周韜 莊亞強(通訊作者) 曹一鳴 黃佳鵬545006廣西柳州市人民醫(yī)院乳腺甲狀腺外科

手術(shù)是治療甲狀腺疾病的最有效手段之一，傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)有100余年的歷史，技術(shù)成熟可靠。甲狀腺的手術(shù)方式主要有以下幾種：甲狀腺全切除術(shù)、部分切除術(shù)、腺瘤切除術(shù)、腺葉切除術(shù)、次全切除術(shù)、近全切除術(shù)、殘余甲狀腺切除術(shù)及甲狀腺癌的各種頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。根據(jù)最近的流行病學(xué)資料統(tǒng)計，甲狀腺疾病逐年上升，如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤等良性疾病每年都在增多，其中甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率尤其是甲狀腺微小癌的發(fā)病率也逐年在上升。根據(jù)來自美國國家癌癥中心的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：1985-2005年白種非西班牙裔女性甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生率增加100%。其他種族女性中甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生率增加20%～50%[1]。甲狀腺腫瘤疾病發(fā)病率的升高和變化，也在悄然改變著甲狀腺外科理念。因為大部分甲狀腺疾病的治愈可通過手術(shù)治療，所以在甲狀腺疾病的治療中處于核心的位置的方法就是手術(shù)，患者要獲得滿意的治療效果，關(guān)鍵就在于醫(yī)生怎樣為患者提供最精良的手術(shù)治療方案；精良的手術(shù)應(yīng)該包括縮短切口長度與手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量與術(shù)后術(shù)區(qū)引流量、減少或避免術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后皮瓣下積液、喉返神經(jīng)暫時性或永久性麻痹、暫時性或永久性甲狀旁腺功能低下)的發(fā)生、減少復(fù)發(fā)和二次手術(shù)。隨著新型手術(shù)器械超聲止血切割系統(tǒng)與雙極電凝鑷引入甲狀腺外科，為甲狀腺外科醫(yī)生研究制定出一種比較安全、可靠、有效、并發(fā)癥少的甲狀腺手術(shù)方法提供了可能；同時對糾正和改善甲狀腺傳統(tǒng)手術(shù)方法中的缺陷與不足，提高甲狀腺的手術(shù)質(zhì)量和安全性提供了幫助。

甲狀腺外科手術(shù)理念

隨著時代的發(fā)展，甲狀腺外科手術(shù)技巧也一直在進步，以往甲狀腺手術(shù)的核心觀念是以喉返神經(jīng)保護為中心發(fā)展到如今是以保護甲狀旁腺為中心。但是如何避免手術(shù)中喉返神經(jīng)與甲狀旁腺的損傷一直是甲狀腺外科手術(shù)中的重點與難點，甲狀腺手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的主要現(xiàn)實難題是永久性或暫時性甲狀旁腺功能低下和永久性或暫時性喉返神經(jīng)麻痹，這一直困擾著甲狀腺外科醫(yī)生。甲狀腺手術(shù)的“精細化被膜解剖法”是由Halsted等醫(yī)生提出的[2，3]，其基礎(chǔ)核心理論就是甲狀腺真假被膜之間存在甲狀旁腺和喉返神經(jīng)，是兩層被膜之間重要的解剖結(jié)構(gòu)。在甲狀腺手術(shù)當中，如果手術(shù)操作緊貼甲狀腺真被膜進行解剖，只對進出甲狀腺的三級血管及其分支進行解剖處理，就能使喉返神經(jīng)和甲狀旁腺受到最好的保護。國內(nèi)一直以來的甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗是為避免損傷喉上神經(jīng)，靠近甲狀腺組織結(jié)扎甲狀腺上極血管；而為避免損傷喉返神經(jīng)，遠離甲狀腺結(jié)扎甲狀腺下極血管[4]，即結(jié)扎甲狀腺血管遵循“上近下遠”原則。但是遠離甲狀腺結(jié)扎甲狀腺下動脈主干勢必對甲狀旁腺血供造成影響從而導(dǎo)致甲狀旁腺的功能受到影響，所以值得探討這樣處理甲狀腺血管的方式是否正確[5]。在具體的實踐中，傳統(tǒng)的絲線結(jié)扎方法在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用已久，但以絲線結(jié)扎為主的手術(shù)，分離層次不夠精細、解剖層次不夠清楚、止血效果欠佳，往往容易在進行被膜精細化解剖時誤傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺；絲線結(jié)扎止血，操作煩瑣、費時，還有線結(jié)脫落的風(fēng)險，而且傳統(tǒng)的絲線結(jié)扎后會遺留很多結(jié)扎線頭在體內(nèi)，組織容易產(chǎn)生疤痕化，影響手術(shù)效果。在甲狀腺手術(shù)中如何達到精細化被膜解剖的效果，采用什么技術(shù)方式能最好地解剖和處理甲狀腺的三級血管分支，超聲刀與雙極電凝的聯(lián)合運用徹底地解決了這一難題。

