陳禮梅 應(yīng)小燕 何洪泉

1.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院(210011)；2.江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院

盆底功能障礙臨床上較常見，發(fā)病人群主要是中老年婦女，大部分患者會出現(xiàn)尿路阻塞、尿失禁等，同時對子宮和陰道前后壁有一定影響，患者會出現(xiàn)慢性盆腔疼痛。腸道動力障礙是此類患者常見臨床癥狀，表現(xiàn)為出口梗阻性便秘和小便失禁[1]。由于多數(shù)患者對此類研究配合度低，國內(nèi)外目前尚無較大規(guī)模的項目研究。既往研究數(shù)據(jù)表明[2]，女性40歲以上便失禁者占4%， 80歲以上便失禁者占11%。隨著年齡增長，女性排便困難比例越來越高，但主要原因是由盆底功能障礙引起[3]。盆底肌功能不良也稱出口梗阻性排便困難，分為盆底痙攣型和盆底松弛型，排便過程較費力且排量少，常伴有肛門墜脹感[4]。諸多研究試圖從組織解剖學(xué)方面進行解釋，甚至還有學(xué)者通過神經(jīng)功能學(xué)角度進行解釋，但目前兩者均未達成共識。本文對盆底功能相關(guān)性腸動力障礙的研究進行綜述。

1 病因與發(fā)病機制

人體正常排便過程是因為結(jié)腸神經(jīng)傳導(dǎo)、直腸末稍神經(jīng)感覺、腸道收縮能力以及盆底各肌肉韌帶之間的配合而完成。女性體內(nèi)雌激素水平不斷降低，肥胖、咳嗽等疾病都可導(dǎo)致盆底肌肉松弛，降低原本彈性，改變解剖結(jié)構(gòu)，甚至出現(xiàn)繼發(fā)性肌肉萎縮等，進而引發(fā)排便困難，出現(xiàn)腸動力障礙[5-6]。關(guān)于盆底功能相關(guān)性腸動力障礙的主要發(fā)病原因目前進行了兩個方面研究：一是機械學(xué)，另一是神經(jīng)學(xué)。根據(jù)機械學(xué)研究可知，在靜息狀態(tài)下，提肌板保持一定的收縮張力，主要目的是將直腸和肛管壁向后牽拉，恥骨直腸肌可有效固定住直腸管。恥骨直腸肌利用它 U 字形形狀完整繞過直腸肛管連接處，這樣不僅可有效起到固定直腸的作用，還可以保證直腸和肛管之間保持92度夾角，此結(jié)構(gòu)對正常人群起重要作用。正常排便過程中，恥骨尾骨肌向前牽拉陰道末端和肛管前壁，可有效形成半剛性的排便通道。如果出現(xiàn)恥骨直腸肌松弛，通過提肌板和肛門縱肌向后向下牽拉直腸，可有效使直腸和肛管間的角度改善到135度，有利于患者排便。對于特發(fā)性便失禁患者來說，如患者出現(xiàn)支配恥骨直腸肌的神經(jīng)損傷，患者無法對排便進行隨意控制[7]。導(dǎo)致患者出現(xiàn)排便費力的主要原因，患者出現(xiàn)子宮骶骨韌帶、恥骨尿道韌帶、會陰體中的結(jié)締組織松弛等等，使提肌板的力量不斷削弱，從而干擾了系統(tǒng)平衡，出現(xiàn)恥骨直腸肌向前牽拉直腸過度。由此可解釋患者通過手壓的方式可有助于排便，以及隨著年齡的不斷增長出現(xiàn)排便障礙情況越來越多，發(fā)病率急劇上升等問題。通過大規(guī)模的臨床實驗結(jié)果可以看出，對患者進行子宮切除術(shù)后患腸道障礙的概率逐漸增加，說明肌肉和韌帶所固有的錨定點松弛，有極大可能性會引發(fā)盆腔功能紊亂。

