周林 章嵐

山東體育學院研究生教育學院（山東濟南 250102）

腘繩肌損傷是足球運動中最常見的肌肉損傷之一，占所有與足球運動相關(guān)肌肉損傷的37%[1，2]，占所有足球運動損傷的12%～16%[1，3，4]。足球運動員重返賽場后腘繩肌損傷的復(fù)發(fā)率高，前兩個月的復(fù)發(fā)率為16%～22%[1，3-5]，1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為25%～33%[6]。腘繩肌損傷通常需要進行長期、全面的康復(fù)治療，這將導致運動員在相當長的一段時期內(nèi)無法重返賽場。已有研究顯示，在職業(yè)足球運動員中，由腘繩肌損傷導致運動員缺席比賽和訓練的天數(shù)為14～18天，平均缺席3場比賽[6]。因此，如何有效降低足球運動員腘繩肌損傷的發(fā)生率，維護運動員的健康值得關(guān)注。本文根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)對國內(nèi)外足球運動員腘繩肌損傷的危險因素、發(fā)病機制、臨床評估、康復(fù)和預(yù)防策略等進行綜述，為有效預(yù)防和治療足球運動員腘繩肌損傷提供科學依據(jù)。

1 文獻檢索

本文采用計算機網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫文獻資料收集法，對中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、CINAHL、SPORTDiscus、Cochrane Library、Web of Science 、EMBASE等8個數(shù)據(jù)庫進行檢索，檢索詞使用醫(yī)學主題詞（MeSH）腘繩?。╤amstring muscles）和腘繩肌肌腱（hamstring tendons），副主題詞（Subheadings）解剖和組織學（anatomy and histology）、異常情況（abnormalities）、診斷（diagnosis）、影像學診斷（diagnostic imaging）、藥物效應(yīng)（drug effects）、損傷（injuries）、病理學（pathology）、生理學（physiology）、病理生理學（physiopathology）、外科手術(shù)（surgery）、治療（therapy），結(jié)合關(guān)鍵詞腘繩肌損傷（hamstring injury/injuries）、腘繩肌拉傷（hamstring strain injury/injuries）、足球運動員（soccer/football players）。檢索年限自2000年1月1日至2018年3月1日，共檢索到文獻177篇，納入其中的隨機對照研究、隊列研究、高質(zhì)量的系統(tǒng)評價和meta分析，剔除重復(fù)研究、單一的案例分析和非足球運動員的腘繩肌損傷研究，通過篩選，最終納入符合條件的文獻49篇。

2 足球運動員腘繩肌損傷的危險因素

目前已證實的與足球運動員腘繩肌損傷或重復(fù)損傷相關(guān)的危險因素（見表1）包括球員年齡、種族、腘繩肌損傷（Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度）史、MRI所示的大面積肌肉損傷、柔韌性差、腘繩肌離心力量差、股四頭肌峰值力矩大、前交叉韌帶（anterior cruciate ligaments，ACL）重建、恥骨炎、對抗激烈的高水平比賽、賽程后期疲勞、膝關(guān)節(jié)前后側(cè)肌力不平衡[5-14]。其余的一些危險因素，如，場上位置、核心力量的穩(wěn)定性差、骨盆與軀干肌肉協(xié)調(diào)性不足以及腓腸肌拉傷史等，由于結(jié)果不確定、樣本量太小或者報道其影響的文獻太少而需要進一步研究[15]。

表1 足球運動員腘繩肌損傷的危險因素

3 足球運動員腘繩肌損傷機制

足球運動員腘繩肌損傷機制（見表2）主要與快速奔跑和髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的過度活動有關(guān)[16-19]。Opar和Heiderscheit等[16，17]研究顯示，腘繩肌的最大伸展和力量發(fā)生在快速沖刺階段，尤其時在擺動相的末期，腘繩肌離心收縮來限制膝關(guān)節(jié)的過度伸展并降低其伸展的速度，同時從減速的肢體中吸收能量為腳觸地做準備，其力量隨著沖刺速度的增加而顯著增加，此時容易導致?lián)p傷[20]。Schuermans等[4]研究發(fā)現(xiàn)，足球運動員快速奔跑時整個擺動階段，股二頭肌首先被激活，而在擺動相末期半腱肌發(fā)揮主導作用，這可能會使股二頭肌比半腱肌、半膜肌更容易損傷。除此之外，在快速高踢腿的活動中（如，射門），髖關(guān)節(jié)屈曲同時快速伸展膝關(guān)節(jié)，腘繩肌被過度拉伸，此時最容易發(fā)生損傷的是半膜肌及其近端肌腱[18]。

