李潔 楊彩霞(通訊作者)

016000內(nèi)蒙古烏海市傳染病醫(yī)院肝病科

慢性乙肝治療的目標是最大限度地長期抑制乙肝病毒(HBV)復(fù)制，減輕肝細胞炎性壞死及肝纖維化，達到延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC及其他并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長生存時間[1]。cccDNA的半壽(衰)期較長，難以從體內(nèi)徹底清除，是維持乙肝病毒復(fù)制與感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?，F(xiàn)有口服抗病毒藥物雖能抑制HBV DNA復(fù)制，卻不能阻止cccDNA的形成和持續(xù)存在，是慢性乙肝需要長期治療且治愈困難的根本原因。目前，乙肝患者的抗病毒治療及隨訪工作主要集中在?？漆t(yī)院和基層醫(yī)院，基層醫(yī)院由于設(shè)備條件及患者的經(jīng)濟條件所限，在長期隨訪中不能跟蹤到位，導(dǎo)致很多乙肝相關(guān)肝癌患者被診斷時已經(jīng)錯過了最佳治療時機，直接影響患者的生存時間與生命質(zhì)量。我院作為一所基層傳染病醫(yī)院，規(guī)模小、設(shè)備簡單，在長期隨訪中總結(jié)出一些簡單易行、可操作性強、實用性好的指標，現(xiàn)分享給大家，以供工作中參考。

資料與方法

2011年1月以來納入慢病管理并進行長期隨訪的乙肝病例，選擇長期抗病毒治療期間隨訪過程中發(fā)生肝癌的乙肝病例，針對發(fā)現(xiàn)方式進行分析。除外發(fā)生肝癌后才開始抗病毒并納入管理的病例，共納入慢病管理的乙肝患者545例，發(fā)展成為肝癌25例，男18例，女7例；年齡48～74歲，平均61歲；肝癌前均有明確乙肝病史3～37年，經(jīng)過＞2年抗病毒治療。

治療與隨訪方法：所有患者均使用核苷類似物進行抗病毒治療，主要為恩替卡韋0.5 mg，1次/d；阿德福韋酯10 mg，1次/d。隨訪方式：每月門診開藥時進行一般詢問及生活指導(dǎo)性隨訪，每3～6個月復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)、乙肝兩對半、HBV DNA、甲胎蛋白(AFP)、上腹部彩色多普勒。

結(jié) 果

年齡分布：25例中，40～49歲1例，50～59歲9例，60～69歲11例，70～79歲4例，集中在50～69歲18例(75%)。乙肝病史：病史明確，3～33年，均規(guī)律抗病毒治療2～10年。乙肝病毒學(xué)指標：發(fā)生腫瘤時，HBsAg＜1 000 IU/mL 13 例(52%)，＞1 000 IU/mL 7例(28%)，5例未做過定量檢查，HBeAg陰性23例(92%)，陽性2例(8%)；所有病例HBV DNA均低于檢測線(100 IU/mL)。發(fā)現(xiàn)方法：以AFP升高為首要表現(xiàn)14例(56%)，上腹部彩色多普勒發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)5例(20%)，體檢中經(jīng)磁共振發(fā)現(xiàn)2例，經(jīng)CT發(fā)現(xiàn)3例(20%)。

討 論

我國現(xiàn)有慢性HBV感染者約9 300萬人，其中慢性乙肝患者約2 000萬例。肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起者占比分別為60%和80%[1]。2015年WHO《中國肝炎治療投資案例》報告預(yù)言，在未來20～30年中，中國乙肝相關(guān)死亡率會達到高峰。因為我國現(xiàn)約有2 800萬慢性乙肝感染者需要治療，700萬因嚴重肝臟疾病和癌癥發(fā)病風(fēng)險需要緊急治療。每年有＞40萬人死于與肝炎有關(guān)的并發(fā)癥。如不及時治療，預(yù)計2015-2030年將發(fā)生900萬乙肝死亡(350萬因癌癥、550萬因肝硬化)，這將給家庭、社會及國家經(jīng)濟帶來沉重負擔。2016年，世界衛(wèi)生組織提出，到2030年新發(fā)生的慢性乙肝下降90%，死亡下降65%，消除病毒性肝炎作為嚴重的公共衛(wèi)生問題帶來的威脅[2]。為實現(xiàn)這個目標，在基層醫(yī)院廣泛開展乙肝規(guī)范診療，進行長期隨訪、定期檢查，早期發(fā)現(xiàn)乙肝相關(guān)性肝癌尤為重要。

cccDNA難以從體內(nèi)徹底清除的特性和現(xiàn)有口服抗病毒藥物治療的局限性，決定了慢性乙肝的治療的長期性和治愈的困難性。由于難以達到停藥指征，在長期治療過程中，需要對患者進行治療效果、不良反應(yīng)、耐藥情況、合并癥(特別是乙肝相關(guān)肝癌)、治療的依從性等多方面的評估。工作中我們深深體會到早期低水平的AFP升高、腹部B超的異常影像和單位例行體檢是早期發(fā)現(xiàn)乙肝相關(guān)性肝癌的重要手段。

低水平、漸進性的AFP增高是肝癌的早期最常見表現(xiàn)。我們對隨訪中出現(xiàn)AFP升高者，結(jié)合腹部B超進行動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)，從出現(xiàn)輕度升高至明確肝癌的診斷時間最長的可達36個月。對連續(xù)監(jiān)測0.5年后，AFP持續(xù)升高，而腹部彩色多普勒檢查不能明確者，建議進一步磁共振或者CT檢查明確診斷。

隨訪中還發(fā)現(xiàn)，50～70歲的年齡段、肝硬化、HBeAg陰性者為乙肝相關(guān)肝癌的獨立危險因素。上腹部彩色多普勒檢查發(fā)現(xiàn)異常影像(高密度影、小結(jié)節(jié)、占位等)、HBeAg陰性、依從性不好、不良生活習(xí)慣、治療中的病毒學(xué)突破也是肝癌的高危因素。多項研究表明，高齡、男性、HBeAg陽性以及ALT、HBsAg和甲胎蛋白(AFP)水平≥7 ng/mL以及1年時的病毒學(xué)應(yīng)答不佳，是肝細胞肝癌(HCC)風(fēng)險增加的預(yù)測因素[3-4]。

大量的資料顯示，積極抗病毒治療雖然可使慢性乙肝患者肝內(nèi)HBV cccDNA明顯減少，降低慢性乙肝肝硬化患者的HCC和死亡風(fēng)險，但患者依舊面臨著一個HCC的發(fā)病風(fēng)險。定期隨訪在有效地提高長期治療中患者的依從性的基礎(chǔ)上，定期監(jiān)測能夠早期發(fā)現(xiàn)乙肝患者中肝癌的發(fā)生。早期AFP升高對乙肝發(fā)生有良好的預(yù)警作用；腹部B超檢查對早期發(fā)現(xiàn)肝癌有重要作用，體檢是早期發(fā)現(xiàn)肝癌的一種有效方法。