劉軍 姜同輝 尹文躍 周華清 毛志勇

422000邵陽(yáng)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，湖南 邵陽(yáng)

在西方發(fā)達(dá)國(guó)家中，急性冠脈綜合征(ACS)的最嚴(yán)重公共健康問題[1]。由于人們生活節(jié)奏的加快以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，臨床上發(fā)生心腦血管疾病的患者逐漸增多，因而ACS 發(fā)病率也逐年增高。該病癥一旦發(fā)生，則患者致殘率、致死率均較高，且對(duì)人們的身體健康存在嚴(yán)重危害[1]。而在診斷ACS以及制定治療決策、評(píng)估預(yù)后方面，冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)揮著重要作用[2]。為進(jìn)一步了解冠脈造影患者心血管危險(xiǎn)因素及與冠脈病變的關(guān)系，為臨床提高ACS 診療提供相關(guān)參考依據(jù)，本文即對(duì)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果正常的臨床診斷為ACS 患者的病因做了分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2015年9月-2017年9月收治ACS 患者200例，男114例，女86例；年齡20～76 歲，平均(52.3±2.8)歲。入組 標(biāo)準(zhǔn)[3]：①臨床資料完整；②無心肌梗死病史、嚴(yán)重肝腎功能不全、自身免疫性疾病、風(fēng)濕性心臟病、原發(fā)性心肌病、發(fā)病后3～7 d 或24 h 內(nèi)實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影檢查；③符合ACS臨床診斷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

方法：所有患者均完成標(biāo)準(zhǔn)18 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查、cTnT 檢測(cè)、生化檢查，入院即刻血尿常規(guī)檢查、18或12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查、cTnT 檢測(cè)、生化檢查、血尿常規(guī)檢查等。以TP段為參考，測(cè)量ST段偏移，自QRS綜合波J點(diǎn)后80 ms對(duì)波形測(cè)量3 個(gè)后取平均值，采用Judkins 法在患者發(fā)病3～7 d(擇期)或發(fā)病24 h 內(nèi)(急診)實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影檢查，有臨床意義為冠狀動(dòng)脈狹窄率50%及以上，正常為冠狀動(dòng)脈狹窄率50%以下。對(duì)于檢查結(jié)果正常的患者，合并淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)等，升高者進(jìn)一步實(shí)施C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原、細(xì)菌培養(yǎng)、病毒十項(xiàng)等感染系列檢查，合并持續(xù)不緩解胸痛者實(shí)施雙肺CT檢查和主動(dòng)脈超聲檢查；合并動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果提示存在低氧血癥、D-二聚體升高者需實(shí)施肺動(dòng)脈血管成像檢查。

觀察指標(biāo)：總結(jié)分析冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果正常，臨床診斷為ACS的主要病因。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件處理；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查，臨床診斷的200 例ACS 患者有臨床意義者166 例(83.0%)，正常34例(17.0%)。而經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查正常34例中，非ST段抬高22例(64.71%)，ST段抬高12例(35.29%)；其中肺栓塞1 例(2.94%)，嗜鉻細(xì)胞瘤1 例(2.94%)，主動(dòng)脈夾層1 例(2.94%)，心肌炎2 例(5.88%)，心肌橋2 例(5.88%)，心臟神經(jīng)癥3 例(8.82%)；急性病毒性心肌炎7例(20.59%)，其cTnT持續(xù)升高，病毒免疫球蛋白M 呈陽(yáng)性，經(jīng)心臟超聲檢查顯示不均勻和增強(qiáng)型心肌反射，心臟MRIT2WI 結(jié)果顯示局灶性信號(hào)增強(qiáng)，且伴有左心室射血分?jǐn)?shù)降低；冠狀動(dòng)脈痙攣所致心絞痛17例(50.0%)，其存在輕度心肌酶譜升高，而患者癥狀在冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張后有所緩解，經(jīng)心電圖和cTnT復(fù)查確診。

討 論

針對(duì)ACS 患者，臨床常以胸悶、胸痛等癥狀進(jìn)行診斷，同時(shí)伴有心肌損傷標(biāo)志物升高、T 波改變、心電圖ST 段抬高或壓低等。隨著我國(guó)心血管疾病發(fā)病人群的增多，針對(duì)ACS 引起的一系列惡性事件，醫(yī)務(wù)人員需予以高度警惕，通過盡早開通患者罪犯血管，或直接實(shí)施冠狀動(dòng)脈介入治療，則可有效改善患者病情。對(duì)于未明確感染病史的患者，其首發(fā)癥狀為氣促、心悸、胸悶、胸痛等心血管系統(tǒng)癥狀，同時(shí)伴有ST 段抬高，則可確診為ACS。對(duì)于冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果正常，而臨床診斷為ACS 的患者，在鑒別診斷時(shí)需從以下三個(gè)方面實(shí)施：①心肌酶譜變化：對(duì)于溶栓后血管再通患者，心肌酶譜是最準(zhǔn)確最敏感的指標(biāo)，酶峰提前則可判定其特異度為100%。②心電圖變化；對(duì)于ACS 患者，一個(gè)重要的診斷手段即為心電圖，且典型表現(xiàn)為T 波倒置、ST 段抬高、病理性Q 波等。③溶栓后血管再通：ACS 主要病理改變?yōu)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂而形成血栓，血栓阻塞造成心肌細(xì)胞發(fā)生缺氧、缺血性壞死，而導(dǎo)致ST段抬高[6]。本研究顯示，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果正常的臨床診斷為ACS 病因較多，因而臨床需予以重視。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果正常的臨床診斷為ACS 者以急性病毒性心肌炎、冠狀動(dòng)脈痙攣所致心絞痛為主，為了明確診斷和合理指導(dǎo)治療，需進(jìn)一步有計(jì)劃地對(duì)心電圖變化、溶栓后血管再通情況、心肌酶譜變化等檢查加以完善，以提升診斷效率。