張志宏 綜述 俞雨生 審校

腹膜透析(PD)是終末期腎病患者腎臟替代的重要方式之一。根據(jù)患者病情，合理選擇置管方式，建立流暢的透析通路，是保證PD成功的關(guān)鍵[1]。目前，外科開放視野下置管術(shù)仍是臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)置管方式[2]。腹腔鏡置管術(shù)相對(duì)于開放性外科手術(shù)置管，由于效果確切且微創(chuàng)，也廣泛應(yīng)用于臨床[3-4]。開放性外科手術(shù)置管與腹腔鏡置管本身均存在一定局限性，一方面，兩者均需要在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行；另一方面，需要急診透析的終末期腎病患者對(duì)于開腹手術(shù)的耐受性也存在問題。經(jīng)皮穿刺PD置管術(shù)起源于上世紀(jì)80 年，經(jīng)過三十多年的不斷改進(jìn)，技術(shù)日趨成熟，在國外已成為PD置管的重要術(shù)式。相對(duì)而言，國內(nèi)透析中心的研究報(bào)道仍以開放性外科手術(shù)置管為主[5-8]，經(jīng)皮穿刺PD置管術(shù)仍罕見報(bào)道[9-10]。本文簡述經(jīng)皮穿刺PD置管術(shù)，與傳統(tǒng)開放性外科手術(shù)置管和腹腔鏡置管的優(yōu)勢比較，并綜述其臨床應(yīng)用。

技術(shù)要點(diǎn)

經(jīng)皮穿刺PD置管術(shù)主要采取經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)(Seldinger)技術(shù)或套管針技術(shù)。Seldinger穿刺技術(shù)最早應(yīng)用于血管介入領(lǐng)域，1974年Driscoll對(duì)Seldinger技術(shù)進(jìn)行了改良，以不帶針芯的薄壁穿刺針直接經(jīng)皮膚穿刺血管，當(dāng)針尖穿過血管前壁，進(jìn)入血管腔時(shí)，即有血液自針尾噴出，停止進(jìn)針，然后插入導(dǎo)絲進(jìn)行操作。Seldinger法PD置管實(shí)際上是上述技術(shù)的外延與拓展[11](圖1)。以Medcomp?為代表的全系列穿刺包內(nèi)含手術(shù)刀、擴(kuò)張器、注射器、導(dǎo)絲、隧道針和穿刺針，其中導(dǎo)絲與擴(kuò)張器是最具有技術(shù)特色的組件。Seldinger法PD置管技術(shù)優(yōu)勢如下：(1)穿刺針經(jīng)腹直肌前鞘穿刺入腹腔，經(jīng)穿刺針將導(dǎo)絲置入腹腔，立即拔除穿刺針，后續(xù)操作皆由導(dǎo)絲引導(dǎo)，減少穿刺針留置腹壁潛在風(fēng)險(xiǎn)；(2)導(dǎo)絲設(shè)計(jì)具有獨(dú)特的“J”型尖端，圓潤而不鋒利，可有效避免對(duì)腸道或膀胱壁的損傷；(3)擴(kuò)張器帶有撕脫鞘，擴(kuò)張器由導(dǎo)絲引導(dǎo)置入腹腔，其遠(yuǎn)端指向盆腔底部，經(jīng)擴(kuò)張器將PD管置入腹腔，該環(huán)節(jié)簡化了對(duì)腹直肌的鈍性分離和后鞘的切開縫合，節(jié)省操作時(shí)間并降低出血風(fēng)險(xiǎn)。需要說明的是，Seldinger法穿刺可以盲法置管，也可在X線造影條件下或超聲引導(dǎo)下置入，安全性有充分的保障。2014年美國介入放射學(xué)會(huì)發(fā)布的專家共識(shí)在Seldinger法穿刺術(shù)前準(zhǔn)備、穿刺部位描記、穿刺套件選擇、穿刺步驟、術(shù)中X線造影或超聲引導(dǎo)等方面都進(jìn)行了詳細(xì)的敘述，進(jìn)一步規(guī)范了該項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用[12]。

