陳小芹 屈曉玲

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見病、多發(fā)病[1]。我國是世界三大結(jié)石病高發(fā)區(qū)之一，泌尿系結(jié)石的發(fā)病率為1%～5%，南方高達(dá)5%～10%，年新發(fā)病率為0.15%～0.20%，其中25%的患者需要住院治療[2]。然而，目前國內(nèi)醫(yī)療資源相對緊張，尤其在大型綜合醫(yī)院，結(jié)石患者就診后難以當(dāng)日入院。為了緩解就醫(yī)和醫(yī)療的供求矛盾，提高醫(yī)療效率和安全性，我科嘗試對上尿路結(jié)石患者開展日間手術(shù)路徑，實施快速康復(fù)。日間手術(shù)是患者入院當(dāng)日手術(shù)，24 h內(nèi)出院的一種新的手術(shù)管理模式[3]，具有縮短患者術(shù)前等待及住院時間，提高床位利用率，降低醫(yī)療費用的優(yōu)勢[4]，讓有限的醫(yī)療資源得到最大化利用，是我國推動醫(yī)改進(jìn)程，落實醫(yī)改目標(biāo)的重要手段和舉措之一[5]。我科于2017年4月開始上尿路結(jié)石患者日間手術(shù)快速康復(fù)的試運行，經(jīng)過學(xué)習(xí)、摸索、實踐，不斷地改進(jìn)和完善路徑，目前已開展30例上尿路結(jié)石日間手術(shù)，效果良好，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2017年4-10月收治的上尿路結(jié)石患者30例為觀察組，其中男17例，女13例；年齡26～68歲，平均年齡(43.32±3.13)歲；腎結(jié)石21例，輸尿管結(jié)石9例；行無管化經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)21例，經(jīng)輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)9例。選取2016年12月-2017年3月收治的上尿路結(jié)石患者30例為對照組，其中男19例，女11例；年齡28～66歲，平均年齡(45.62±3.57)歲；腎結(jié)石20例，輸尿管結(jié)石10例；行無管化經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)20例，經(jīng)輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲；單側(cè)腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石(結(jié)石最長徑<3 cm)；患側(cè)腎積水<4 cm；Guy's分級I～I(xiàn)I級；S.T.O.N.E.評分<8分；ASA分級 I～I(xiàn)I級 ；無其他手術(shù)禁忌證；愿意接受日間手術(shù)；患者和家屬理解、愿意并有能力完成出院后照護(hù)；建議術(shù)后72 h內(nèi)居住場所距離醫(yī)院不超過1 h車程，便于隨訪和應(yīng)急事件的處理。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中多通道取石；需要二次清石；嚴(yán)重的集合系統(tǒng)損傷；有活動性出血的、術(shù)后血流動力學(xué)不穩(wěn)定、紅細(xì)胞壓積<30%；口服藥物不能控制疼痛、活動困難；高熱。2組患者年齡、性別、疾病類型、手術(shù)方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理方法，包括常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理及出院指導(dǎo)。觀察組采用快速康復(fù)護(hù)理路徑進(jìn)行護(hù)理。具體如下。

1.2.1 成立日間手術(shù)快速康復(fù)團隊

上尿路結(jié)石日間手術(shù)快速康復(fù)團隊由醫(yī)生、護(hù)士及麻醉師組成，實施三級醫(yī)療管理，由1名主任醫(yī)師進(jìn)行總體指揮，配備副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及住院醫(yī)師各1名，日間手術(shù)專職護(hù)士1名，病房護(hù)士4～5名，麻醉師1名。團隊所有成員均接受過相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)并考核合格。

1.2.2 建立日間手術(shù)快速康復(fù)護(hù)理路徑

1.2.2.1 門診診療流程及路徑

門診醫(yī)生按入組標(biāo)準(zhǔn)篩選患者，日間手術(shù)專職護(hù)士登記患者相關(guān)信息，指導(dǎo)患者完善術(shù)前常規(guī)檢查和檢驗(血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、腎功能、輸血前全套、血糖、尿培養(yǎng)+藥敏、常規(guī)心電圖、胸片、泌尿系CT平掃、腹部正位片)，并向醫(yī)生反饋檢查及檢驗結(jié)果，確定是否入組，與手術(shù)醫(yī)師聯(lián)系確定手術(shù)時間，并告知病房護(hù)士長，提前預(yù)留床位。

