李彩榮 吳大保

中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(合肥，230001)

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)術(shù)后發(fā)生異位妊娠近10%[1]，世界報道的首例IVF-ET的妊娠結(jié)局即是異位妊娠[2]，IVF-ET術(shù)后發(fā)生異位妊娠嚴(yán)重影響了助孕成功率。宮角妊娠可隨著妊娠的進(jìn)展，受精卵增大脹破宮角，發(fā)生大出血。因而分析和總結(jié)IVF-ET術(shù)后宮角妊娠的早期診斷及處理辦法，有助于提高臨床醫(yī)生的認(rèn)識，為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年4月—2018年6月本院收治的宮角妊娠患者臨床資料56例，其中IVF-ET術(shù)后15例(26.8%)。15例患者年齡 (31.8±12.3)歲(21～44歲)；首次妊娠7例，8例既往有妊娠史(4例流產(chǎn)2～4次、3例流產(chǎn)1次、1例孕2次)。助孕指征：13例輸卵管因素不孕，1例排卵障礙助孕，1例男方精液異常；有過1次盆腔手術(shù)史9例(輸卵管結(jié)扎或切除)，2次盆腔手術(shù)史4例(輸卵管結(jié)扎或切除或卵巢囊腫剝除)。6例宮腔手術(shù)史(單純性檢查、輕度粘連分離)。

1.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查

15例就診于移植后31d(19～77d)，均術(shù)后 14d檢測血人絨毛膜促性腺激素(β-hG)升高確診臨床妊娠；35d內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀，5例腹痛(4例腹腔內(nèi)出血800～1500ml)，1例陰道流血，9例無明顯癥狀體征；12例子宮增大，5例宮頸舉痛，4例陰道后穹窿穿刺抽出不凝血； 28～35dB超檢查，5例宮角部位見孕囊并見胚芽及原始心管搏動，4例宮角部混合性包塊例，3例宮內(nèi)宮角均可見孕囊或混合性包塊，3例盆腔積液但未提示宮內(nèi)宮外孕囊。

1.3 臨床診斷

有IVF-ET史，β-hG升高，B超檢查孕囊或包塊12mm×13mm～46mm×31mm，包塊內(nèi)見胚芽及心管搏動為活胎，盆腔積液并經(jīng)后穹窿穿刺出不凝血考慮宮角妊娠或異位妊娠破裂。術(shù)中腹腔鏡直視下見宮角部包塊，包塊位于圓韌帶內(nèi)側(cè)，表面紫藍(lán)色，肌層菲薄，有內(nèi)出血者包塊表面見破口。行宮腔鏡檢查可見宮角深，見絨毛樣球狀物，同側(cè)輸卵管開口被妊娠物遮擋不可見。所有患者均行腹腔鏡或?qū)m腹腔鏡聯(lián)合探查，切除組織物見典型絨毛并經(jīng)術(shù)后病理確診。

