在編譯過程中該維度內(nèi)部一致性較差，予以刪除，事實(shí)上，在其他國家如立陶宛的研究中也出現(xiàn)類似情況［10］。因此，除部分外國文化存在不適應(yīng)我國現(xiàn)象外，可能有些適合中國背景文化下的死亡焦慮因素也并未包含在MFODS中，將來的研究可進(jìn)行深入訪談，立足我國本土文化，開發(fā)死亡焦慮的結(jié)構(gòu)模型，逐步補(bǔ)充完善中文版MFODS。

作者貢獻(xiàn)：宋子皿、劉薇薇進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；宋子皿進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文；劉薇薇進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。