1.2.2.2 住院流程及護(hù)理路徑

①術(shù)前護(hù)理。術(shù)前由日間手術(shù)專職護(hù)士與患者溝通聯(lián)系，完成手術(shù)預(yù)約及術(shù)前宣教，在患者入院前1 d再次對患者進(jìn)行手術(shù)相關(guān)內(nèi)容溫馨提示，交待手術(shù)注意事項?；颊呤中g(shù)當(dāng)日入院，責(zé)任護(hù)士快速完成自我介紹、入院宣教、入院評估及術(shù)前準(zhǔn)備，主治醫(yī)生完成術(shù)前談話，麻醉師來病房進(jìn)行術(shù)前訪視和談話，日間手術(shù)專職護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師聯(lián)系確認(rèn)下午手術(shù)時間。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食6 h，禁水2 h，術(shù)前2 h口服清亮碳水化合物400 mL，縮短禁飲時間增加患者的舒適，減少低血糖等不良反應(yīng)的發(fā)生，減輕術(shù)后嘔吐[6]。術(shù)前不予灌腸。給予患者疼痛評估并于術(shù)前30 min給予止痛劑行超前鎮(zhèn)痛。病房責(zé)任護(hù)士給予術(shù)前心理護(hù)理，幫助患者緩解緊張情緒。②術(shù)中護(hù)理。使用保溫毯為患者保溫，控制輸液量，優(yōu)化麻醉方式：本組采用椎旁阻滯麻醉。③術(shù)后護(hù)理。術(shù)后取墊枕平臥位，6～8 h后取半臥位，床頭搖高30°，密切觀察患者生命體征。術(shù)后進(jìn)行疼痛評估，采用多模式超前鎮(zhèn)痛方法預(yù)防和控制疼痛?；颊呤中g(shù)麻醉清醒后，給予溫開水10～20 mL濕潤口腔，如無嗆咳不適，逐漸增加飲水量。指導(dǎo)患者嚼食口香糖以促進(jìn)胃腸道盡快蠕動[7]。指導(dǎo)患者術(shù)后6～8 h進(jìn)食稀飯、面條等半流質(zhì)飲食，逐漸過渡至正常飲食[8]。術(shù)后一般平臥6～8 h，無異常協(xié)助患者適當(dāng)翻身，取健側(cè)45°臥位。術(shù)后麻醉清醒即督促患者開始進(jìn)行踝泵運動[9]：足背伸(讓腳尖朝向軀體，即向上勾腳)10 s后，放松5 s，再足跖屈(讓腳尖向下)10 s，放松5 s，每次練習(xí)4 min，每天練習(xí)12次，每次注意盡可能最大角度保持10 s左右。

1.2.2.3 出院流程及護(hù)理路徑

出院時，責(zé)任護(hù)士給予專業(yè)的術(shù)后宣教及指導(dǎo)，告知出院后相關(guān)注意事項，指導(dǎo)患者臥床休息3～5 d；告知患者帶雙J管注意事項，1月后返院拔除雙J管；忌憋尿，定時排空膀胱，防止逆行感染；多飲水，有腰痛、發(fā)熱、嚴(yán)重血尿情況及時來院就診；根據(jù)患者結(jié)石成分分析結(jié)果進(jìn)行飲食宣教；囑患者術(shù)后1、3個月復(fù)查。為患者發(fā)放健康教育資料及出院聯(lián)系卡，告知患者咨詢電話以便患者隨時聯(lián)系。

1.2.2.4 術(shù)后隨訪

日間手術(shù)專職護(hù)士根據(jù)建立的上尿路結(jié)石日間手術(shù)患者基本信息登記本對患者進(jìn)行跟蹤隨訪，了解患者出院后康復(fù)情況，有無發(fā)熱、腰痛及嚴(yán)重血尿等異常情況，及時給予針對性的專業(yè)指導(dǎo)?；颊叱鲈汉?周電話隨訪1次；術(shù)后1、3個月指導(dǎo)患者門診復(fù)查，了解患者復(fù)查結(jié)果并進(jìn)行登記。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者術(shù)前等床時間、住院時間、住院費用及患者滿意率。由日間手術(shù)專職護(hù)士收集2組患者術(shù)前等床時間、住院時間及住院費用，由護(hù)士長在患者出院當(dāng)天發(fā)放患者滿意度調(diào)查表，滿意度評分≥95分計為滿意，滿意度評分<95分計為不滿意，該表為我院自行設(shè)計，經(jīng)過專家咨詢表明有較好的內(nèi)容效度，其Cronbach′s α系數(shù)為0.832,具有較好的信度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)前等床時間、住院時間均明顯短于對照組，住院費用明顯低于對照組(表1)。觀察組患者滿意率為100%(30/30)高于對照組的86.67%(26/30)，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.286，P=0.038)。