表2 足球運動員腘繩肌損傷機制[4，16-20]

4 足球運動員腘繩肌損傷的臨床檢查及鑒別診斷

根據(jù)腘繩肌損傷機制和突發(fā)癥狀進行臨床檢查，其目的是確定損傷的具體位置和嚴重程度（見表3）。腘繩肌損傷的臨床檢查包括受累部位的視診、觸診、被動牽伸、抗阻試驗；髖關(guān)節(jié)和腰椎的檢查；以及下肢的神經(jīng)系統(tǒng)檢查和神經(jīng)張力試驗，如降落試驗（slump test）[5]。

表3 足球運動員腘繩肌損傷程度的分級[21，22]

足球運動員腘繩肌損傷的鑒別診斷應(yīng)該考慮所有能夠?qū)е麓笸群髠?cè)疼痛的因素，如腘繩肌近端肌腱?。ㄒ姳?）、坐骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折、應(yīng)力性骨折、內(nèi)收肌肌肉拉傷，以及來自腰椎疾患、髖關(guān)節(jié)疾患、骶髂關(guān)節(jié)疾患、坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎等能導致相似癥狀的所有疾病[23，24]。

表4 足球運動員腘繩肌急性損傷和近端肌腱病的鑒別診斷[5，25]

5 足球運動員腘繩肌損傷的康復(fù)

足球運動員腘繩肌損傷后的主要康復(fù)目標是回到傷前的運動競技水平并將復(fù)發(fā)的風險降到最低[26，27]。Heiderschei等[17]研究表明，在制定康復(fù)治療計劃時要充分考慮到腘繩肌損傷和重復(fù)損傷的主要危險因素，如腘繩肌離心力量差、柔韌性差、運動控制差以及傷后生物力學和運動模式的適應(yīng)性改變等。隨著肌肉重塑理論的引入，人們越來越重視腘繩肌的離心力量訓練，腘繩肌屈曲力量強化訓練（the Yo-yo hamstring curl exercise）和北歐腘繩肌訓練（Nordic hamstring exercise，NHE）都可用來加強腘繩肌的離心力量[28]。Orchard等[29]的研究表明，腰骶部肌肉在運動中能夠優(yōu)化腘繩肌的功能，因此腘繩肌損傷后，除了強化腘繩肌的離心力量之外，還應(yīng)關(guān)注腰骶部肌肉的神經(jīng)肌肉控制訓練，如進階性靈敏訓練和軀干穩(wěn)定性訓練（progressive agility and trunk stabilization，PATS）。Sherry等[30]研究顯示，與肌肉牽伸和力量強化訓練（progressive stretching and strengthening，STST）相比，PATS訓練更能顯著降低急性腘繩肌損傷的復(fù)發(fā)率。另外也有研究表明[18，31，32]，有3種類型的肌肉損傷會導致運動員需要更長的恢復(fù)期：（1）涉及腘繩肌近端自由肌腱的損傷；（2）腘繩肌起點坐骨結(jié)節(jié)周圍組織的損傷；（3）肌肉受損區(qū)域的長度和橫截面積大。

5.1 足球運動員腘繩肌損傷的非手術(shù)治療（保守治療）

腘繩肌損傷后治療方案的選擇通常是根據(jù)患者的具體狀況和損傷時間而定的，常用的治療措施有物理因子治療（如超聲波療法、激光、沖擊波等）、神經(jīng)肌肉控制訓練、離心力量訓練、柔韌性訓練、神經(jīng)松動術(shù)以及按摩療法等[17]。根據(jù)目前文獻上提供的最佳證據(jù)，腘繩?、穸?、Ⅱ度急性損傷的康復(fù)指南分為3個階段（見表5），每個階段都有具體的康復(fù)目標、循序漸進的分級治療策略以及重返賽場的判斷標準。值得注意的是，急性的腘繩肌損傷處理，早期應(yīng)該遵循“RICE”原則，有關(guān)非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、皮質(zhì)類固醇注射、富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）注射也有報道使用，但存在很大爭議，仍需進一步研究[5]。近端腘繩肌肌腱病康復(fù)措施主要包括離心訓練、肌肉軟組織的松解和激活、沖擊波療法、皮質(zhì)類固醇注射以及富血小板血漿注射，其中NSAIDs、皮質(zhì)類固醇注射、富血小板血漿注射等使用存在爭議，目前尚缺乏充足的證據(jù)支持，暫不推薦[5]。

