張小蓮 劉艷華 彭月清 陳彩鳳

留置導(dǎo)尿是常見侵入性操作，部分需長期留置尿管者需帶尿管出院，受該類患者尿管留置自護(hù)知識(shí)技能匱乏的影響，家庭留置尿管者常處于多種相關(guān)并發(fā)癥困擾之下，如尿路感染與尿管堵塞、出血與漏尿、尿道損傷等[1]。衛(wèi)婷婷等[2]的相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，現(xiàn)階段我國居家尿管留置者的家庭導(dǎo)管護(hù)理狀況不容樂觀，導(dǎo)管相關(guān)感染率在該類群體中的發(fā)生率高達(dá)40%～50%[3]，主要照顧者照護(hù)水平與質(zhì)量與該類患者尿管留置安全有效性密切相關(guān)[4]，故對(duì)該類患者的主要居家照顧者施以積極有效的延續(xù)護(hù)理干預(yù)已刻不容緩，我們嘗試采用多元專案管理對(duì)居家留置尿管患者的主要照顧者施加延續(xù)護(hù)理干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1-12月于我院接受治療并需院外留置尿管的患者及其主要照顧者80例作為研究對(duì)象，所有入選者出院時(shí)尿培養(yǎng)結(jié)果為陰性，居家尿管留置期預(yù)計(jì)需1月及以上，患者均知情合作；排除存在認(rèn)知障礙、不配合者?；颊吣?0例，女20例，平均年齡(58.77±10.11)歲，前列腺病變者39例、腦卒中者11例、急性尿潴留13例、膀胱病變者10例、其他原因者7例。主要照顧者，男27例，女53例，平均年齡(42.31±8.92)歲，文化程度為大學(xué)及以上22例、初高中41例、小學(xué)及以下17例，近親屬照顧者71例，雇傭照顧者9例。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為作對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各40例，2組患者年齡、性別、病種及照顧者文化程度、年齡、性別、照顧者身份的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并獲得實(shí)施許可。

1.2 實(shí)施方法

對(duì)照組接受居家尿管留置常規(guī)延續(xù)護(hù)理，主要照顧者于出院時(shí)接受相關(guān)指導(dǎo)，出院后接受每月1次電話指導(dǎo)，含尿管護(hù)理、飲食與活動(dòng)、膀胱功能訓(xùn)練、復(fù)診指導(dǎo)與提醒等。實(shí)驗(yàn)組接受主要照顧者多元專案延續(xù)護(hù)理干預(yù)，即以提升照顧者尿管留置居家管理技能為護(hù)理專案，通過多種延續(xù)護(hù)理方式開展綜合強(qiáng)化管理干預(yù)活動(dòng)，具體實(shí)施方式如下。

1.2.1 建立專案檔案

為居家留置尿管護(hù)理對(duì)象建立電子化專案管理檔案，含患者與照顧者基本信息、出院時(shí)照顧者尿管專項(xiàng)管理現(xiàn)狀及問題、個(gè)性化專案延續(xù)護(hù)理計(jì)劃及歷次延續(xù)護(hù)理記錄等。

1.2.2 家訪專案管理

出院后3 d內(nèi)進(jìn)行首次家訪專案管理。①入戶行現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境安全評(píng)估，提出針對(duì)性環(huán)境安全改造意見；②現(xiàn)場(chǎng)觀察主要照顧者居家情境下留置尿管護(hù)理行為，結(jié)合其家庭實(shí)際環(huán)境與條件針對(duì)性指導(dǎo)糾偏；③詢問主要照顧者居家護(hù)理情境下的尿管管理困惑與擔(dān)憂，開展答疑解憂；④在居家環(huán)境中張貼尿管護(hù)理流程圖解，向照顧者發(fā)放尿管留置居家護(hù)理指南并詳細(xì)解釋；⑤發(fā)放家庭護(hù)理活動(dòng)執(zhí)行表，指導(dǎo)照顧者依據(jù)執(zhí)行表項(xiàng)目，對(duì)患者每日水份攝入量、尿量、色質(zhì)等進(jìn)行準(zhǔn)確觀察記錄，每日?qǐng)?zhí)行尿道口及會(huì)陰部皮膚消毒2次，每周更換集尿袋1次，每月更換尿管1次，督導(dǎo)患者落實(shí)膀胱功能訓(xùn)練，詢問患者自覺癥狀，觀察并發(fā)癥表現(xiàn)等。

