段學(xué)穎 馮志娟 葉大風(fēng)

北京市海淀醫(yī)院(北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬第三醫(yī)院海淀醫(yī)院)(100080)

90%以上異位妊娠位于輸卵管,破裂導(dǎo)致腹腔出血是死亡和致病的主要原因。人絨毛膜促性激素(hCG)測(cè)定和彩色多普勒陰式超聲(TVS)的廣泛應(yīng)用，使多數(shù)輸卵管妊娠(TP)在破裂前被診斷，但疾病特征的改變使臨床未破裂者增多[1]。目前預(yù)示腹腔出血的輸卵管妊娠仍較困難，一般認(rèn)為高水平血hCG值可預(yù)示輸卵管破裂，但未能明確預(yù)示閾值。本文回顧性分析手術(shù)治療血清hCG<1000mIU/ml伴腹腔出血輸卵管妊娠臨床資料，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)進(jìn)行討論。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集2010年1月—2016年12月本院婦科住院異位妊娠臨床資料，其中異位妊娠伴腹腔出血低血hCG病例，臨床診斷時(shí)患者血清hCG<1000mIU/ml、手術(shù)探查腹腔出血≥500ml。收集Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的相關(guān)中英文文獻(xiàn)。

1.2 研究方法

復(fù)習(xí)病歷檔案，登記臨床病理參數(shù)，包括戶籍、婚姻、流產(chǎn)史、可能高危因素、臨床癥狀、血清hCG值、TVS參數(shù)、手術(shù)探查、手術(shù)方式、病理結(jié)果、住院日等。病例確診以血hCG值陽(yáng)性，TVS臨床診斷:①空子宮；②與卵巢分開(kāi)的附件區(qū)包塊，包塊回聲不均質(zhì)、妊娠囊、卵黃囊、有或無(wú)心搏胚胎；③盆腔或腹腔游離液。手術(shù)探查參數(shù)包括輸卵管包塊最大直徑、妊娠部位、破裂或流產(chǎn)型、是否見(jiàn)絨毛、腹腔游離液量。手術(shù)方式分保留輸卵管手術(shù)和輸卵管切除手術(shù)。

1.3 治療方法

①手術(shù)治療：對(duì)腹痛劇烈、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定輸卵管妊娠者采用手術(shù)治療，有開(kāi)腹或腹腔鏡，具體手術(shù)方式根據(jù)病情、手術(shù)醫(yī)生和患者商量決定。②藥物治療：采用單劑量甲氨蝶呤(MTX)50mg/m2肌內(nèi)注射，治療前血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)劇烈腹痛、血紅蛋白正常，TVS檢查包塊<4cm、盆腔積液<5cm；治療后4 d、7 d復(fù)查血hCG，若hCG下降<15%，單次治療無(wú)效，無(wú)MTX毒副反應(yīng)即重復(fù)第二次單劑量，兩次單劑量MTX治療無(wú)效、出現(xiàn)腹痛加劇、超聲腹腔積液增加、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等情況，轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用中位數(shù)及范圍值描述分析其病例臨床特征、診斷和處理。

2 結(jié)果

2.1 一般特征

本院共診斷異位妊娠1144例，其中輸卵管妊娠1083例，手術(shù)治療527例；診斷時(shí)血hCG<1000mIU/ml并手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔出血≥500ml 27例，占輸卵管妊娠2.5%(27/1083)，占手術(shù)治療輸卵管妊娠5.1%(27/527)。27例年齡29歲(18～43歲),非京籍92.6%(25/27)，未生育63.0%(17/27),首次妊娠44.4%(12/27)，服用緊急避孕藥7.4%(2/27)，放置宮內(nèi)節(jié)育器3.7%(1/27)，既往有剖宮產(chǎn)史1.5%(4/27)，有盆腔手術(shù)史1.9%(5/27)。