圖1 Seldinger法經(jīng)皮腹膜透析置管步驟

置管使用的套管針組件包括針芯、外套管和套管箍，詳細(xì)操作步驟可參考相關(guān)文獻(xiàn)[13]。由于不使用導(dǎo)絲和擴(kuò)張器，為避免PD管置入過程中損傷內(nèi)臟，穿刺前需要向腹腔灌注大量透析液(至少1 000 ml)。相對(duì)于Seldinger法穿刺置管，套管針置管在腹直肌上留下的孔徑可達(dá)到5～10 mm，這可能增加術(shù)后早期滲漏的發(fā)生率。Ponce等[14]將99例Seldinger法穿刺置管與同期349例套管針置管的近遠(yuǎn)期效果進(jìn)行了比較,發(fā)現(xiàn)兩種技術(shù)方法誤穿腸道發(fā)生率均較低，分別為0 與 0.9%；感染并發(fā)癥腹膜炎發(fā)生率也相近，分別為7.1% 與 8.3%；Seldinger法置管滲漏發(fā)生率(3%vs16.3%)和透析管漂管發(fā)生率(10.1%vs22.6%)均顯著低于套管針置管(均P<0.05)。此外，遠(yuǎn)期隨訪也發(fā)現(xiàn)，Seldinger法穿刺置管術(shù)后第1、2、3年透析導(dǎo)管功能完好率均高于套管針置管(91%、82%、62%vs83%、71%、47%，P<0.05)，在校正性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)和糖尿病因素后，COX回歸分析顯示Seldinger法穿刺置管是PD導(dǎo)管功能完好的獨(dú)立預(yù)測因素。

與傳統(tǒng)置管方式的比較

有研究將經(jīng)皮穿刺PD置管與開放性外科手術(shù)置管和(或)腹腔鏡置管進(jìn)行比較，主要結(jié)論如下：(1)經(jīng)皮穿刺PD置管術(shù)可在手術(shù)室外進(jìn)行。De Boo等[15]報(bào)告了于日間病房完成的經(jīng)皮穿刺PD置管術(shù)，共納入87例患者，其中62例患者于日間病房完成超聲引導(dǎo)下置管，技術(shù)成功率為100%；(2)經(jīng)皮穿刺PD置管相對(duì)操作簡捷，損傷輕微。近期發(fā)表的國內(nèi)一項(xiàng)小樣本研究[9]，比較30例Seldinger法PD置管和同期36例開放性外科手術(shù)置管，發(fā)現(xiàn)兩組的置管成功率與臟器損傷發(fā)生率均無顯著差異，但前者的操作時(shí)間(22±10 minvs41±25 min)、切口長度(2.6±1.2 cmvs5.8±2.7 cm)以及術(shù)后使用鎮(zhèn)痛劑患者的比例(20.0%vs47.2%)均顯著低于開放性外科手術(shù)置管；(3)經(jīng)皮穿刺PD置管醫(yī)療支出總體費(fèi)用也無顯著增加。來自澳大利亞昆士蘭地區(qū)健康報(bào)告的數(shù)據(jù)顯示，2014年5月至2016年11月共完成70例經(jīng)皮穿刺PD置管，術(shù)后半年隨訪透析導(dǎo)管功能完好率達(dá)87%；經(jīng)皮穿刺PD置管人力資源與耗材支出平均每例1 597.35澳元，而同期開放性外科手術(shù)置管人力資源與耗材支出平均每例為4 283.96澳元，如若包括術(shù)前麻醉評(píng)估和術(shù)后留觀，開放性外科手術(shù)置管總支出平均每例達(dá)7 788.34澳元[16]。

常見的PD置管的并發(fā)癥有導(dǎo)管位置不良、移位(漂管)、大網(wǎng)膜包裹或堵塞、透析液引流不暢、透析液滲漏、管周出血、腹膜炎、出口/隧道感染、內(nèi)臟損傷和疝等。有2項(xiàng)Meta分析對(duì)經(jīng)皮穿刺PD置管與傳統(tǒng)開放性外科手術(shù)置管或腹腔鏡置管相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行了比較。2015年發(fā)表的Boujelbane等[17]的Meta分析報(bào)告，篩選1966年至2014年間13項(xiàng)研究，共納入2 681例患者。這13項(xiàng)研究中采用Seldinger法穿刺置管10項(xiàng)，采用套管針置管3項(xiàng)，全部人群中55.4%的患者接受經(jīng)皮穿刺PD置管術(shù)。結(jié)果顯示，經(jīng)皮穿刺PD置管與外科/腹腔鏡置管主要事件相對(duì)發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，包括1年期導(dǎo)管失功相對(duì)發(fā)生率、導(dǎo)管滲漏相對(duì)發(fā)生率和腹膜炎相對(duì)發(fā)生率。2016年Tullavardhana[18]等的另一項(xiàng)Meta分析報(bào)告，納入2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究和8項(xiàng)回顧性研究，共1 626例患者，全部人群中47.9%的患者接受經(jīng)皮穿刺PD置管術(shù)。結(jié)果顯示，經(jīng)皮穿刺PD置管與外科/腹腔鏡置管1年期導(dǎo)管功能完好率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；此外，亞組分析還顯示兩組在腹膜炎、出口/隧道感染、PD液滲漏、流入/流出不暢、出血和疝的發(fā)生率方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但對(duì)其中2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的敏感性分析顯示，經(jīng)皮穿刺PD置管具有明顯的優(yōu)勢，包括總體感染發(fā)生率[OR 0.26 95%CI (0.11,0.64)]和總體技術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率[OR 0.32 95%CI (0.15,0.68)]均較低?？傊?，經(jīng)皮穿刺PD置管較好地適應(yīng)了臨床的需求，繼開放性外科手術(shù)置管與腹腔鏡置管之后，正在成為PD技術(shù)新的增長點(diǎn)。需要指出的是，經(jīng)皮穿刺PD置管起步較晚，絕大多數(shù)中心仍處于對(duì)該技術(shù)的“學(xué)習(xí)曲線”上升階段，目前報(bào)道的研究多為單中心回顧性分析，尚缺少較大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究。

