余婧

【關(guān)鍵詞】胃腸手術(shù);快速康復(fù)外科;術(shù)前禁食禁水;胰島素抵抗;

為減少胃內(nèi)容物及酸度，防止胃反流造成嘔吐及誤吸，擇期手術(shù)前常規(guī)需禁食、禁飲，以預(yù)防麻醉期間由于胃內(nèi)容物返流所致的吸入性肺炎。但江志偉等臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前過(guò)長(zhǎng)的禁食、禁飲的時(shí)間會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)前血容量不足，進(jìn)而出現(xiàn)焦慮、低血糖等不良反應(yīng)，術(shù)后出現(xiàn)胰島素抵抗機(jī)率加大。減少手術(shù)應(yīng)激、縮短禁食時(shí)間、預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良是加速康復(fù)外科（ERAS）對(duì)胃腸手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備。本綜述就近年來(lái)胃腸道手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備的國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為臨床相關(guān)護(hù)理工作提供參考。

1傳統(tǒng)術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備的危害

1.1增加術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生

胃內(nèi)容物反流誤吸是圍手術(shù)期麻醉相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。麻醉后使用肌松藥后，喉保護(hù)反射消失，酸性的胃內(nèi)容物反流，隨正壓通氣入肺引起吸入性肺炎、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，術(shù)前禁食8h～12h、禁飲4h。研究表明長(zhǎng)時(shí)間的禁食、禁飲使患者口渴、饑餓而導(dǎo)致焦慮、能量代謝增加，肝糖原儲(chǔ)備消耗，增加術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生，影響患者術(shù)后恢復(fù)。

1.2胃腸道粘膜屏障破壞李敏等研究表明，術(shù)前使用機(jī)械性腸道準(zhǔn)備會(huì)延長(zhǎng)術(shù)后腸麻痹時(shí)間，導(dǎo)致進(jìn)食時(shí)間將延長(zhǎng)，腸粘膜屏障的損傷也會(huì)加重。使腸道內(nèi)的細(xì)菌和毒素可發(fā)生移位進(jìn)入血液循環(huán)，加重腸粘膜屏障功能障礙，形成惡性循環(huán)，可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、多器官功能不全綜合征（MODS）。

1.3術(shù)前口服導(dǎo)瀉藥物增加吻合口漏發(fā)生機(jī)率Slim等研究認(rèn)為，口服聚乙二醇（PEG）等滲的口服腸道清洗液，進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備與擇期腸癌術(shù)后吻合口瘺明顯相關(guān)，應(yīng)予廢棄。

1.4胃腸腫瘤患者，延緩術(shù)后恢復(fù)時(shí)間尚玉龍等人研究發(fā)現(xiàn)：胃腸腫瘤患者本身就存在著營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能低下的狀況，手術(shù)對(duì)于機(jī)體而言是一種應(yīng)激，長(zhǎng)時(shí)間的禁食、禁飲，會(huì)加重營(yíng)養(yǎng)不良及免疫功能低下。

2國(guó)內(nèi)外指南對(duì)術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備的改變

2.1加速康復(fù)外科（ERAS）對(duì)胃腸手術(shù)指南2012年，加速康復(fù)外科（ERAS）指南，擇期結(jié)直腸手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)前，禁食固體食物6 h、禁透明液體2 h，此禁食方案適用于大多數(shù)擇期手術(shù)患者。

2.2胃腸指南修改術(shù)前胃腸準(zhǔn)備2013年關(guān)于結(jié)腸切除術(shù)、直腸/骨盆手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)，圍手術(shù)期指南指出，手術(shù)前的腸道準(zhǔn)備、常規(guī)整夜禁食、常規(guī)使用鼻胃管3個(gè)傳統(tǒng)的術(shù)前準(zhǔn)備，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)是強(qiáng)烈反對(duì)使用的。

2.3美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）修訂禁食、禁飲指南2017年1月3日，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）重新修訂了術(shù)前禁食指南，《健康患者擇期手術(shù)前禁食及降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)的藥物使用實(shí)踐指南》指南規(guī)定，任何年齡患者術(shù)前2h可進(jìn)不含酒精的清飲料。