2 結(jié)果

2.1 臨床處理

15例急診手術(shù)14例，擇期手術(shù)1例。8例行腹腔鏡下宮角部分切除+宮角修補+患側(cè)輸卵管切除，其中1例同時行宮腔鏡探查。術(shù)中按常規(guī)手術(shù)步驟取腹部4個穿刺孔，建立氣腹，宮角注射6U垂體后葉素(12U/100ml 0.9%氯化鈉注射液)或?qū)m角局部套扎。雙極電凝宮角妊娠表面血管，超聲刀邊凝邊切除患側(cè)宮角部妊娠物，反復(fù)沖洗，以0號微喬線全層連續(xù)縫合宮角部及漿肌層。術(shù)后給予甲氨蝶呤30mg宮角部肌注。5例患者行腹腔鏡下切開取胚+宮角修補術(shù)，其中1例同時行宮腔鏡檢查。如常建立氣腹，全面探查腹盆腔確定診斷。宮角部位注射6U垂體后葉素或行2-0微喬線宮角局部套扎，單極電鉤沿輸卵管長軸平行方向切開宮角，采用大抓鉗清除妊娠物，沖洗、縫合及術(shù)后甲氨蝶呤宮角部肌注。其中1例宮內(nèi)活胎宮角妊娠胚停，行宮角妊娠切開取胚，宮內(nèi)活胎繼續(xù)發(fā)育，足月剖宮產(chǎn)分娩。1例行宮腔鏡下妊娠物切除，B超引導(dǎo)下吸宮，再次宮腔鏡檢查，見有殘留妊娠物吸引頭無法到達(dá)，換治療鏡行妊娠物電切。1例IVF-ET后77d入院，孕周13周，確診為IVF-ET術(shù)后宮內(nèi)宮角復(fù)合妊娠。患者生育愿望強(qiáng)烈，門診嚴(yán)密隨訪宮內(nèi)孕囊發(fā)育情況，多次B超證實宮內(nèi)胚胎停止發(fā)育，行腹腔鏡下宮角妊娠切開取胚術(shù)+經(jīng)陰道宮內(nèi)妊娠鉗夾術(shù)。所有患者術(shù)中均見典型絨毛，切除物送常規(guī)病理檢查。

2.2 臨床診斷與確診

15例術(shù)后均病理檢查。術(shù)前B超提示宮角妊娠12例，診斷符合率80.0%(12/15)；提示盆腔積液3例，術(shù)中腹腔鏡直視下證實為宮角妊娠，宮角局部膨大，表面紫藍(lán)色，位于圓韌帶內(nèi)側(cè)，可與輸卵管間質(zhì)部妊娠相鑒別。

2.3 隨訪結(jié)局

15例中，14例治療成功(13例術(shù)后隨訪β-hCG 2個月內(nèi)均降至正常，1例復(fù)合妊娠宮內(nèi)孕足月分娩健康活嬰)；1例治療失敗，術(shù)后隨訪β-hCG下降不滿意，1個月后復(fù)升，陰道超聲提示子宮右側(cè)壁局部質(zhì)地增粗不均，邊界不清，伴豐富血供，范圍33mm×29mm，考慮持續(xù)性宮角妊娠可能，甲氨蝶呤按50mg/m2體表面積給藥化療，隨訪β-hCG正常，1年后IVF-ET助孕成功，足月剖宮產(chǎn)分娩。所有患者住院(5.7±2.6)d(2～10)d；術(shù)中出血<50ml 14例 ，1例術(shù)中出血800ml，孕周較大(13周)，術(shù)中見宮角妊娠表面血管怒張，局部肌層菲薄，給予輸血，痊愈出院。

