孫芳芳

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽 110032

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是指由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，為動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型。近年來，國內(nèi)冠心病發(fā)病率及病死率呈快速上升趨勢，對國民生命健康構(gòu)成重大威脅。目前西醫(yī)治療本病主要通過抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、降血脂、冠脈內(nèi)支架介入手術(shù)等方式，存在治療周期較長、費(fèi)用較為昂貴的不足，且有部分患者癥狀改善不明顯，遠(yuǎn)期效果不理想。

“胸痹心痛”的中醫(yī)病名，始見于《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》：“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，則其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也?！睆脑闹锌芍洳C(jī)為“陽微陰弦”。“胸痹”以病機(jī)和病位命名，“心痛”以癥狀和病位命名，二者均為疼痛，且發(fā)病部位相近，病因病機(jī)相似，故張仲景將“胸痹心痛”合一而論。中醫(yī)“胸痹心痛”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的冠心病心絞痛在癥狀及病因病機(jī)等方面極為相似，故冠心病心絞痛屬于中醫(yī)“胸痹心痛”范疇。中醫(yī)通過整體觀念及辨證論治在治療冠心病中具有獨(dú)特優(yōu)勢。逍遙通脈湯為本科室治療冠心病的經(jīng)驗(yàn)方，經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，此方能顯著提高冠心病患者的生活質(zhì)量，并有效降低心血管相關(guān)風(fēng)險。本研究探討逍遙通脈湯聯(lián)合針刺治療老年痰瘀互結(jié)型胸痹心痛的臨床療效及相關(guān)機(jī)制，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2017年3月于本院住院治療的老年冠心病患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為治療組和對照組，每組60例。對照組，其中男28例，女32例；年齡60～75歲，平均年齡(68.12±5.28)歲；病程3～9年，平均病程(4.92±1.87)年；植入支架者36例，非植入支架者24例。治療組，其中男32例，女28例；年齡62～77歲，平均年齡(69.28±4.35)歲；病程2～7年，平均病程(4.58±1.51)年；植入支架者40例，非植入支架者20例。2組在性別、年齡、病程及植入支架情況方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會2007年發(fā)布的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[1]。即有明確的陳舊性心梗病史，或有明確PCI術(shù)病史，或心臟搭橋史；冠脈造影或冠脈CT有1支或以上主要血管狹窄程度≥50%；心絞痛發(fā)作時有典型心肌缺血心電圖表現(xiàn)；心絞痛CCS分級為Ⅱ～Ⅲ級，心絞痛發(fā)作病史≥1個月；心絞痛發(fā)作次數(shù)≥3次/周且≤5次/日。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合冠心病穩(wěn)定性心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷符合痰瘀互結(jié)型胸痹心痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，其中主癥為胸痛、胸悶；次癥為心悸、氣短喘促，胸脅脹滿，倦怠乏力，活動后加重，痰多，形體肥胖；舌苔黃膩，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑；脈滑或弦澀。上述主癥兼有2項(xiàng)及以上次癥，并結(jié)合舌苔及脈象即可診斷為胸痹心痛痰瘀互結(jié)型。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重度心、肺功能不全及其他惡性心律失常；急性心肌梗死或其他心臟疾病、消化性潰瘍、神經(jīng)官能癥或膽石癥等引起的胸痛；不能耐受硝酸酯類藥物；嚴(yán)重感染性疾病；過敏體質(zhì)或?qū)χ胁菟庍^敏；依從性較差，不按醫(yī)囑服藥者；正在參加其他臨床藥物試驗(yàn)者。

1.4 治療方法

對照組采用常規(guī)西藥治療：①單硝酸異山梨酯緩釋片(魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991039)口服，40 mg/次，1次/日；②阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20080078)口服，100 mg/次，1次/日；③阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H20051408)口服，20 mg/日，1次/日。

治療組在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行內(nèi)關(guān)穴位埋針及內(nèi)服逍遙通脈湯。①穴位埋針：用鑷子將0.22 mm×1.3 mm無菌撳針(華佗牌毫針，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)與膠布從板上揭下來，將針尖對準(zhǔn)內(nèi)關(guān)穴，用拇指下按，每隔4 h用手按壓埋針處1～2 min，以加強(qiáng)刺激，留針1日，每日更換；②逍遙通脈湯，由遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中藥病房煎藥室提供，方藥組成為全瓜蔞15 g，薤白15 g，膽南星10 g，遠(yuǎn)志15 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，丹參15 g，川芎15 g，桃仁12 g，赤芍15 g，桔梗15 g，柴胡15 g，郁金15 g，牛膝15 g，桂枝15 g，1劑/日，水煎取汁300 ml，分3次口服。