2.4國(guó)內(nèi)對(duì)臨床禁食、禁飲時(shí)間的要求2014年在中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)《成人與小兒手術(shù)麻醉前禁食指南（2014）》中，建議的禁食、禁飲時(shí)間，與2017年美國(guó)ASA最新修正的禁食指南相當(dāng)。

3術(shù)前進(jìn)食碳水化合物和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的胃腸道準(zhǔn)備

3.1術(shù)前口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的胃腸道準(zhǔn)備劉彥等研究發(fā)現(xiàn)在直腸癌患者應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，于術(shù)前3d起每日口服30ml/kg腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，不進(jìn)行灌腸，不需口服瀉藥和抗生素，代替?zhèn)鹘y(tǒng)的結(jié)直腸道準(zhǔn)備，減少腸腔或腹腔脫落癌細(xì)胞，不影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后。丁獻(xiàn)菊等在擇期患者術(shù)前3d每次取300ml短肽型（EN）制劑加入75g溫開(kāi)水配制后飲用，每日1200ml～1400ml，水和清流質(zhì)無(wú)渣飲食不限。手術(shù)前10h口服10%碳水化合物800ml，術(shù)前2h再口服碳水化物液體400ml。減少液體和電解質(zhì)丟失。術(shù)中腸道松弛，術(shù)野暴露充分。改善病人術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)手術(shù)耐受力李艷華等將短肽類(lèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（百普素），用于結(jié)直腸患者的術(shù)前飲食管理，術(shù)前6h和2h分別口服400ml和200ml百普素，術(shù)前2-3h口服5%葡萄糖液200ml。有效避免血糖升高、電解質(zhì)紊亂，用于術(shù)前腸道準(zhǔn)備同時(shí)適用于糖尿病患者。

3.2術(shù)前口服葡萄糖溶液的胃腸道準(zhǔn)備Svanfeldt等通過(guò)對(duì)比測(cè)定蛋白質(zhì)代謝動(dòng)力學(xué)，發(fā)現(xiàn)術(shù)前口服12.5%的葡萄糖溶液可以保持術(shù)后整個(gè)機(jī)體的蛋白質(zhì)平衡。段曉蕓等[13]根據(jù)Svanfeldt等研究，對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)前8h禁食，同時(shí)選用12.5%的葡萄糖溶液，術(shù)前12h-8h口服800mL，術(shù)前2h再口服200ml的12.5%的葡萄糖溶液（10min內(nèi)喝完），發(fā)現(xiàn)術(shù)前補(bǔ)充葡萄糖可促進(jìn)患者的腸道功能的恢復(fù)，減輕術(shù)后腸道內(nèi)毒素的移位和術(shù)后胰島素抵抗，有利于機(jī)體恢復(fù)。曹戰(zhàn)江等的研究，術(shù)前3h前后口服25%葡萄糖溶液300ml，研究表明，既不延遲麻醉前的胃排空及影響胃液的pH值，同時(shí)降低術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)誤吸等風(fēng)險(xiǎn)。陸麗華等在探討肝癌合并糖尿病患者的術(shù)前禁食禁水方案時(shí)，術(shù)前2h-3h口服5%葡萄糖液200ml，該方案未增加患者發(fā)生反流與誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，且能改善應(yīng)激狀態(tài)，減輕術(shù)中胰島素抵抗，促進(jìn)患者恢復(fù)。陳俊勇等通過(guò)對(duì)胃癌患者術(shù)前8h禁食，2h給予患者10%葡萄糖溶液500ral口服，發(fā)現(xiàn)胰島素抗體指數(shù)明顯降低。術(shù)前口服10%葡萄糖溶液可明顯改善患者術(shù)后血糖及術(shù)后胰島素抵抗，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。

4小結(jié)

綜上所述，根據(jù)2017年ASA提出除胃排空障礙患者，術(shù)前6h可進(jìn)易消化食物，如面包、牛奶等，禁飲2h。國(guó)內(nèi)常將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑應(yīng)用于術(shù)前研究，同時(shí)減少機(jī)械性腸道準(zhǔn)備帶來(lái)的應(yīng)激。但臨床上術(shù)前運(yùn)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑并不廣泛，還處在探索階段，比較傾向于禁食6h-8h，禁水4h。對(duì)術(shù)前口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑還持謹(jǐn)慎態(tài)度。