運(yùn)學(xué)嬌，杜乃東，任思思，楊麗艷

中心靜脈置管（central venous catheterization，CVC）在臨床醫(yī)學(xué)上得到了廣泛的應(yīng)用，尤其對(duì)急危重癥患者來(lái)說(shuō)有著很大的意義。對(duì)于需長(zhǎng)期輸液和接受化療的患者來(lái)說(shuō)，CVC 具有快速補(bǔ)液的優(yōu)點(diǎn)，輸入刺激性液體和輸血也不會(huì)對(duì)血管造成較大的壓力和刺激，在特殊情況下還能夠?qū)嵤┲行撵o脈壓的監(jiān)測(cè)。而且CVC 需要在鎖骨下靜脈穿刺置管，較頸靜脈穿刺更容易固定，不易脫出，不會(huì)影響治療效果。與股靜脈穿刺相比，經(jīng)鎖骨下穿刺CVC 的感染發(fā)生率更低，其優(yōu)點(diǎn)是穿刺快、成功率高、皮膚組織創(chuàng)傷小、容易固定且保留時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后護(hù)理也比較方便。從解剖角度上講，以右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺為首選[1]。本文主要探討1 540 例經(jīng)鎖骨下穿刺CVC 的穿刺技巧及體會(huì)，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究選擇在2015-08 至2018-08 期間進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的1 540 例患者作為基礎(chǔ)資料，其中男945 例，女595 例，年齡50～88 歲，平均69.5 歲。

1.2 材料 駝人牌一次性無(wú)菌中心靜脈穿刺包1套，2%利多卡因1 支（10 ml）、0.25‰肝素生理鹽水100 ml。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前患者準(zhǔn)備 在術(shù)前告知患者及家屬本手術(shù)的方法、目的等，患者簽訂知情同意書(shū)后將其安置為去枕仰臥，將床尾抬高15～25°取頭低足高位，在兩肩胛骨之間沿胸椎直放一小枕頭。仔細(xì)觀察患者的胸廓形狀，以確定穿刺點(diǎn)。

1.3.2 行CVC術(shù) 采用3～4 ml 的2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉。首選右側(cè)鎖骨下深靜脈穿刺置管術(shù)，將患者臉部轉(zhuǎn)向左側(cè)，將其頭頸部略偏向右側(cè)，將穿刺點(diǎn)確定為鎖骨中點(diǎn)下緣下方1～2 cm 位置；穿刺方向由針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)后上角，待3～4 cm 后即能達(dá)到鎖骨下靜脈內(nèi)；確定已經(jīng)進(jìn)入血管可往前推進(jìn)1～3 mm，然后抽回血，然后術(shù)者左手固定針體不可移動(dòng)，右手緩慢送入導(dǎo)絲，而后慢慢退出穿刺針，助手遞上擴(kuò)張器，以盡可能的擴(kuò)張穿刺點(diǎn)；然后將導(dǎo)管往前推進(jìn)約12～15 cm，將肝素帽連接；固定導(dǎo)管后，常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)，并采用一次性貼膜覆蓋至置管結(jié)束。并實(shí)施胸部X線檢查，以明確導(dǎo)管位置，同時(shí)觀察是否存在氣腫或大的血腫等并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

誤入動(dòng)脈15 例，發(fā)生率為1.03%，穿刺失敗改行頸內(nèi)靜脈穿刺者10 例，占比0.68%，其中并發(fā)氣胸1 例 （遲發(fā)性氣胸1 例），發(fā)生率為0.06%，一次成功率98.5%。未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如血胸、皮下氣腫等。所有患者留置導(dǎo)管7～40 d，平均29 d，在置管期間無(wú)血行感染，未發(fā)生深靜脈血栓形成和血栓性靜脈炎等并發(fā)癥。