2組療程均為為2周。

1.5 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)，①顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；②有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；③無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%；④加重：臨床癥狀、體征均有加重，證候積分減少<0。總有效率=[(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

采用證候積分法觀察中醫(yī)胸痹心痛的證候改善情況：其中主癥按照輕、中、重度分別記為2、4、6分；次癥按輕、中、重分別記為1、2、3分；舌苔及脈象按照有或無，分別記0或1分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

治療后，治療組總有效率為93.33%，對照組總有效率為71.67%，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較(n=60，例，%)

與對照組比較△P<0.05

2.2 2組中醫(yī)證候積分比較

治療后，2組中醫(yī)各項(xiàng)證候積分及總積分均較前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且治療組上述積分降低程度較對照組明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者中醫(yī)證候積分比較(n=60，分，

與治療前比較*P<0.05；與對照組比較△P<0.05

3 討論

“胸痹心痛”相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的冠心病心絞痛，是由于機(jī)體正氣虧虛，血瘀、痰濁、氣滯、寒凝等引起心脈痹阻不暢，以膻中或胸中發(fā)作性憋悶、疼痛為主要臨床表現(xiàn)的病證。隨著人們生活水平提高，過食肥甘厚味、生冷之物或過度飲酒等不良生活習(xí)慣，日久損傷脾胃，導(dǎo)致運(yùn)化失健、聚濕生痰；痰飲上犯心胸，阻遏心陽，胸陽失展，氣機(jī)不暢，心脈痹阻而發(fā)為胸痹心痛。中醫(yī)認(rèn)為，血脂異常多與“痰濕”、“濕熱”、“痰熱”相關(guān)，而血小板聚集異常、斑塊產(chǎn)生、凝血功能障礙多與血瘀有關(guān)[4]。因此，本研究選取逍遙通脈湯治療痰瘀互結(jié)型胸痹心痛以祛其痰瘀互結(jié)之根本，揚(yáng)其祛痰除瘀宣痹之功效。方中全瓜蔞、薤白、膽南星祛痰而通心陽；遠(yuǎn)志祛痰而入心竅；川芎、柴胡、郁金行氣活血；丹參、桃仁、赤芍活血化瘀通絡(luò)；茯苓健脾陽祛濕；桂枝溫通心陽；桔梗宣肺祛痰；牛膝活血通經(jīng)，引邪下行；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，祛痰化瘀通心陽，邪去則心脈痛。

內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，意在經(jīng)氣由此而上，有如關(guān)口，首記載于《靈樞·經(jīng)脈》：“手心主之別，名曰內(nèi)關(guān)，去腕兩寸，出于兩筋之間，別走少陽，循經(jīng)以上系于心包，絡(luò)心系。實(shí)則心痛，虛則為煩心，取之兩筋間也”?！夺樉募滓医?jīng)》中記載：“內(nèi)關(guān)者絡(luò)脈之一別…手心主絡(luò)…手心主之本”；“實(shí)則心暴痛，虛則煩心。心惕惕不能動，失智，內(nèi)關(guān)主之?！本U述了邪氣盛之暴心痛與正氣衰之虛煩心悸均可取之內(nèi)關(guān)。且內(nèi)關(guān)穴為八脈交會穴之一，通于陰維脈，陰維脈聯(lián)系足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)及足厥陰肝經(jīng)，會于任脈，還與足陽明胃經(jīng)相合，有維絡(luò)諸陰經(jīng)而主一身之里。這些經(jīng)脈均循行于胸脘脅腹部，故內(nèi)關(guān)穴是治療心系疾病的要穴。本研究采用的內(nèi)關(guān)穴位埋針法，由《靈樞·官針》中記載的“十二刺”中“浮刺”針法發(fā)展而來。采用皮內(nèi)針的目的是持續(xù)刺激穴位、增強(qiáng)療效。大量臨床研究[5-7]表明，針刺內(nèi)關(guān)穴治療冠心病，臨床療效顯著。

本研究結(jié)果表明，治療組和對照組在治療老年胸痹心痛上均有明顯臨床療效，但治療組療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。且在各項(xiàng)證候積分及總積分上，治療組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。由此可見，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加上內(nèi)關(guān)穴位埋針及內(nèi)服逍遙通脈湯，患者胸痛、胸悶、心悸、氣短喘促、倦怠乏力、形體肥胖等癥狀均得到明顯改善，其臨床效果明顯顯著，值得推廣應(yīng)用。