王顯丁 徐子林 劉金鵬 呂遠(yuǎn)航 邱 陽 宋涂潤 蔣亞梅 范 鈺 黃春妍 王 莉 林 濤

國外已有多種固定的預(yù)處理方案突破了ABO血型不相合障礙，使ABO血型不相合活體腎移植成為現(xiàn)實(shí)，在一定程度上增加了供腎數(shù)量[1-3]。四川大學(xué)華西醫(yī)院自2014年9月實(shí)施首例ABO血型不相合活體腎移植以來，逐步摸索出一套根據(jù)每個受者的初始血型抗體效價水平來制定個體化預(yù)處理的方案，截至2017年11月共完成ABO血型不相合活體腎移植40例?，F(xiàn)將初始血型抗體效價水平對ABO血型不相合活體腎移植臨床結(jié)局的影響總結(jié)如下。

對象和方法

研究對象本研究納入2014年9月至2017年11月在華西醫(yī)院接受ABO血型不相合活體腎移植的40對供、受者。供腎者均為受者的直系親屬或配偶，所有供腎者系自愿、無償將其一側(cè)腎臟捐獻(xiàn)給受者，并經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會和四川省衛(wèi)生健康委員會審批同意。

供腎的獲取均采用經(jīng)后腹腔的腹腔鏡供腎切取術(shù)。供腎移植于受者的一側(cè)髂窩，移植腎血管吻合方式為供腎動脈與受者髂外動脈端側(cè)吻合或髂內(nèi)動脈端端吻合、供腎靜脈與受者髂外靜脈端側(cè)吻合。

40例受者在移植前均無供者特異性HLA抗體，預(yù)處理方案根據(jù)受者的初始血型抗體效價來制定，與群體反應(yīng)性抗體水平無關(guān)。5例受者在移植前合并慢性乙型肝炎病毒感染，術(shù)前HBV DNA復(fù)制均為陰性。

研究方案移植當(dāng)天及術(shù)后2周內(nèi)血型抗體效價>1∶ 16的受者發(fā)生血型抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)風(fēng)險明顯升高[1,4]，依據(jù)初始血型抗體效價水平，將受者分為兩組：低抗體效價組(血型抗體IgG和IgM效價均≤1∶ 16)和高抗體效價組[血型抗體IgG和(或)IgM效價>1∶ 16]，比較兩組供、受者基線特征、血型抗體效價變化和腎移植臨床結(jié)局。

預(yù)處理及免疫抑制方案初始血型抗體(IgG和IgM)效價≤1∶ 8的受者，在移植前僅口服免疫抑制劑進(jìn)行預(yù)處理；初始血型抗體效價等于1∶ 16的受者，采用口服免疫抑制劑±血漿置換/血漿雙重濾過的方式進(jìn)行預(yù)處理；對于初始血型抗體效價≥1∶ 32的受者，采用口服免疫抑制劑+利妥昔單抗+血漿置換/血漿雙重濾過進(jìn)行預(yù)處理，以保證腎移植當(dāng)天血型抗體效價水平≤1∶ 16。

所有受者在術(shù)前1～4周開始口服他克莫司(Tac)+嗎替麥考酚酯(MMF)/嗎替麥考酚鈉+潑尼松。Tac初始劑量為3 mg/d，MMF初始劑量為2 000 mg/d(嗎替麥考酚鈉為1 440 mg/d)，強(qiáng)的松為5 mg/d，隨后根據(jù)Tac及霉酚酸的血藥濃度調(diào)整免疫抑制劑的劑量。根據(jù)受者術(shù)前免疫風(fēng)險選擇不同的免疫誘導(dǎo)藥物。移植手術(shù)當(dāng)天停用Tac和潑尼松，術(shù)中靜脈注射甲潑尼龍500 mg，術(shù)后1～3d靜脈注射甲潑尼龍200 mg/d，術(shù)后第4天改用口服潑尼松60 mg/d，并逐漸減量，維持劑量為0～10 mg/d。術(shù)后第2天重新開始口服Tac。兩組患者免疫抑制方案無顯著差異[5-7]。