1.2.3 出院后定期專案管理

①責(zé)任護(hù)士每2周通過電話與照顧者進(jìn)行1次溝通，詢問患者尿管使用現(xiàn)狀，評(píng)估照顧者居家照護(hù)行為執(zhí)行情況，針對(duì)執(zhí)行問題進(jìn)行專案解決，進(jìn)行尿管尿袋更換、復(fù)診安排等溫馨提醒。②建立主要照顧者微信群，隨時(shí)接受咨詢，總結(jié)共性護(hù)理問題與解決方案公布于群內(nèi)，個(gè)性化問題通過私聊進(jìn)行深度分析與解決；定期在群內(nèi)更新發(fā)布尿管留置居家護(hù)理新進(jìn)展；鼓勵(lì)患者、主要照顧者在群內(nèi)溝通困惑、交流經(jīng)驗(yàn)；邀請(qǐng)3位尿管留置居家護(hù)理明星病友及照顧者入群并開展同伴教育。③對(duì)電話及微信溝通發(fā)現(xiàn)存在入戶再管理指征或需求的患者及照顧者，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)再次家訪，家訪前針對(duì)個(gè)性化難題做好解決應(yīng)對(duì)方案準(zhǔn)備，家訪時(shí)據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況注意方案的靈活、動(dòng)態(tài)、適宜性調(diào)整，家訪后注意進(jìn)行個(gè)性化照護(hù)難題解決進(jìn)展的跟蹤評(píng)估，必要時(shí)聯(lián)系經(jīng)管醫(yī)師同步前往。

1.3 評(píng)價(jià)方法

①參考陳秋風(fēng)等[5]的相關(guān)研究成果，自行編制主要照顧者留置尿管居家護(hù)理技能掌握度測(cè)評(píng)量表，包含水分?jǐn)z入、尿管尿袋更換時(shí)間及方法、留置期預(yù)防感染措施(低位引流、尿道口會(huì)陰部消毒等)、相關(guān)并發(fā)癥管理(癥狀識(shí)別、預(yù)防、處置等)，合計(jì)測(cè)評(píng)條目15個(gè)，正確執(zhí)行計(jì)1分，錯(cuò)誤執(zhí)行計(jì)0分，總分值0～15分，分值越高提示該照顧者留置尿管管理技能水平越高。該量表的信度為0.816，效度為0.824。由責(zé)任護(hù)士分別于患者出院時(shí)及出院1個(gè)月時(shí)使用該量表進(jìn)行測(cè)評(píng)，出院時(shí)發(fā)放該量表80份，回收80份，回收率100%，由患者本人在責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行填寫，出院1個(gè)月時(shí)由責(zé)任護(hù)士攜帶此量表至患者家中進(jìn)行測(cè)評(píng)，填寫方式同出院時(shí)，發(fā)放80份，回收80份，回收率100%。②責(zé)任護(hù)士于患者出院1個(gè)月時(shí)通過電話隨訪方式比較2組患者尿路感染、尿管脫出與堵塞、出血與漏尿、尿道損傷等相關(guān)并發(fā)癥[6]的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組主要照顧者尿管留置居家護(hù)理技能掌握度評(píng)分比較

干預(yù)前，2組主要照顧者尿管留置居家護(hù)理技能掌握度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義；干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組評(píng)分顯著高于對(duì)照組。見表1。

表1 2組主要照顧者干預(yù)前后尿管留置居家護(hù)理技能掌握度評(píng)分比較分 )

2.2 2組患者居家尿管留置相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組居家尿管留置相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%(3/40)低于對(duì)照組的27.5%(11/40)，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.541，P=0.019)。