3 討 論

深靜脈穿刺置管術(shù)目前已經(jīng)在臨床上得到廣泛運(yùn)用，與靜脈切開(kāi)相比，創(chuàng)傷更小，而且該術(shù)式操作簡(jiǎn)單方便，更具安全性，患者和家屬也易于接受。在技術(shù)方面，深靜脈血管的穿刺難度比較大，對(duì)于實(shí)施者提出了更高的要求，必須熟悉血管的解剖位置，能夠做到定位準(zhǔn)確，并且掌握一定的進(jìn)針角度和深度[3]。

3.1 影響CVC效果的原因 對(duì)于術(shù)者來(lái)講，能夠熟悉和掌握血管的局部解剖關(guān)系及手術(shù)的體位選擇是非常關(guān)鍵的因素。鎖骨下靜脈的臨近血管是鎖骨下動(dòng)脈, 其次，第三段的后下方與胸膜頂相鄰，而第二段鎖骨下靜脈與胸膜頂、臂叢、鎖骨下動(dòng)脈都不直接相鄰，因此，在該段位置進(jìn)針最安全，不會(huì)對(duì)毗鄰結(jié)構(gòu)造成損傷[4]。此外，穿刺前向患者說(shuō)明正確體位的重要性，以得到患者的配合。如為昏迷患者，醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者為適宜操作體位，對(duì)穿刺成功也是至關(guān)重要的，同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生。簡(jiǎn)單的記憶體位的擺放：平臥、平肩、展胸、側(cè)頭。

3.2 鎖骨下靜脈穿刺置管特點(diǎn)

3.2.1 優(yōu)點(diǎn) 穿刺點(diǎn)位置容易確定，方向固定方便，穿刺成功率高，而且術(shù)后不會(huì)對(duì)患者的日常活動(dòng)產(chǎn)生影響，患者及家屬也更容易接受，術(shù)后方便護(hù)理，不易發(fā)生感染，且導(dǎo)管保留時(shí)間也比較長(zhǎng)等。

3.2.2 缺點(diǎn) 穿刺時(shí)一旦術(shù)者對(duì)進(jìn)針的角度、深度、位置等各方面掌握不好，會(huì)誤入動(dòng)脈，嚴(yán)重者還會(huì)刺傷胸膜頂，從而引起肺尖、氣胸、血胸等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。因此，深靜脈穿刺置管術(shù)要求術(shù)者對(duì)于該項(xiàng)操作的適應(yīng)證和禁忌證要牢記于心，并且操作要點(diǎn)必須熟練掌握[5]。

3.3 手術(shù)附件注意事項(xiàng) 無(wú)菌穿刺導(dǎo)管包打開(kāi)前仔細(xì)檢查導(dǎo)管包有無(wú)破損、潮濕、過(guò)期等。打開(kāi)后，充分檢查導(dǎo)管包內(nèi)各個(gè)附件功能完好，并用生理鹽水預(yù)沖管路后將導(dǎo)管用生理鹽水浸泡，保留導(dǎo)管護(hù)套，取出穿刺針，其他部件檢查后用導(dǎo)管包內(nèi)附帶的無(wú)菌巾覆蓋，保證在穿刺過(guò)程中盡量減少導(dǎo)管暴露時(shí)間，最大限度降低污染率。

3.4 操作要點(diǎn) 將體表骨性標(biāo)志作為確定穿刺點(diǎn)的一個(gè)技巧,也就是先確定在鎖骨中點(diǎn)外，皮膚凹陷處, 鎖骨中點(diǎn)邊緣下2～3 cm，范圍2 乘2 為穿刺點(diǎn)，(相當(dāng)于第二段鎖骨下靜脈)，針頭與胸壁角度在15°，進(jìn)針深度在3～5 cm 范圍內(nèi)。進(jìn)針深度可根據(jù)患者的體重和體形調(diào)整，進(jìn)針角度不宜過(guò)大，否則有可能誤傷胸膜頂。雖然進(jìn)針深度較常規(guī)深度深，但因角度比較小，只是增加了皮下潛行的距離，這樣針頭更易穿過(guò)鎖骨，同時(shí)針頭角度降低，以免誤穿動(dòng)脈和胸膜頂，導(dǎo)致皮下血腫或血?dú)庑亍?/p>