2.2 臨床診斷

27例中生命體征穩(wěn)定25例，TVS報(bào)告均為空子宮，以卵巢旁不均質(zhì)包塊為特征，包塊最大直徑5.2(1.0～11.0)cm，6例包塊內(nèi)見(jiàn)囊性結(jié)構(gòu)；非工作時(shí)間就診生命體征不穩(wěn)定2例。停經(jīng)25例(92.6%)，時(shí)間45(33～110)d；陰道流血占24例(88.9%)，時(shí)間15(1～56)d ；腹痛25例(92.6%)，時(shí)間1d(2h～14d)；血hCG值460.2(1.3～947.5)mIU/ml，其中<500 mIU/ml占55.6%(15/27)。血紅蛋白(HGB)115(71～137)g/L，血小板(PLT)在正常范圍。

2.3 手術(shù)情況

腹痛<24h手術(shù)9例，腹腔出血<1000ml 4例，7例首選手術(shù)治療；腹痛時(shí)間>24h 18例，腹腔出血<1000ml 2例，13例首選手術(shù)治療。血hCG <500 mIU/ml15例中有12例首選手術(shù)治療， >500 mIU/ml 12例中沒(méi)有腹腔出血發(fā)生，有8例首選手術(shù)治療。術(shù)前25例行TVS，22例(88%)有盆腔積液，積液4.3(1.0～9.8)cm，21例伴腹腔積液，積液4.5(0.5～8.6)cm，3例無(wú)腹腔積液首選藥物治療。生命體征不穩(wěn)定2例，經(jīng)腹部穿刺診斷，急診手術(shù)，未做超聲。

2.4 治療情況

20例入院行急診手術(shù)(生命體征不穩(wěn)定2例,劇烈腹痛18例)。7例為用藥MTX治療后轉(zhuǎn)手術(shù)，其中MTX治療后2～4d轉(zhuǎn)手術(shù)3例，其治療前動(dòng)態(tài)血hCG倍增，手術(shù)發(fā)現(xiàn)為流產(chǎn)型，腹腔出血量500～600ml；1例初次MTX后11d轉(zhuǎn)手術(shù)，其治療前動(dòng)態(tài)血hCG倍增，手術(shù)發(fā)現(xiàn)為破裂型，腹腔出血量500ml；3例2次單劑量MTX治療，治療后14～24日轉(zhuǎn)手術(shù)，手術(shù)發(fā)現(xiàn)均為流產(chǎn)型，出血量500～1000ml。MTX轉(zhuǎn)手術(shù)原因?yàn)閯×腋雇窗檠t蛋白(HGB)下降[27(6～60)g/L]，TVS卵巢旁包塊增大和盆腔腹腔積液增加。

2.5 手術(shù)發(fā)現(xiàn)

27例開(kāi)腹手術(shù)8例，腹腔鏡手術(shù)19例；手術(shù)發(fā)現(xiàn)包塊5.0(0.8～7.0)cm，腹腔出血800(500～3200)ml；妊娠在壺腹部24例，峽部2例，傘部1例；破裂型7例,流產(chǎn)型19例，陳舊性1例；輸卵管切除21例、保留輸卵管6例。19例接受輸血，輸血量500(200～1125)ml。病例均行病理檢查，有4例未見(jiàn)絨毛或滋養(yǎng)細(xì)胞，為輸卵管保留手術(shù)3例、切除1例，保留輸卵管1例術(shù)后發(fā)生持續(xù)性TP，給予單劑量MTX(50mg/m2)肌內(nèi)注射后血hCG下降。未發(fā)生MTX毒副反應(yīng)和其它手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后住院時(shí)間5(4～12)d，隨訪血hCG值至正常。

