霍會(huì)芹，李正宏，楊曉敬

（北京市健宮醫(yī)院 超聲科 100000 北京）

室間隔缺損（Ventricular septal defect, VSD）是臨床上最常見(jiàn)的一種先天性心臟疾患，主要發(fā)生于膜部或膜周部，占先天性心血管疾病的20%～30%，可單獨(dú)存在，也可與其他心臟畸形并存[1]。傳統(tǒng)體外循環(huán)下直視修補(bǔ)術(shù)是傳統(tǒng)的治療方式，但因其創(chuàng)傷大，且需要心臟停搏及體外循環(huán)，對(duì)手術(shù)操作及設(shè)備配置都有著極高要求。食管超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)以其微創(chuàng)、恢復(fù)快等特點(diǎn)得到了眾多醫(yī)師的親睞[2-3]。目前用于評(píng)價(jià)微創(chuàng)手術(shù)效果的方法很多，本研究采用超聲多普勒來(lái)評(píng)價(jià)術(shù)后心臟功能的改善情況，其結(jié)果可靠，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年6月—2017年2月我院收治的32例膜周型室間隔缺損的患兒的臨床資料，均采用食管超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)治療，其中男13例，女19例，年齡0.5～13歲，平均（7.6±2.2）歲，體重5.90～30.10kg，平均（20.25±5.3）Kg，室間隔缺損直徑（6.1±1.7）mm。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤14歲；入院后行2次超聲心動(dòng)圖檢查以明確診斷；血流動(dòng)力學(xué)異常的膜周型VSD，直徑在4～8mm；缺損邊緣距離主動(dòng)脈瓣下緣大于2mm；術(shù)前血生化檢查未見(jiàn)明顯異常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他心內(nèi)畸形或影響手術(shù)效果的疾病如感染性心內(nèi)膜炎、心內(nèi)贅生物形成等；有凝血機(jī)能障礙或無(wú)法接受抗凝治療。

1.2 儀器設(shè)備

荷蘭飛利浦IE33彩色多普勒超聲診斷儀；上海形狀記憶合金材料有限公司生產(chǎn)的膜周型VSD封堵器及輸送系統(tǒng)。

1.3 手術(shù)方法

靜吸復(fù)合麻醉成功后，將超聲探頭緩慢放置到食道內(nèi)，距口腔10～40mm處，觀測(cè)VSD的位置及大??；于胸骨下端切開(kāi)，超聲引導(dǎo)下在右心室前壁標(biāo)記穿刺點(diǎn)，并在穿刺點(diǎn)外周做雙荷包線，肝素化后以套管針穿刺，順導(dǎo)絲進(jìn)入右心室并經(jīng)室間隔進(jìn)入到左心室，順入穿刺鞘管后撤出導(dǎo)絲，將封堵器送入左心室后釋放左室面?zhèn)惚P，適當(dāng)回撤鞘管使傘面與左室面充分貼緊，然后推出右室封堵傘緊貼右室面，超聲觀察封堵器位置是否合適，是否影響周圍瓣膜活動(dòng)及殘余分流情況。滿意后釋放封堵傘，撤出鞘管收緊荷包縫線，置入引流后逐層關(guān)胸[3]。

1.4 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)后1、6、12個(gè)月時(shí)，通過(guò)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖觀察血管壁內(nèi)徑、瓣膜處血流速度、無(wú)術(shù)后殘余漏等[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（x-±s）表示，不同時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，當(dāng)P＜0.05時(shí)判定為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部患兒均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間（66.8±15.3）min，術(shù)中出血量（39.7±7.1）ml，機(jī)械通氣時(shí)間（4.1±1.6）d，住院時(shí)間（5.3±1.7）d。隨訪時(shí)間15～46個(gè)月，平均（23.5±5.2）個(gè)月，隨訪過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯及殘余分流現(xiàn)象。

術(shù)后患者的左室舒張末徑、肺動(dòng)脈內(nèi)徑、肺動(dòng)脈瓣口血流速度與治療前比較均顯著降低，而主動(dòng)脈瓣口血流速度則顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后6、12個(gè)月時(shí)左室舒張末徑、肺動(dòng)脈內(nèi)徑、肺動(dòng)脈瓣口血流速度較治療后1個(gè)月時(shí)顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表。

表 不同時(shí)間點(diǎn)超聲心動(dòng)圖各指標(biāo)變化情況（x-±s）

3 討論

VSD的治療方式一般包括傳統(tǒng)開(kāi)放外科修補(bǔ)術(shù)及經(jīng)導(dǎo)管的介入治療。開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血多，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，且體表瘢痕會(huì)對(duì)患兒的心理和生理發(fā)育造成長(zhǎng)遠(yuǎn)的影響。隨著小兒心臟外科介入技術(shù)的長(zhǎng)足發(fā)展，各種微創(chuàng)器械逐步得到臨床應(yīng)用，經(jīng)下肢血管的心臟介入手術(shù)亦逐步得到開(kāi)展，但由于室間隔周圍的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，毗鄰心臟瓣膜系統(tǒng)和傳導(dǎo)系統(tǒng)，因此，經(jīng)血管的介入操作風(fēng)險(xiǎn)較高。此外，低年齡患兒的血管口徑較窄，經(jīng)血管封堵術(shù)有時(shí)難以順利實(shí)施。

此背景下，食管超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，該術(shù)式融合了心臟直視手術(shù)和經(jīng)皮導(dǎo)管介入技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。術(shù)中將超聲探頭放置到心臟后方的食管內(nèi)，中間夾雜的組織較少，所發(fā)射的超聲波具有極好的穿透力，而且聲波的能量衰減少，術(shù)中可以清晰的動(dòng)態(tài)觀察到心內(nèi)結(jié)構(gòu)、導(dǎo)管及封堵傘的位置圖像，規(guī)避了開(kāi)放手術(shù)中視野狹小等因素對(duì)操作產(chǎn)生的影響[4]。胸骨下方的切口僅為1.5cm，兼顧了通道建立的便捷和機(jī)體創(chuàng)傷的控制。在本研究中，所有患兒均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)因身體耐受性問(wèn)題而終止手術(shù)的病例；手術(shù)時(shí)間（66.8±15.3）min，術(shù)中出血量（39.7±7.1）ml，機(jī)械通氣時(shí)間（4.1±1.6）d，住院時(shí)間（5.3±1.7）d，均明顯低于賀延法等[3]所報(bào)道的開(kāi)放式縫合法室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的相關(guān)數(shù)據(jù)，這充分顯示出經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)所具有的優(yōu)勢(shì)。

筆者在隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患兒左室舒張末徑、肺動(dòng)脈內(nèi)徑、肺動(dòng)脈瓣口血流速度與治療前比較均顯著降低，而主動(dòng)脈瓣口血流速度則顯著升高，且術(shù)后6、12個(gè)月時(shí)左室舒張末徑、肺動(dòng)脈內(nèi)徑、肺動(dòng)脈瓣口血流速度較治療后1個(gè)月時(shí)顯著降低，這說(shuō)明傘狀封堵器對(duì)缺損處的封堵趨于嚴(yán)密，不僅能較好的降低新發(fā)主、二、三間瓣反流及術(shù)后殘余反流的發(fā)生，提高心臟的輸出效率，降低左心房負(fù)荷和壓力，逆轉(zhuǎn)左心房心肌肥厚和心房擴(kuò)大這一病理改變，還可以促進(jìn)肺主動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈瓣功能的恢復(fù)，從而顯著改善心臟功能[5]。