張茹茹，李帥

1.棗礦集團(tuán)中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東棗莊 277000；2.棗礦集團(tuán)中心醫(yī)院感染疾病科，山東棗莊 277000

近年來，妊娠期甲狀腺疾病成為內(nèi)分泌學(xué)界及婦產(chǎn)科的研究熱點(diǎn)，妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退（簡稱亞臨床甲減）的發(fā)病率呈上升趨勢，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，國外亞臨床甲減的發(fā)生率為2.2%～2.3%[1-2]，而國內(nèi)的發(fā)生率達(dá)5.32%[3]。既往研究表明亞臨床甲減對(duì)母嬰均有一定的危害，可能會(huì)增加妊娠子癇、妊娠期高血壓、糖尿病、貧血等并發(fā)癥的發(fā)生率，造成胎兒早產(chǎn)、低體重、智力及運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育遲緩，但目前對(duì)亞臨床甲減與不良妊娠結(jié)局之間的關(guān)系的研究尚無定論。左旋甲狀腺素片是目前治療妊娠期亞臨床甲減的首選藥物，具有半衰期長、藥效持久、對(duì)胎兒影響小等優(yōu)點(diǎn)。該研究選擇2016年8月—2018年8月在該院分娩的亞甲減產(chǎn)婦97例為觀察對(duì)象，根據(jù)患者意愿及醫(yī)囑依從情況分為左旋甲狀腺素片治療組和未治療組，旨在探討左旋甲狀腺素片治療妊娠合并亞臨床甲減的臨床療效及對(duì)母嬰結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)同意，選擇該院確診（孕12周內(nèi)）并分娩的97例妊娠合并亞甲減的孕產(chǎn)婦為觀察對(duì)象，所有納入病例對(duì)本研究均知情同意，且符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠早期促甲狀腺激素（TSH）＞2.5 uIU/mL，游離甲狀腺素（FT4）正常；妊娠中、晚期 TSH＞3.0 uIU/mL，F(xiàn)T4正常。排除有甲狀腺疾病手術(shù)史、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陽性及雙胎或多胎妊娠者。根據(jù)是否接受左旋甲狀腺素片治療分為治療組50例和未治療組47例，治療組年齡 22～43 歲，平均（27.8 ±5.3）歲；孕周 38～41 周，平均（39.0 ±1.1）周；孕次 1～4 次，平均（1.6±0.2）次。 未治療組年齡 23～41 歲，平均（26.8±4.7）歲；孕周 38～42 周，平均（39.5±0.9）周；孕次 1～4 次，平均（2.0±0.3）次。 兩組孕產(chǎn)婦的年齡、孕周、孕次等資料的基線水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

治療組患者于確診后及時(shí)給予左旋甲狀腺素片 （進(jìn)口藥品注冊證號(hào)：H20140052）治療，起始劑量根據(jù)TSH水平確定：TSH 為 2.5～5.0 mIU/L 者為 50 μg/d；TSH 水平為5.0～8.0 mIU/L 者為 75 μg/d；TSH 水平大于 8.0 mIU/L 者為100 μg/d[4]。每2～6周復(fù)查甲狀腺功能，依據(jù)臨床癥狀及TSH結(jié)果調(diào)整左旋甲狀腺素片用量，使TSH控制在目標(biāo)范圍內(nèi)（孕早期：0.1～2.5 mIU/L；孕中期：0.2～3.0 mIU/L；孕晚期 0.3～3.0 mIU/L）。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測方法

①甲狀腺功能：患者于晨起抽取空腹肘靜脈血3 mL，室溫下靜置1 h后，3 000 r/min離心10 min后取上清液，采用免疫熒光法測定TSH水平，放射免疫法檢測FT3、FT4及TPOAb水平；②母嬰結(jié)局：記錄兩組孕產(chǎn)婦妊高癥、妊娠貧血、妊娠糖尿病、流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒生長受限的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行 χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同孕月TSH水平變化兩組患者入組時(shí)的TSH水平比較

治療組患者孕2～9月的TSH水平均顯著低于未治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者不同孕月TSH水平變化[（±s），mIU/L]

表1 兩組患者不同孕月TSH水平變化[（±s），mIU/L]

組別 入組 2個(gè)月 3個(gè)月 4個(gè)月 5個(gè)月 6個(gè)月 7個(gè)月 8個(gè)月 9個(gè)月治療組（n=50）未治療組（n=47）t值 P值8.71±2.42 8.43±3.02 0.505 0.614 2.48±0.53 8.97±2.76 15.461 0.000 0.64±0.19 8.33±3.56 16.240 0.000 1.21±0.36 9.10±3.02 18.783 0.000 2.02±0.57 9.12±3.44 15.417 0.000 2.13±0.39 9.57±3.12 17.977 0.000 2.33±0.75 9.17±3.76 16.528 0.000 2.54±0.63 9.15±3.68 17.190 0.000 2.67±0.70 9.67±3.75 15.670 0.000