3 討論

3.1 IVF-ET與宮角妊娠

IVF-ET術(shù)后宮角妊娠的發(fā)生幾率可高達(dá)10%，約為總?cè)巳簩m角妊娠發(fā)生率的5倍[3]。有報道顯示，輸卵管因素不孕的患者發(fā)生異位妊娠的比例超過10%，隨著接受IVF-ET治療的人數(shù)增加，宮角妊娠有增高趨勢[4]。本文中，15例中有13例患有輸卵管手術(shù)史，其中因輸卵管積水行結(jié)扎+造口10例，行輸卵管切除1例，盆腔炎性疾病后輸卵管粘連行粘連分解1例，既往輸卵管妊娠1例行患側(cè)切除+對側(cè)輸卵管結(jié)扎，這些患者通常合并輸卵管炎癥或粘連，均是異位妊娠的高危因素[5-6]。即使行輸卵管切除，也未能降低異位妊娠的發(fā)病率，移植的胚胎可能游走到宮角或輸卵管間質(zhì)部發(fā)生異位著床，具體機(jī)制尚未闡明。因此，對IVF-ET患者更要警惕異位妊娠特別是宮角妊娠的發(fā)生。此外，IVF-ET治療中，超生理劑量激素的使用，使得輸卵管的功能異常或影響內(nèi)膜的容受性，或許是異位妊娠的病因之一[6-7]。胚胎的發(fā)育潛能、子宮內(nèi)膜容受性、胚胎移植的位置和移植時的壓力均可導(dǎo)致異位妊娠發(fā)生[8-10]。IVF-ET往往同時移植2個胚胎，若發(fā)生多個胚胎著床，則大大增加了宮內(nèi)外同時妊娠的風(fēng)險。研究顯示，自然妊娠發(fā)生宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的概率約為1/30 000，而IVF-ET的發(fā)生率則提高到11%[11-12]。本組資料中，15例中有3例為宮內(nèi)宮角復(fù)合妊娠。對此：①宮內(nèi)宮角復(fù)合妊娠應(yīng)早診斷、早治療，避免宮角脹破發(fā)生大出血危及生命。②早期宮內(nèi)妊娠的發(fā)育狀態(tài)難以確定，存在繼續(xù)發(fā)育或流產(chǎn)的可能，而此時患者顧慮較大，早期手術(shù)的愿望不足，容易錯過最佳治療時機(jī)，如本課題中1例因生育愿望強(qiáng)烈，拒絕早期手術(shù)，門診嚴(yán)密隨訪，直至IVF-ET術(shù)后77d多次B超提示宮內(nèi)胚胎停止發(fā)育，患者才愿意接受手術(shù)治療，術(shù)中見宮角部血管怒張，肌層菲薄，幾乎破潰，出血高達(dá)800ml，患者致死概率極大。③宮角妊娠合并宮內(nèi)活胎手術(shù)方式，應(yīng)以減少對宮內(nèi)妊娠的影響，獲得良好的妊娠結(jié)局為根本原則。如本組資料中1例宮角妊娠活胎合并宮內(nèi)妊娠胚胎停止發(fā)育，診斷后即行宮腹腔鏡手術(shù)治療；1例宮內(nèi)活胎宮角妊娠胚停，行宮角妊娠切開取胚，宮內(nèi)活胎繼續(xù)發(fā)育，足月剖宮產(chǎn)分娩。由此可見，早期診斷并給予對應(yīng)性治療臨床意義重大。

3.2 IVF-ET術(shù)后宮角妊娠的診斷

宮角妊娠早期臨床癥狀無特異性，易誤診為早孕先兆流產(chǎn)，如本文中有9例在IVF-ET術(shù)后1個月內(nèi)無明顯臨床癥狀。超聲檢查是宮角妊娠主要輔助診斷手段，檢出率為68.2%～86.2%[13-15]，本文超聲診斷符合率為80.0%。與常規(guī)超聲相比，三維超聲檢查能精確定位孕囊位置，有助于宮角妊娠的早期診斷[16]，但費用較高目前難以廣泛推廣。腹腔鏡手術(shù)是確診宮角妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)。直視觀察宮角情況，從妊娠物與圓韌帶的關(guān)系可診斷宮角妊娠，另外，膨?qū)m壓力可擴(kuò)張宮角局部，宮腔鏡可見宮角存在妊娠物，也可確診。本文15例中，12例B超診斷為宮角妊娠并經(jīng)腹腔鏡手術(shù)再次確診；3例B超檢出盆腔積液，疑似異位妊娠，腹腔鏡手術(shù)后確診為宮角妊娠?？梢姼骨荤R手術(shù)在診斷宮角妊娠具有明確的臨床效能。