臨床應(yīng)用

近年來經(jīng)皮穿刺PD置管術(shù)迅速發(fā)展。2015年國際PD協(xié)會(huì)(ISPD)在北美地區(qū)進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查分析顯示，42個(gè)PD中心中有39%的中心開展經(jīng)皮穿刺PD置管術(shù)，這其中29%的中心采用Seldinger法穿刺置管，10%的中心采用套管針技術(shù)置管[19]。目前采用經(jīng)皮穿刺PD置管術(shù)的地域已不限于歐美發(fā)達(dá)地區(qū)，巴西[20]、沙特阿拉伯[21]和韓國[22]等均有應(yīng)用于成人的報(bào)道。國內(nèi)也有零星報(bào)告[9]。

經(jīng)皮穿刺PD置管可安全應(yīng)用于兒童患者。一項(xiàng)隨訪10年的單中心研究[23]，納入慢性腎臟病(CKD)患兒93例、年齡8.0±4.2歲，應(yīng)用套管針盲法置管。術(shù)后1、2和10年期導(dǎo)管功能完好率分別達(dá)到92.4%、83%和63%，同期患兒總體生存率分別為91%、84%和48%；機(jī)械并發(fā)癥方面，在2 670個(gè)導(dǎo)管月隨訪期間僅出現(xiàn)22例次，其中漂管10例次，流出不暢6例次，導(dǎo)管扭結(jié)6例次，給予保守處理后均恢復(fù)正常；在感染并發(fā)癥方面，出口/隧道感染發(fā)生率僅為0.36次/患者年，腹膜炎發(fā)生率為0.66次/患者年。

糖尿病患者也可很好的耐受經(jīng)皮穿刺PD置管術(shù)。George等[24]納入132例伴糖尿病CKD患者與113例非糖尿病CKD患者，糖尿病組患者年齡較高(56.7±8.5歲)、男性較多(78%)、體質(zhì)量指數(shù)較高(23.9±3.7 kg/m2)、血清白蛋白水平較低(33.1±6.3 g/L)、合并高血壓(74.2%)和冠心病(26.5%)比例較高。兩組均采用Seldinger法穿刺置管，結(jié)果糖尿病組與非糖尿病組置管早期機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率分別為13.6%與19.5%，早期腹膜炎發(fā)生率分別為2.3%與0，1年導(dǎo)管功能完好率分別為91.2%與86.6%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

經(jīng)皮穿刺PD置管術(shù)顯著的優(yōu)勢在于可安全有效地應(yīng)用于急診PD。急診PD是新近發(fā)展起來的一項(xiàng)技術(shù)，是指針對(duì)CKD晚期患者出現(xiàn)嚴(yán)重氮質(zhì)血癥或容量負(fù)荷，實(shí)施緊急PD管置入術(shù)，并于術(shù)后48h或72h內(nèi)開始的PD治療；而PD管置入術(shù)后第3～14天開始的PD治療稱為“提早PD”[25]。新近來自加拿大Alkatheeri等[26]的一項(xiàng)報(bào)道，共納入30例急診透析患者，其中20例實(shí)施了經(jīng)皮穿刺PD置管術(shù)。術(shù)后第1周出現(xiàn)輕度導(dǎo)管滲漏1例，經(jīng)保守處理后癥狀消失；術(shù)后4周內(nèi)有4例發(fā)生漂管，其中2例以導(dǎo)絲引導(dǎo)復(fù)位；均無腹膜炎或出口/隧道感染發(fā)生。30例患者最長隨訪35個(gè)月，其中80%的患者順利進(jìn)行維持性PD治療。值得注意的是，該研究中有3例是置管后即刻開始PD治療，均未發(fā)生置管機(jī)械并發(fā)癥。另一項(xiàng)來自巴西Bitencourt等[27]的研究，共納入51例急診透析患者，全部實(shí)施Seldinger法穿刺置管，均于術(shù)后72h內(nèi)開始高容量PD(HVPD)治療，結(jié)果在3次HVPD治療后，所有患者的代謝紊亂與容量負(fù)荷問題均得到有效控制。術(shù)后發(fā)生置管機(jī)械并發(fā)癥共12例(23%)，其中導(dǎo)管滲漏4例，漂管8例，保守處理后均很快恢復(fù)PD治療；半年期導(dǎo)管功能完好率86%，患者存活率82.4%；腹膜炎發(fā)生率僅為0.5例/患者年。來自新加坡Javaid等[28]的一項(xiàng)研究分析了自2015年7月至2017年間17例急診PD與33例擇期PD患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)急診PD更多采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)置管，比例高達(dá)82%，而擇期透析患者該技術(shù)使用率僅39%(P<0.01)；兩組出現(xiàn)置管機(jī)械并發(fā)癥各2例，均發(fā)生于經(jīng)皮穿刺置管術(shù)后，但兩組間半年期導(dǎo)管功能完好率均較理想(88%vs94%,P=0.59)。