在治療腸胃功能障礙患者的過程中，神經(jīng)傳導(dǎo)在調(diào)節(jié)方面也發(fā)揮了較重要作用，也是患者出現(xiàn)功能異常的主要原因。不僅如此，腸神經(jīng)系統(tǒng)對患者胃腸道運動有一定調(diào)節(jié)作用，對患者腸胃道分泌和血液供應(yīng)有一定作用，也是影響患者胃腸動力較為重要指標。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)對腦腸軸進行改變和應(yīng)激，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)細胞因子活動增強和外周炎癥狀。因此其治療過程涉及到腦神經(jīng)、腸道的治療方法，已經(jīng)漸漸被用于臨床，如： 5腦啡肽和阿片類激動劑、降鈣素基因相關(guān)多肽等。脊髓損傷也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)腸道功能障礙的主要因素，神經(jīng)系統(tǒng)障礙其感覺和反射等功能也受到一定影響[5-9]。最終導(dǎo)致患者肛門括約肌功能障礙，對直腸感覺和排便協(xié)調(diào)性均產(chǎn)生一定不利影響，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)大便失禁、飲食受限、精神壓力等問題，患者肛門反射、直腸感覺、排便協(xié)調(diào)性等均發(fā)生改變。諸多研究表明[10-11]，與盆底功能障礙性疾病相關(guān)的細胞因子主要分為兩種，一種是增強盆腔韌帶強度的相關(guān)因子，另一種是可分解膠原組織的酶類分子。導(dǎo)致后盆腔功能異常的主要原因是患者神經(jīng)末梢感覺逐漸下降和神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常。在臨床上，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷主要包腦血管意外、腦瘤等，是造成痙攣性腸功能異常的主要原因[12]。尤其是在伴有周圍神經(jīng)病變患者，發(fā)生腸功能障礙性疾病的概率十分高。調(diào)查此類疾病發(fā)現(xiàn)[13]，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對患者的排便控制起關(guān)鍵作用，且在周圍神經(jīng)系統(tǒng)中，腸道Cajal間質(zhì)細胞、膠質(zhì)細胞等均對腸道功能調(diào)控有非常重要作用。引發(fā)盆底神經(jīng)損傷的另一原因為產(chǎn)科損傷，增加了盆底神經(jīng)損傷概率，如人體神經(jīng)遞質(zhì)不斷減少，可改變盆底血流。目前許多基礎(chǔ)研究得到證實[14]，患有盆底功能障礙性疾病后，盆底韌帶組織內(nèi)一些神經(jīng)傳導(dǎo)相關(guān)因子(血管活性腸肽、P 物質(zhì)、降鈣素基因等)降低和減少，提示神經(jīng)末梢的萎縮是導(dǎo)致患者出現(xiàn)盆底功能障礙的主要原因之一。

2 診斷與評估

盆底功能相關(guān)性腸動力障礙主要通過生理學(xué)測試、影像學(xué)檢查、病史采集進行診斷與評估[15-17]。

2.1 病史采集

采集病史過程中應(yīng)詳細詢問患者是否出現(xiàn)腸道功能不良、誘發(fā)原因和持續(xù)時間，觀察患者出現(xiàn)便失禁前后臨床癥狀，關(guān)注飲食方面影響，手術(shù)史和藥物治療調(diào)查。除此之外，患者是否出現(xiàn)絕經(jīng)狀況、年齡和脊椎損傷、產(chǎn)次、硬皮病史和糖尿病史等予以調(diào)查，這些指標也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)盆底功能相關(guān)性腸動力障礙的重要原因。之后應(yīng)用盆腔臟器脫垂生活質(zhì)量問卷(PFDI-20)[18]，對患者盆腔臟器脫垂程度及與腸功能障礙的關(guān)系進行評價，同時應(yīng)用盆腔臟器脫垂定量評估系統(tǒng)(POP-Q)進行調(diào)查分析[19]。采用統(tǒng)一問卷可讓患者對評分產(chǎn)生一種客觀化印象，利于進一步治療和研究。盆腔臟器脫垂能給予醫(yī)生一個較為準確的診斷依據(jù)，方便進一步治療，但其它特異性查體特征無效果[20]。