3.5 穿刺針使用要領(lǐng) 穿刺時(shí)穿刺針進(jìn)入皮下后開(kāi)始且要保持針頭負(fù)壓抽至注射器至少2～3 ml，動(dòng)作宜慢且輕柔，不僅在進(jìn)針過(guò)程中，而且要在進(jìn)針一定深度后沒(méi)有回血時(shí)。緩慢退針時(shí)也要保持負(fù)壓，動(dòng)作宜慢且負(fù)壓充足。經(jīng)過(guò)筆者多次穿刺經(jīng)驗(yàn)所得，回血大多是在退針時(shí)出現(xiàn)。如果退針過(guò)快或者負(fù)壓不足，很容易錯(cuò)過(guò)穿刺進(jìn)靜脈時(shí)機(jī)，從而穿刺失敗。穿刺時(shí)如一針未成功，可不用拔針，將針緩慢退至皮下，再次以同一角度不同方向進(jìn)針，如不成功可逐漸調(diào)整角度，再次以平面不同方向進(jìn)針。切勿盲目在深部皮下更換角度及方向，會(huì)增加損傷肌肉、血管、神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，穿刺動(dòng)作緩慢、輕柔尤為關(guān)鍵。

3.6 擴(kuò)皮器使用要領(lǐng) 擴(kuò)皮時(shí)盡量使擴(kuò)皮器進(jìn)入皮膚1/2～2/3，一手繃緊皮膚，一手捏住擴(kuò)皮器靠近皮膚1～2 cm 的位置，捏住擴(kuò)皮器位置過(guò)高，易造成擴(kuò)皮器連同導(dǎo)絲打折，充分?jǐn)U皮易使導(dǎo)管順利進(jìn)入皮膚及血管。但如果年老體弱、皮膚松弛及凝血功能障礙患者，擴(kuò)皮可適當(dāng)減少深度，防止出血等問(wèn)題。

3.7 靜脈血的判斷 首先觀察顏色，顏色較深者為靜脈，但因動(dòng)脈血氧合不高也容易誤認(rèn)為靜脈血。因此，不能絕對(duì)憑一個(gè)特點(diǎn)進(jìn)行判斷，容易混淆動(dòng)靜脈血管。同時(shí)應(yīng)該注意觀察血流壓力，如已經(jīng)插入到動(dòng)脈，則立即斷開(kāi)穿刺用注射器血液會(huì)搏動(dòng)滴出，而靜脈血往往需要回抽。還可以連接一次性輸液器及液體，觀察輸液速度及監(jiān)測(cè)中心靜脈壓力和波形也可判斷。如仍不能確定，還可同時(shí)采集導(dǎo)管內(nèi)血液，進(jìn)行血?dú)夥治?，通過(guò)化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步分析是否為靜脈血液，但這種方法不推薦常規(guī)應(yīng)用。

3.8 導(dǎo)絲的置入與拔出 如在穿刺過(guò)程中發(fā)現(xiàn)置入導(dǎo)絲困難時(shí), 應(yīng)根據(jù)患者身形不斷的調(diào)整穿刺針?？裳刂樇庑泵娣较蚧蛟龠M(jìn)針少許，亦可抬高或降低穿刺針尾部，使角度發(fā)生變化。如仍然不能解決，只能重新選擇穿刺點(diǎn)，再行穿刺。也可直接穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈，避免反復(fù)多次穿刺同側(cè)靜脈，以免造成局部組織損傷及血腫發(fā)生。導(dǎo)絲進(jìn)入過(guò)程發(fā)現(xiàn)無(wú)明顯阻力時(shí)，再向前推進(jìn)，切記不可強(qiáng)行插入，以避免對(duì)血管壁造成損傷或直接導(dǎo)致導(dǎo)絲彎曲成角或折斷。在導(dǎo)絲抽出的過(guò)程中，及時(shí)關(guān)閉通道，以防空氣進(jìn)入導(dǎo)管而引起空氣栓塞。