2.2 兩組患者妊娠結(jié)局比較

治療組患者妊娠貧血、妊娠糖尿病、早產(chǎn)及胎兒生長受限等的發(fā)生率顯著低于未治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者妊高癥、流產(chǎn)、新生兒窘迫的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者妊娠結(jié)局比較[n（%）]

3 討論

甲減為內(nèi)分泌科常見疾病，其發(fā)病是由于甲狀腺激素合成減少、生物效應(yīng)不足或缺乏引起的甲狀腺功能減退性疾病。甲減或亞臨床甲減在妊娠婦女中的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已引起內(nèi)分泌科和婦產(chǎn)科醫(yī)師的廣泛關(guān)注。國外有研究表明妊娠合并亞甲減會(huì)影響胎兒神經(jīng)智力發(fā)育[5]；蔣小芒等[6]的研究結(jié)果顯示，左旋甲狀腺素治療組的妊娠高血壓、糖尿病、早產(chǎn)、羊水異常、胎膜早破、產(chǎn)后出血的發(fā)生率（依次為 2%，20%，2%，6%，6%，2%）均低于未用藥治療組 （依次為 20%，45%，15%，22.5%，30%，15%）；周臣敏等[7]對(duì)320例孕早期孕婦進(jìn)行甲狀腺功能篩查，并對(duì)篩查出的34例亞臨床甲減患者進(jìn)行藥物干預(yù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組早產(chǎn)、胎兒生長受限的發(fā)生率（均為0.0%）均明顯低于未治療組（21.4%，14.3%）；馮雙苗等[8]通過與正常妊娠組和合并亞臨床甲減且行藥物治療組的比較發(fā)現(xiàn)，合并亞臨床甲減但未治療組的妊高征、早產(chǎn)、貧血、胎兒窘迫、死胎、圍產(chǎn)兒低體重發(fā)生率（依次為14.8%，22.2%，29.6，22.2%，14.8%，22.2%）均高于前兩組。 該研究結(jié)果顯示：口服左旋甲狀腺素片的治療組患者妊娠貧血、妊娠糖尿病、早產(chǎn)及胎兒生長受限等的發(fā)生率 （依次為42.00%，10.00%，19.00%和4.00%）均顯著低于未治療組（依次為 82.98%，29.79%，29.79%和 21.28%）（P＜0.05），而兩組患者妊高癥、流產(chǎn)、新生兒窘迫的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示左旋甲狀腺素片能顯著降低患者妊娠貧血、妊娠糖尿病、早產(chǎn)及胎兒生長受限的發(fā)生率，改善母嬰結(jié)局。該研究結(jié)果與上述研究有所不同之處主要表現(xiàn)在妊高癥、胎兒窘迫方面，這可能與病例的選擇、樣本數(shù)量的大小以及不同醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)、水平不同相關(guān)。

血清TSH水平是診斷和治療亞臨床甲減的最重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，具有較高的靈敏度和特異性，其水平在正常孕婦整個(gè)孕期內(nèi)也會(huì)有波動(dòng)，原因是TSH與人絨毛膜促性腺激素（hCG）有相似的結(jié)構(gòu)單位，妊娠早期母體血清hCG水平逐步上升會(huì)刺激機(jī)體TSH受體增加TSH的分泌，而妊娠中后期，隨著hCG水平的降低，孕婦血清TSH會(huì)隨之升高[8]。對(duì)于合并亞臨床甲減的患者其體內(nèi)TSH的水平也呈相同的變化趨勢，因此在治療中應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀和TSH水平的變化調(diào)整左旋甲狀腺素的用量，使TSH水平維持在目標(biāo)范圍內(nèi)。該研究通過對(duì)兩組患者妊娠不同月份的TSH水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，左旋甲狀腺素片規(guī)律口服一個(gè)月后，妊娠合并亞臨床甲減患者的水平即可降至2.5mIU/L以下，隨后的2～9個(gè)月內(nèi)根據(jù)患者TSH水平調(diào)整左旋甲狀腺素片用量，可使TSH水平控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，而未服用左旋甲狀腺素片治療患者的TSH水平在整個(gè)孕期內(nèi)均顯著高于治療組，說明左旋甲狀腺素片可顯著降低妊娠合并亞臨床甲減患者的TSH水平，使其維持在目標(biāo)范圍內(nèi)，可獲得滿意的臨床效果。

綜上所述，左旋甲狀腺素片可顯著降低妊娠合并亞臨床甲減患者的TSH水平，使其維持在目標(biāo)范圍內(nèi)，并能降低妊娠貧血、糖尿病、胎兒早產(chǎn)及生長受限的發(fā)生率，改善母嬰結(jié)局。