2.2 功能檢查

生理學(xué)測試紙可有效檢查盆底肌肉功能性異常情況。研究方法主要包含結(jié)腸傳導(dǎo)時間測量、直腸內(nèi)測壓、肌電圖、陰部神經(jīng)傳導(dǎo)時間等[21]。測量結(jié)腸傳導(dǎo)時間可有效判斷患者排便困難的主要原因。服用射線不透過的硫酸鋇膠囊治療，行X-線檢查，觀察患者左、右半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸標記物數(shù)量并統(tǒng)計[22]。如果右半結(jié)腸滯留出現(xiàn)標志物，提示結(jié)腸惰性是盆底功能障礙引起腸道功能失常主要病因，若左半結(jié)腸或乙狀結(jié)腸和直腸滯留，則是重要提示[23]。以往研究結(jié)果表明，患者肛管內(nèi)應(yīng)力和靜息張力相對對照組明顯降低。

2.3 影像學(xué)檢查

在影像學(xué)檢查中，除去對患者神經(jīng)傳導(dǎo)異常進行檢測，盆腔器官組織結(jié)構(gòu)的異常也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)腸動力功能障礙的主要原因之一，許多影像學(xué)檢測方法，不僅可以判斷出盆底結(jié)構(gòu)異常，還能夠完整判斷出導(dǎo)致腸道功能障礙的主要原因[24-26]。

2.3.1傳統(tǒng)排便造影法。傳統(tǒng)排便造影法主要利用了鋇劑模擬腸內(nèi)容物，通過影像檢查對患者的盆底肌肉韌帶解剖位置變化和排便過程以及生理運動異常情況進行評估。屬一種新型造影方法，在檢測過程中可有效診斷出小腸膨出、直腸膨出等特點，傳統(tǒng)排便造影法缺點主要體現(xiàn)在輻射劑量較大，軟組織顯示不清楚等方面[27]。

2.3.2MRI動態(tài)排便造影法。磁共振的主要優(yōu)點在于多角度、投影輻射劑量小等優(yōu)點，也是目前檢測腸動功能的主要手段[28-30]。同時不需要口服藥物或腸道術(shù)前準備，也不需要行腸道和膀胱內(nèi)標記對比。在磁共振檢查前需在直腸內(nèi)填充超聲膠等行模擬排便。在檢測過程中常會評價肛體積變化和腸道功能間關(guān)系，以往研究結(jié)果可以看出排便造影法可及時對病情及盆底結(jié)構(gòu)異常進行合力檢測，為后續(xù)治療提供一定幫助。

2.3.3肛管內(nèi)超聲。在臨床上肛管內(nèi)超聲檢查是較為常見的一種檢查方式，相對安全、省時，可對患者肛內(nèi)外括約肌的形態(tài)和結(jié)構(gòu)進行全面評估。但對其它盆底結(jié)構(gòu)的分辨效果一般，如恥骨直腸肌、骨性骨盆輪廓、坐骨直腸窩等[31-32]。

3 治療手段

3.1 生活方式改變及藥物治療

如患者出現(xiàn)便失禁或存在排便功能障礙，治療過程中應(yīng)注重調(diào)整飲食，如便失禁患者盡量避免粗纖維食物，在藥物方面也需嚴格控制。排便困難患者，飲食原則上需要添加有利排便食物，或有利于癥狀改善的物。患者養(yǎng)成一個良好的排便習慣，同時配合適當?shù)腻憻捄椭嗅t(yī)按摩手法，有助于改善排便功能障礙預(yù)后，療效理想[33]。王辰之等通過對收治的312例經(jīng)陰道分娩并確診為PFD產(chǎn)婦進行Kegel訓(xùn)練并結(jié)合補中益氣丸干預(yù)，聯(lián)合治療對產(chǎn)后PFD防治效果理想,可有效提高盆底肌力,降低SUI及POP發(fā)生率。