3.3 宮角妊娠的治療

宮角妊娠易發(fā)生致命性大出血，死亡率超過2%[17]。本文15例有14例為急診手術(shù)，4例發(fā)生內(nèi)出血，出血量最高達(dá)1500ml?？梢?，早期診斷，在宮角尚未破裂之前及早采取積極的手術(shù)治療尤其重要。經(jīng)典的治療方式為開腹行患側(cè)宮角切除，但傷害性大，術(shù)后恢復(fù)慢。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，成為宮角妊娠治療的主要手段。但宮角部血運豐富，一旦切開出血洶涌，必須快速縫合重建宮角以減少出血；腹腔鏡視角有限，對手術(shù)醫(yī)師鏡下縫合技術(shù)要求較高。本文14例均采用腹腔鏡手術(shù)，無1例中轉(zhuǎn)開腹，分析原因：①醫(yī)師經(jīng)驗豐富，腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗均≥5年；②術(shù)中采用0.9%氯化鈉注射液稀釋的垂體注射液有助于促進(jìn)子宮收縮，暫時性減少局部出血，為術(shù)中縫合贏得了時間；③采用宮角妊娠包塊基底部行縫合套扎，暫時性阻斷局部血供，術(shù)野清晰，有利于手術(shù)操作。

腹腔鏡下手術(shù)方式有切開取胚術(shù)和宮角部分切除術(shù)。術(shù)中根據(jù)包塊大小、宮角部肌層厚薄、包塊偏向?qū)m腔側(cè)還是突出于子宮角表面決定手術(shù)方式。若包塊較小、局部肌層較薄、偏向子宮角表面則行宮角部分切除術(shù)，反之則切開取胚術(shù)。本文行宮角部分切除8例，行切開取胚術(shù)6例。行宮角部分切除，我們的經(jīng)驗是貼近宮角包塊基底部，先電凝后剪切，術(shù)中由于垂體后葉素的子宮收縮作用及電凝刺激，宮角部包塊進(jìn)一步突出于子宮表面，能更完整地切除包塊，同時可避免切除過多的子宮肌層，盡可能地保留子宮腔形態(tài)。術(shù)中宮角部采用兩層分層縫合，減少再次妊娠子宮破裂的風(fēng)險。由于宮角部血供豐富，絨毛組織易浸潤到深層的子宮肌層中；且術(shù)中為盡可能保留子宮的正常形態(tài)，宮角部處理相對保守。切開取胚術(shù)可以保留患側(cè)宮角及同側(cè)輸卵管，維持了正常的宮腔形態(tài)。兩種術(shù)式重建宮角后，采用甲氨蝶呤30mg局部注射，防止殘留絨毛組織導(dǎo)致持續(xù)性宮角妊娠的發(fā)生。

近年來，宮腔鏡開始用于宮角妊娠的診斷和治療。鏡下行吸宮術(shù)+妊娠物電切，可直視下觀察吸宮后有無殘留，定位電凝手術(shù)部位出血點，避免盲目操作造成子宮內(nèi)膜的損傷。但宮角部位組織薄弱，宮腔鏡操作的膨?qū)m壓力及電切存在使子宮角破裂的風(fēng)險；另外，宮腔鏡還可促進(jìn)有活性的絨毛進(jìn)入腹腔或輸卵管種植，為術(shù)后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠埋下隱患，因此宮腔鏡的操作難度較高。本文行宮腔妊娠物電切1例，同時行腹腔鏡探查，一旦發(fā)生破裂可及時手術(shù)修補，既提高了手術(shù)的安全性，又可沖洗腹盆腔，減少有活性的絨毛發(fā)生腹腔種植。

綜上所述，IVF-ET術(shù)后尤其應(yīng)關(guān)注宮角妊娠是否發(fā)生，爭取早期診斷和早期治療。宮角妊娠的治療方式選擇取決于宮角妊娠包塊大小，包塊偏向?qū)m腔側(cè)還是突出宮角表面，是否破裂，宮角部肌層厚薄，患者意愿及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的技術(shù)設(shè)備水平等多種因素[18]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡手術(shù)或腹腔鏡聯(lián)合宮腹腔鏡手術(shù)，兼具診斷和治療，已成為宮角妊娠治療的主要手段。