表5 腘繩?、穸?、Ⅱ度損傷的康復(fù)指南[17]

5.2 足球運動員腘繩肌損傷的手術(shù)治療

足球運動員腘繩肌近端肌腱的完全撕裂是一種比較罕見的運動損傷，主要在年輕的運動員中發(fā)病，約占腘繩肌所有損傷的10%[33-35]。腘繩肌近端3根肌腱全部完全斷裂通常被認為是進行外科修復(fù)的一個主要手術(shù)指征。腘繩肌完全斷裂后，肌肉會出現(xiàn)回縮，手術(shù)修復(fù)難度大，因此目前大多采用的是自身對側(cè)的半腱肌和股薄肌對其進行重建[36]，且早期的外科手術(shù)效果較好[37]。另外，McCall等[38]認為，珀斯肌腱評估工具（the Perth hamstring assessment tool，PHAT）對腘繩肌近端肌腱損傷患者術(shù)前功能障礙和術(shù)后恢復(fù)情況的評估顯示出高度的內(nèi)部一致性（Cronbach's alpha=0.80）和高重復(fù)性（ICC=0.84），以及對變化的高度敏感性，推薦臨床使用。迄今為止，幾乎沒有研究對手術(shù)結(jié)果進行前瞻性評估，因此本文也是回顧性研究腘繩肌肌腱手術(shù)的結(jié)果。

6 足球運動員腘繩肌損傷的預(yù)防策略

足球運動員的腘繩肌損傷大多發(fā)生在快速沖刺、踢球和突然加速階段，運動員受傷后通常需要一段比較長的康復(fù)期，這也會給球隊或個人帶來不同程度的損失，因此制定科學合理的預(yù)防策略非常必要[39]。腘繩肌損傷預(yù)防策略（見表6）的制定，要充分考慮到與腘繩肌損傷相關(guān)的、可改變的多種危險因素。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，腘繩肌損傷的預(yù)防性訓練主要包括核心力量訓練、平衡功能/本體感覺訓練、柔韌性訓練、離心力量訓練、腰骶部和下肢的神經(jīng)肌肉控制訓練等[17，22]。最近的一項調(diào)查研究[40]顯示，腘繩肌力量組合訓練被評為最重要的肌肉鍛煉類型，在實際訓練中，使用肌肉多種收縮類型的組合訓練更能反映預(yù)防策略的多樣性。值得注意的是，在加強腘繩肌離心力量訓練時，以不同的動作模式激活腘繩肌存在很大差異，例如，俯臥位伸髖練習主要激活的是股二頭肌的長頭，北歐腘繩肌練習（NHE）優(yōu)先激活的是半腱肌[41，42]。

表6 腘繩肌損傷預(yù)防策略

7 總結(jié)

足球運動員腘繩肌損傷有多種潛在危險因素，其中已經(jīng)被證實的可更改的危險因素包括腘繩肌肌力差、疲勞、膝關(guān)節(jié)屈伸肌力不平衡、軀干和腰骶部神經(jīng)肌肉控制差以及柔韌性差等。在高速沖刺階段肌肉被過度牽伸的情況下可能發(fā)生急性腘繩肌拉傷，而對于患有慢性腘繩肌近端肌腱炎的運動員來說，通常不會報告有特定的動作會誘發(fā)疼痛，而是會描述大腿后側(cè)疼痛漸進性增加。由于與腘繩肌損傷相關(guān)的危險因素較多，因此，系統(tǒng)地記錄患者的病史和全面的體格檢查對損傷診斷、康復(fù)策略的制定和判斷預(yù)后很有幫助。MRI和超聲波技術(shù)能對腘繩肌損傷的位置、程度和范圍進行有效檢測，但不能判斷預(yù)后和預(yù)測復(fù)發(fā)。腘繩肌的離心力量訓練、腰骶部神經(jīng)肌肉控制訓練、柔韌性訓練、平衡及本體感覺訓練是為了減少運動員腘繩肌損傷和重復(fù)損傷的風險。針對上述運動功能訓練，目前尚缺乏科學充足的證據(jù)予以證明，未來還需要大量的前瞻性研究去評估目前康復(fù)計劃的有效性，確定不同年齡段、不同水平的足球運動員回歸賽場的判斷標準，預(yù)測損傷和重復(fù)損傷的危險因素以及制定有效的預(yù)防策略。