3.2 生物反饋電刺激

生物反饋訓(xùn)練主要是應(yīng)用模擬聲音和視覺信號，通過正?；虍惓５呐璧准∪饣顒訝顟B(tài)，為患者制定正確、安全有效的盆底鍛煉。對女性盆底功能障礙性疾病的治療效果較好，改善了患者臨床癥狀[35]。治療過程中可有效矯正恥骨直腸收縮，改善腸道不良表現(xiàn)，增加盆底肌肉功能的協(xié)調(diào)性。肖陸花等[36]對1324例盆底功能不全的女性進行電刺激聯(lián)合生物反饋對其盆底功能障礙療效進行研究，療效明顯提高。以往研究看出經(jīng)皮神經(jīng)電刺激，可有效改善患者骶骨神經(jīng)，改善患者便失禁癥狀。對女性盆底功能相關(guān)性腸動力障礙的研究，至今暫無大規(guī)模的臨床觀察，不能作為驗證生物反饋電刺激對女性盆底功能障礙的治療效果。

3.3 手術(shù)治療

當保守治療效果無效時多數(shù)會選擇外科手術(shù)治療，當前諸多手術(shù)方式可對患者出現(xiàn)的臨床癥狀進行改善，但還沒有一種有效的方式可以完全根治各種原因?qū)е碌哪c道功能障礙。陰道后壁修補術(shù)是治療直腸前凸癥狀較為有效的一種方法，主要治療內(nèi)容包括陰道、經(jīng)直腸和經(jīng)腹腔3種方式。手術(shù)方式選擇上，應(yīng)用經(jīng)陰道術(shù)式治療復(fù)發(fā)率更低。應(yīng)用提肌板肌縫合術(shù)不僅可有效改善直腸肛管角度，還可對患者出現(xiàn)的便失禁、排便困難等癥狀進行改善，目前已經(jīng)是一項安全、可靠的治療方法。黃蕾[37]對女性盆底功能障礙性疾病88例患者分別采取不同手術(shù)方式，觀察組實施保留子宮盆底重建術(shù)+骶骨固定術(shù)，對照組實施盆底重建術(shù)+陰式子宮切除術(shù)。結(jié)果表明，觀察組在住院時長、術(shù)后并發(fā)癥、治療效率、術(shù)后排氣時間等方面均比對照組理想。證實了保留子宮盆底重建術(shù)+骶骨固定術(shù)治療優(yōu)勢。亦有應(yīng)用直腸固定術(shù)治療資料表明，一方面可有效改善患者的臨床癥狀，另一方面還可通過教育方式，讓更多的患者得到治療，研究論證此手術(shù)方式對多數(shù)患者有效[38]。研究結(jié)果可以看出，對患者應(yīng)用全盆底重建術(shù)后，部分腸道功能障礙患者得到良好改善，但對神經(jīng)組織損傷導(dǎo)致的患病，目前還沒有較良好的治療方式。

4 問題與展望

后盆腔功能障礙不是單獨發(fā)生的，一旦發(fā)生就表明整個盆腔解剖結(jié)構(gòu)和神經(jīng)傳導(dǎo)出現(xiàn)了不同程度的問題。我國目前對盆底功能相關(guān)性腸動力障礙的大規(guī)模設(shè)備并未應(yīng)用到臨床，不僅限制了盆底功能相關(guān)性腸動力障礙研究的進展，同時也限制了婦科盆底學(xué)研究的發(fā)展，需不斷完善治療設(shè)備，以期在盆底功能治療方面獲得更深的創(chuàng)新。