表1 2組患者各項指標(biāo)比較

3 討論

日間手術(shù)在一定程度上解決了老百姓“看病貴、住院難、手術(shù)遲”的社會問題，為醫(yī)院創(chuàng)造良好經(jīng)濟效益和巨大社會效益，是一種使國家、醫(yī)院和患者三方均受益的新型手術(shù)模式[10]。在歐美國家，日間手術(shù)占擇期手術(shù)的80%以上[11]，但在我國仍處于起步階段，還需要不斷探索和完善。

日間手術(shù)以短、頻、快為特點，對護(hù)理人員提出了更高的要求。因此我科規(guī)定進(jìn)入該團隊的護(hù)理人員必須有3年以上?？谱o(hù)理經(jīng)驗，具有敏銳的觀察和快速反應(yīng)能力，扎實的專業(yè)理論及精湛的專業(yè)技能，較強的溝通交流能力及良好的團隊協(xié)作精神，才能高效完成各項護(hù)理工作任務(wù)，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，讓患者滿意。我們前期開展了快速康復(fù)基本知識及執(zhí)行流程等相關(guān)知識培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并邀請專科醫(yī)生、麻醉師來為護(hù)理人員講課，讓護(hù)士學(xué)習(xí)、了解更多醫(yī)療前沿知識，同時增進(jìn)醫(yī)護(hù)間的溝通和交流，利于醫(yī)護(hù)間密切配合。定期采取晨會提問、床邊查房、試卷考核等多種方式不斷強化學(xué)習(xí)快速康復(fù)知識、流程及措施。日間手術(shù)患者只有1 d時間在院，在如此短的時間內(nèi)，要讓患者及家屬掌握圍手術(shù)期相關(guān)護(hù)理知識，順利手術(shù)并出院，就需要溝通能力較強的專業(yè)護(hù)士做好術(shù)前、術(shù)后護(hù)理及隨訪[12]，以保證日間手術(shù)的每一個環(huán)節(jié)都能按要求落實。術(shù)前由日間手術(shù)專職護(hù)士溝通聯(lián)系，完成手術(shù)預(yù)約及術(shù)前宣教，在患者入院前1 d再次對患者進(jìn)行手術(shù)相關(guān)內(nèi)容溫馨提示，交待手術(shù)注意事項，以保證患者次日手術(shù)的順利進(jìn)行。手術(shù)當(dāng)日責(zé)任護(hù)士快速完成自我介紹，入院宣教，入院評估及術(shù)前準(zhǔn)備，建立良好的護(hù)患關(guān)系，提高患者的信任及治療護(hù)理依從性。術(shù)后由責(zé)任護(hù)士給予專業(yè)的術(shù)后宣教及指導(dǎo)，加強對家屬的陪護(hù)知識培訓(xùn)，告知出院后相關(guān)注意事項，發(fā)放健康教育資料及出院聯(lián)系卡，給患者留咨詢電話以方便患者隨時聯(lián)系，提高了患者滿意度。我院開展上尿路結(jié)石患者日間手術(shù)，實施快速康復(fù)護(hù)理路徑后，縮短了患者術(shù)前等床時間及住院時間，提高床位周轉(zhuǎn)率，使有限的衛(wèi)生資源得到合理使用，同時降低了患者住院費用，提高患者滿意度，使患者得到快速診療和優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

我科從患病率最高的尿路結(jié)石患者著手，開展日間手術(shù)實踐，不斷摸索、完善日間手術(shù)流程，優(yōu)化管理模式，但目前尚處于初級實踐階段，等積累到一定經(jīng)驗后再進(jìn)一步擴大病種和術(shù)式，如膀胱腫瘤電切、前列腺激光/電切術(shù)等，保證數(shù)量和質(zhì)量的平衡發(fā)展，逐漸縮短與國際、國內(nèi)日間手術(shù)開展較好醫(yī)院的差距，提高醫(yī)療資源的使用效率，緩解就醫(yī)和醫(yī)療的供求矛盾，真正讓患者受益。