觀察指標(biāo)和研究終點(diǎn)主要研究終點(diǎn)為1年人腎存活率，研究觀察指標(biāo)包括：腎移植術(shù)后不同時點(diǎn)的血清肌酐水平和估算腎小球?yàn)V過率(eGFR，采用MDRD公式)；急性排斥反應(yīng)和感染發(fā)生率；傷口并發(fā)癥(脂肪液化等)；血糖及血脂；血型抗體效價等。急性排斥反應(yīng)的診斷是基于移植腎穿刺活檢病理結(jié)果及臨床癥狀。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有統(tǒng)計(jì)均由SPSS 22.0(IBM，USA)及SAS 9.2(North Carolina University,USA)的Windows版本完成。連續(xù)性變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類變量用絕對或相對率描述。Kaplan-Meier生存分析確定人腎存活率。連續(xù)變量間的比較采用Student’s t檢驗(yàn)，分類變量的比較采用卡方檢驗(yàn)。采用95%的可信區(qū)間。所有有意義的檢驗(yàn)都是雙向的。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

供、受者基線資料本研究共納入2014年9月至2017年11月于四川大學(xué)華西醫(yī)院接受ABO血型不相合活體腎移植的40對供、受者，其中低抗體效價組18例，高抗體效價組22例(表1)。供者的身高和供、受者血型錯配間存在顯著差異(P<0.05)。

個體化預(yù)處理方案及血型抗體效價變化低抗體效價組中，10例受者在移植前僅口服免疫抑制劑進(jìn)行預(yù)處理；4例受者術(shù)前口服免疫抑制劑并進(jìn)行1次血漿置換；1例受者術(shù)前口服免疫抑制劑并進(jìn)行1次血漿雙重濾過；1例受者術(shù)前口服免疫抑制劑并接受1次血漿置換和1次血漿雙重濾過； 2例受者采用口服免疫抑制劑加利妥昔單抗，并接受了1次血漿置換/血漿雙重濾過進(jìn)行預(yù)處理。高抗體效價組中，所有受者均口服免疫抑制劑預(yù)處理，1例受者接受利妥昔單抗+4次血漿置換/血漿雙重濾過，5例受者接受利妥昔單抗+3次血漿置換/血漿雙重濾過，12例受者接受利妥昔單抗+2次血漿置換/血漿雙重濾過,4例受者接受利妥昔單抗+1次血漿置換/血漿雙重濾過。所有受者移植后2周內(nèi)密切監(jiān)測血型抗體效價，其血型抗體水平變化趨勢如圖1所示。所有患者術(shù)后2周內(nèi)血型抗體效價反彈不超過1∶ 16。

表1 兩組供受者基線資料

圖1 兩組受者預(yù)處理前后及移植后血型抗體效價變化(IgM和IgG中較高值為觀察值)

腎移植受者腎功能及人腎存活情況移植后中位隨訪時間為20個月(3～42個月)，兩組受者腎移植術(shù)后血清肌酐和eGFR均無顯著差異(P>0.05)(表2)。

低效價組和高效價組受者1年移植腎及受者存活率分別為94.4%vs95.5%和100%vs100%，兩組無差異。兩組中均有1例受者發(fā)生超急性排斥反應(yīng)導(dǎo)致移植腎失功，無受者死亡。

表2 兩組受者腎移植術(shù)后腎功能的比較

P′:血清肌酐水平比較；P″:eGFR比較;eGFR:估算的腎小球?yàn)V過率

急性排斥反應(yīng)和感染發(fā)生情況兩組受者術(shù)后急性排斥反應(yīng)和感染的發(fā)生情況無顯著差異(表3)。

并發(fā)癥腎移植切口脂肪液化的發(fā)生率分別為5.56%(1/18) vs.9.09%(2/22)(P>0.05)；移植后1年血糖及脂代謝指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表4)。

表3 兩組受者排斥反應(yīng)和感染的比較

表4 兩組受者移植后1年血糖及血脂代謝水平

HDL：高密度脂蛋白；LDL：低密度脂蛋白；TG：三酰甘油

討 論

本研究比較了不同的初始血型抗體效價水平下ABO血型不相合腎移植受者腎功能、存活及并發(fā)癥發(fā)生情況，探索初始血型抗體效價對ABO血型不相合腎移植臨床結(jié)局的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，初始血型抗體效價的高低并不影響ABO血型不相合腎移植的短期預(yù)后；相比低水平初始血型抗體效價，初始抗體效價水平高的受者移植后2年內(nèi)同樣具有良好的移植腎功能和人腎存活率、感染、急性排斥反應(yīng)等并發(fā)癥發(fā)生率無增加。