3 討論

留置導(dǎo)尿可致護(hù)理對(duì)象膀胱封閉狀態(tài)及排尿反射破壞，由此所引發(fā)的并發(fā)癥類型較多且傷害程度不容忽視。有研究者指出，主要照顧者照護(hù)行為的正確性與尿管居家留置者生存質(zhì)量存在顯著正相關(guān)性[4]，但基于照顧者的非專業(yè)護(hù)理者屬性，使其不可能自發(fā)具備較高尿管留置居家護(hù)理技能[7]，需要專業(yè)護(hù)理人員通過延續(xù)護(hù)理主動(dòng)長期向其供給直觀實(shí)用的相關(guān)知識(shí)技能支持，而在常規(guī)尿管留置延續(xù)護(hù)理模式下，對(duì)照顧者的關(guān)注度顯著不足，單一電話溝通指導(dǎo)的方式在尿管留置家庭護(hù)理這一技能實(shí)踐領(lǐng)域的干預(yù)效果顯著受限，迫切需要更直觀、現(xiàn)場(chǎng)化的延續(xù)護(hù)理指導(dǎo)。

本研究所采用的主要照顧者多元專案管理，將提升照顧者尿管留置居家管理技能作為護(hù)理專案，強(qiáng)化護(hù)理人員重視度與創(chuàng)新潛能，將照顧者置于主體干預(yù)人群，同時(shí)為患者及照顧者建立專案檔案，一方面可保留較為全面、有跡可循的連續(xù)工作資料，一方面可在深度掌握照顧者照護(hù)現(xiàn)狀水平與主要照護(hù)問題的基礎(chǔ)上開展精準(zhǔn)的可行度較高的延續(xù)護(hù)理；于出院后3日內(nèi)通過首次家訪專案管理，提供實(shí)地安全環(huán)境評(píng)估與改造支持，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)解惑答疑，近距離無縫隙觀察與指正照顧者護(hù)理行為，向照顧者提供流程圖解、居家護(hù)理指南、家庭護(hù)理活動(dòng)執(zhí)行表等護(hù)理工具并教會(huì)其使用，前兩個(gè)工具可供照顧者需要時(shí)隨時(shí)查閱學(xué)習(xí)實(shí)踐，第三個(gè)工具由護(hù)理人員科學(xué)制訂，照顧者依此執(zhí)行，提高了留置尿管居家護(hù)理項(xiàng)目的無遺漏性執(zhí)行率，同時(shí)也在較高程度上維護(hù)了家庭護(hù)理行為在時(shí)間、頻次、內(nèi)容等方面的準(zhǔn)確到位性，故可幫助照顧者在面對(duì)面現(xiàn)場(chǎng)專業(yè)指導(dǎo)下，在科學(xué)有效護(hù)理工具支持中，提升照護(hù)信心與實(shí)踐能力，使家庭護(hù)理活動(dòng)獲得堅(jiān)實(shí)保障；首次家訪后，我們通過電話、微信群、必要時(shí)家訪等組成多元化專案管理體系，可向照顧者持續(xù)性提供專業(yè)化護(hù)理意見、同伴情感與技能支持，尤其是借助于智能手機(jī)所構(gòu)建的微信群，可不受時(shí)間空間約束，在護(hù)理人員與照顧者間、同類病友照顧者間、同伴教育者與照顧者間完成文字訊息、圖片、語言、視頻等各類信息的即時(shí)傳遞[8]，優(yōu)質(zhì)信息可供多人共享與反復(fù)學(xué)習(xí)，是極為經(jīng)濟(jì)實(shí)用的延續(xù)護(hù)理途徑[9-10]，電話、微信、家訪三位一體編織時(shí)間與空間的無隙化立體延續(xù)護(hù)理網(wǎng)絡(luò)，使照顧者的實(shí)踐行為始終處于較高強(qiáng)度的跟蹤管理與矯正干預(yù)之下，大幅度提高了照顧者全面獲取與正確實(shí)踐尿管留置居家護(hù)理技能的可能性，最終成功推動(dòng)試驗(yàn)組尿管留置患者主要照顧者的相關(guān)家庭護(hù)理技能，使其步入不斷提升通道，正如表1所示，實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后尿管留置居家護(hù)理技能掌握度評(píng)分顯著高于對(duì)照組。主要照顧者家庭護(hù)理技能的提升，可助其更為主動(dòng)、自信、全面到位地向居家尿管留置患者提供高質(zhì)量專項(xiàng)照護(hù)服務(wù)，在較高程度上實(shí)現(xiàn)對(duì)家庭環(huán)境下尿管長期留置各類并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的有效阻遏，從而使患者多種相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率得以降低，本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組出院后1月內(nèi)居家尿管留置相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。