現(xiàn)有的研究均顯示經(jīng)皮穿刺PD置管術(shù)的優(yōu)勢已逐漸為臨床醫(yī)生所認(rèn)可，越來越多的中心開始嘗試經(jīng)皮穿刺PD置管術(shù)；該技術(shù)的應(yīng)用對(duì)象、臨床適應(yīng)征不斷擴(kuò)大，初步效果較佳?？梢灶A(yù)見隨著經(jīng)皮穿刺PD置管術(shù)及聯(lián)機(jī)在線自動(dòng)化PD技術(shù)的發(fā)展，PD除在CKD領(lǐng)域應(yīng)用不斷深入外，未來還將在急性腎損傷、難治性腎病和心-腎綜合征等領(lǐng)域獲得突破。

適應(yīng)征

腹腔黏連是PD相對(duì)禁忌證，既往有腹部手術(shù)史的患者通常被認(rèn)為不適宜采用經(jīng)皮穿刺置管。但也有研究在既往無腹部手術(shù)史的患者中發(fā)現(xiàn)腹腔黏連現(xiàn)象，發(fā)生率為2.8%[29]。Shanmugalingam等[30]的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前采用腹部超聲進(jìn)行評(píng)估，可有效篩選出經(jīng)皮穿刺PD置管術(shù)合格對(duì)象，并顯著降低置管機(jī)械并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。該研究對(duì)217例擬置管患者進(jìn)行術(shù)前腹部超聲檢查，最終171例成功實(shí)施經(jīng)皮穿刺置管，其中包括63例既往有腹部手術(shù)史患者。Shanmugalingam等據(jù)此提出經(jīng)皮穿刺置管的排除標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)腹壁厚度>5.5 cm，即于臍水平面腹直肌內(nèi)緣測量從皮膚至壁層腹膜的距離；(2)彩色多普勒觀察到穿刺處腹壁下動(dòng)脈較大分支；(3)內(nèi)臟滑動(dòng)試驗(yàn)受限，采用矢狀位，觀察臍部至恥骨聯(lián)合壁層腹膜和臟層腹膜之間隨呼吸的位移，定義為在用力呼吸期間，超聲檢測到內(nèi)臟相對(duì)于前腹壁的運(yùn)動(dòng)<1 cm，提示內(nèi)臟黏連或黏附于前腹壁。需要指出的是，選擇旁正中部位穿刺，誤穿腹壁下動(dòng)脈機(jī)會(huì)很少，且Seldinger法穿刺置管采用細(xì)針穿刺，逐級(jí)擴(kuò)張，大出血的概率非常低；最后，臟器滑動(dòng)試驗(yàn)需要患者呼吸配合，對(duì)于急診透析患者實(shí)施可能受限，而且即使臟器滑動(dòng)試驗(yàn)正常，也不能完全排除腹腔黏連。因而，經(jīng)皮穿刺PD置管術(shù)的指征仍有待更多研究加以明確。

小結(jié):經(jīng)皮穿刺PD置管術(shù)操作便捷，適合床邊開展；與傳統(tǒng)開放性外科手術(shù)置管或腹腔鏡置管術(shù)相比，該技術(shù)操作相對(duì)簡捷，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低，且總體醫(yī)療費(fèi)用并無明顯增加；同時(shí)，經(jīng)皮穿刺PD置管術(shù)適應(yīng)征人群廣泛，可安全有效應(yīng)用于急診PD。經(jīng)皮穿刺PD置管術(shù)正在成為PD技術(shù)新的增長點(diǎn)，未來需要更多臨床實(shí)踐與研究，不斷完善該技術(shù)應(yīng)用指征。