超聲刀在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用

近年來在外科手術(shù)中廣泛被使用的一種新型手術(shù)器械是超聲刀，跟傳統(tǒng)的高頻電刀進行比較，其具有術(shù)野干凈清晰、熱損傷輻射小、幾乎無煙霧、集切割和電凝止血于一體、無神經(jīng)肌肉電刺激等優(yōu)點[6]。超聲刀應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)具有以下優(yōu)點：①能夠快速高效地離斷組織和血管，提高手術(shù)效率；②超聲刀通過高頻超聲震蕩，將血管壁的蛋白凝固融合，使血管得以封閉，因此具有良好的止血效果[7]；③可以安全凝閉并切斷＜5 mm的血管及淋巴管；④術(shù)中操作分離組織靈活、簡便，操作更加精細化[8]；⑤超聲刀是靠超聲離子的振蕩進行切割、止血，熱傳導(dǎo)及產(chǎn)熱溫度50～100℃左右，遠比高頻電刀要小，因為溫度低可以有效減少對周圍鄰近氣管、血管、甲狀旁腺及神經(jīng)的直接熱輻射損傷。⑥因為超聲刀的集切割和止血于一身的功能特點，所以減少了術(shù)者的更換手術(shù)器械的頻率，從而有效縮短了手術(shù)時間；超聲刀在甲狀腺手術(shù)當中幾乎完全可以代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)中的分離、結(jié)扎、縫合等操作方法[9]。

甲狀腺是富血供器官，有動靜脈兩套血供系統(tǒng)，在腺體表面和腺體內(nèi)分布著廣泛的甲狀腺血管，互相吻合成網(wǎng)狀；緊鄰甲狀腺下極血管的喉返神經(jīng)，沿氣管食管溝上行，左側(cè)較深，右側(cè)稍淺，常規(guī)在甲狀腺下動脈的分支間穿過，當然也存在變異的情況；喉上神經(jīng)在真被膜外與甲狀腺上動脈相伴行，支配喉黏膜感覺的內(nèi)支在上極處入喉，手術(shù)過程中比較容易造成損傷，因此甲狀腺外科的一個熱點問題是如何有效避免喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷。超聲刀與傳統(tǒng)的電刀相比，熱輻射損傷較小，沒有神經(jīng)肌肉的電刺激作用，幾乎沒有煙霧形成[10-12]。在臨床研究中[13]，超聲刀都被證明可以減少術(shù)中出血量，有效縮短手術(shù)時間。大量的文獻報道[14-26]，在甲狀腺外科手術(shù)當中使用超聲刀，可以大大節(jié)省手術(shù)時間，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，減少手術(shù)創(chuàng)面出血。因此在甲狀腺手術(shù)中超聲刀完全可以取代傳統(tǒng)手術(shù)器械及傳統(tǒng)手術(shù)模式。超聲刀應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)當中，術(shù)野十分干凈和清晰，因為應(yīng)用超聲刀使手術(shù)在一個幾乎無血的環(huán)境中進行，而這提供了有利條件使術(shù)中顯露甲狀旁腺和喉返神經(jīng)，減少了對喉返神經(jīng)及甲狀旁腺等重要結(jié)構(gòu)的損傷，確保術(shù)者對解剖結(jié)構(gòu)的辨認及操作的準確性。國外研究顯示，超聲刀熱損傷小，對周圍組織的熱傳導(dǎo)≤3.0 mm[27]。有報道認為甲狀腺手術(shù)中使用超聲刀，甲狀旁腺、喉返神經(jīng)和超聲刀頭的安全距離至少5 mm以上[28]；接觸喉返神經(jīng)和甲狀旁腺使用超聲刀頭的非工作面，可以有效減少喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的熱傳導(dǎo)損傷。

雙極電凝在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用

雙極電凝鑷最初應(yīng)用于神經(jīng)外科[29]，作為一種傳統(tǒng)的手術(shù)器械已有50余年。在國外雙極電凝系統(tǒng)(Ligasure)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用也有很多報道[30，31]，國外眾多研究表明在甲狀腺手術(shù)中使用雙極電凝和超聲刀均能有效縮短手術(shù)時間[32]，并減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生；甲狀腺手術(shù)中使用超聲刀和雙極電凝后可以不使用絲線結(jié)扎進行止血。雙極電凝鑷由于鑷尖比較精細，因此處理凝閉細微的小血管很適合。比如在甲狀腺手術(shù)中，處理甲狀腺的三級血管分支。運用于甲狀腺手術(shù)的雙極電凝鑷有以下優(yōu)點：①雙極電凝電極因其非常靈活和精細所以可以緊貼甲狀腺真被膜凝閉甲狀腺的三級微小血管，術(shù)中更好地完整解剖出喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，從而對它們進行保護；②雙極電凝鑷進行血管的凝閉通過兩個鑷尖電極之間的放電，對周圍組織熱損傷幅度非常小。雙極電凝系統(tǒng)所用電壓僅140 V，功率比常規(guī)的電刀小得多，由于雙極電凝很精細和靈活，作用精確可靠，術(shù)者能很好地控制電凝組織的深度和范圍，是一種進行甲狀腺精細化解剖手術(shù)的完美器械。

超聲刀與雙極電凝兩種新型器械聯(lián)合應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中，能夠使“精細化被膜解剖法”的理念得到更加極致的發(fā)揮，使精細化被膜解剖技術(shù)應(yīng)用到最佳，從而使甲狀腺手術(shù)術(shù)者能更好地保護喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，從根本上解決了甲狀腺外科手術(shù)當中的難點；完整地顯露整條喉返神經(jīng)和上下極甲狀旁腺，從而最大限度地保護好喉返神經(jīng)和甲狀旁腺；并能夠縮短切口長度與手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量與術(shù)后術(shù)區(qū)引流量，減少復(fù)發(fā)和二次手術(shù)的概率，是一種比較安全、可靠、有效、并發(fā)癥少的甲狀腺手術(shù)新方法。