ABO血型不相合活體腎移植一定程度上增加了供腎來源[1,8-9]，國內(nèi)外移植界已經(jīng)探索出自己的預(yù)處理方案以在移植前降低血型抗體水平[1,10]，保證ABO血型不相合腎移植的成功。經(jīng)過嚴(yán)格的術(shù)前預(yù)處理，ABO血型不相合腎移植已經(jīng)取得與血型相合腎移植相似的移植效果[4,11-14]。本中心自2014年9月開展ABO血型不相合腎移植以來，針對不同初始血型抗體效價的受者制定了個體化預(yù)處理方案，運(yùn)用口服免疫抑制劑、血漿置換、血漿雙重濾過、利妥昔單抗等單個或多個方法的不同組合，不僅簡單、節(jié)約成本，而且可能減少出血及感染等并發(fā)癥。

ABO血型不相合腎移植的最大障礙在于血型抗體，血型抗體與供腎血管內(nèi)皮細(xì)胞表面相應(yīng)抗原結(jié)合，引起血管內(nèi)溶血和廣泛血栓形成[15-16]。術(shù)前清除受者體內(nèi)血型抗體是手術(shù)成功的前提，較高的初始血型抗體水平需要更為復(fù)雜的術(shù)前預(yù)處理，才能保證移植當(dāng)天安全的血型抗體水平，而復(fù)雜的預(yù)處理會增加感染、出血、凝血功能障礙等風(fēng)險。同時，較高的初始血型抗體效價與移植后排斥反應(yīng)、移植腎功能及受者存活的關(guān)系仍不明確，因此，通過本研究明確初始血型抗體水平對ABO血型不相合腎移植的影響，這也對發(fā)展血型不相合腎移植至關(guān)重要。

在本研究中，初始血型抗體效價以1∶ 16為臨界值，兩組基線資料無顯著差異；供受者血型的不同本身也不影響血型抗體效價水平。初始血型抗體效價>1∶ 16和≤1∶ 16的受者移植后2周內(nèi)血型抗體效價不反彈或反彈不超過1∶ 16。兩組受者移植后2年內(nèi)腎功能良好且相近，兩組各有1例受者發(fā)生超急性排斥反應(yīng)而丟失移植腎，1例受者事后核查移植手術(shù)當(dāng)日血型抗體效價(試管法)>1∶ 16，表明該例超急性排斥反應(yīng)的發(fā)生可能與試管法系肉眼檢測，可重復(fù)性差相關(guān)[17-18]，另一例受者初始血型抗體IgG、IgM效價均為1∶ 4，受者在術(shù)前2周開始口服免疫抑制劑預(yù)處理，移植當(dāng)天血型抗體效價仍為1∶ 4，術(shù)后第2天行移植腎切除術(shù)，病理結(jié)果示超急性排斥反應(yīng)。其發(fā)生超急性排斥反應(yīng)的原因尚不明確，之后的受者經(jīng)過該方案預(yù)處理后未再出現(xiàn)超急性排斥反應(yīng)。兩例超急性排斥反應(yīng)導(dǎo)致移植腎丟失的原因均與初始血型抗體效價無關(guān)。兩組受者排斥反應(yīng)、感染、傷口并發(fā)癥、血糖及血脂代謝水平都沒有差異。

Chung等[19]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究，調(diào)查基線血型抗體效價對ABO血型不相合腎移植的影響，該研究以≥1∶ 512和≤1∶ 256為分組臨界值，發(fā)現(xiàn)高抗體效價組受者術(shù)后抗體效價反彈更加頻繁，急性排斥和感染發(fā)生率更高，移植腎功能更差[19]；可能與該研究確定的血型抗體臨界值更高(≥1∶ 512和≤1∶ 256)有關(guān)。本研究中受者的初始血型抗體效價均≤1∶ 256。本中心并沒有刻意選擇血型抗體效價相對較低的等待者行ABO血型不相合腎移植，也從未拒絕過血型抗體效價較高的等待者，這可能提示中國終末期腎病人群的初始血型抗體效價本身就較低。Baek等[20]研究表明，<1∶ 128和≥1∶ 128的初始血型抗體效價受者移植后排斥反應(yīng)、感染、人腎存活率均無差異。我們的研究是針對中國人群ABO血型不相合腎移植，前瞻性評估初始血型抗體效價對ABO血型不相合腎移植結(jié)局的影響，確定血型抗體效價臨界值為1∶ 16。但本研究隨訪時間短，未評估其長期預(yù)后，納入樣本量較小，還需要擴(kuò)大樣本量，延長研究隨訪時間，進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。

總之，本文發(fā)現(xiàn)經(jīng)過個體化預(yù)處理有效降低血型抗體效價，初始血型抗體水平的高低并不會影響血型不相合腎移植的結(jié)局，此類受者同樣可以獲得良好的腎功能和生存獲益。