3 討論

3.1 伴腹腔出血低血hCG值TP臨床特征

TP腹腔出血有多種可能，雖然高血hCG值增加輸卵管妊娠破裂風(fēng)險(xiǎn)，但有尿hCG陰性、低血hCG值，因急腹征手術(shù)探查后診斷為TP破裂的報(bào)道[2]，非手術(shù)干預(yù)如MTX治療過(guò)程中可發(fā)生腹腔出血。本組資料中臨床診斷時(shí)血hCG值<1000mIU/ml，手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)腹腔出血≥500ml病例，其臨床特征：①有腹痛或治療過(guò)程腹痛癥狀；②TVS呈現(xiàn)卵巢旁無(wú)胚胎的不均質(zhì)包塊和有盆腹腔積液；③壺腹部妊娠和非破裂型為多數(shù)，也可發(fā)生大量腹腔出血，最大3200ml，70.4%病例需要輸血；④病理檢查可未見(jiàn)絨毛和滋養(yǎng)細(xì)胞，其中1例術(shù)后持續(xù)性TP。提示伴腹腔出血TP可能有復(fù)雜的臨床情況，可出現(xiàn)在低血hCG值病例，其中部分出現(xiàn)在MTX治療過(guò)程。腹痛是主要癥狀，多數(shù)為非破裂和出血量<1000ml。病理檢查可無(wú)妊娠證據(jù)，原因可能是妊娠物經(jīng)破裂口或流產(chǎn)輸卵管傘隨血液進(jìn)入腹腔，術(shù)中由吸引器吸入引瓶或回吸收血液過(guò)濾器中。由于存在罕見(jiàn)的原發(fā)輸卵管妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病和繼發(fā)TP在腹腔其它部位異位妊娠可能，因此，提示對(duì)這類病例需要將所有回吸收血過(guò)濾和吸引瓶中組織送病理檢查，并隨訪血hCG值至正常。

3.2 TP腹腔出血評(píng)估和臨床處理

超聲是判斷腹腔積液量的主要方法，經(jīng)陰道和腹部?jī)煞N方式指標(biāo)不同，如應(yīng)用子宮矢狀面中線最高平面定義盆腔積液，>5cm盆腔積液或者在道格拉斯凹外子宮旁和肝腎隱窩積液為有意義腹腔出血，手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)>500ml出血為有意義腹腔出血[3]。有研究以道格拉斯凹為基準(zhǔn)，局限此凹無(wú)回聲為輕度積液，不均質(zhì)回聲為中度積液，凹外部位出現(xiàn)積液回聲為重度積液，發(fā)現(xiàn)超聲腹腔積液量與手術(shù)腹腔出血量相關(guān)[4]。本組資料以道格拉斯凹積液最大徑線判斷盆腔積液，以道格拉斯凹外子宮旁、結(jié)腸旁溝和肝腎隱窩積液定義腹腔積液，診斷TP時(shí)88%病例存在>4cm中位值盆腔和腹腔積液，而3例無(wú)腹腔積液病例為MTX治療病例。文獻(xiàn)報(bào)道正常非妊娠或妊娠婦女超聲下均可存在道格拉斯凹游離液；TP自然史與正常宮內(nèi)妊娠相似，可表現(xiàn)為活胎、流產(chǎn)和自然消除，活TP破裂機(jī)會(huì)高，TVS下無(wú)胚胎結(jié)構(gòu)TP發(fā)生流產(chǎn)或自然消除機(jī)率高，但它們均可表現(xiàn)為無(wú)特異性的腹痛和腹腔出血[5]。因此，超聲發(fā)現(xiàn)的TP腹腔積液原因復(fù)雜，診斷非破裂TP采用藥物治療病例增多，當(dāng)治療過(guò)程發(fā)生有意義腹腔出血時(shí)，需要鑒別MTX治療后3～4d可能經(jīng)歷的妊娠物剝離引起輸卵管蠕動(dòng)、出血導(dǎo)致的腹痛，屬非轉(zhuǎn)手術(shù)指征[6]。且即使破裂TP，也可能自然抑制無(wú)需手術(shù)[7]。本組資料手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)以流產(chǎn)型為常見(jiàn)，藥物治療轉(zhuǎn)手術(shù)病例僅1例為破裂。因此，需要改變腹腔出血與破裂單一因素聯(lián)系概念，對(duì)非劇烈腹痛、生命體征穩(wěn)定、超聲診斷腹腔出血的病例處理，需要結(jié)合其它臨床參數(shù)綜合考慮。

3.3 TP有意義腹腔出血的預(yù)示

復(fù)習(xí)文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)能預(yù)示TP有意義腹腔出血的單一因素，可能有預(yù)示價(jià)值的因素包括：①腹痛，Huchon等發(fā)現(xiàn)，伴嘔吐腹痛、彌漫性腹痛、持續(xù)30分鐘以上腹痛和放射性疼痛是輸卵管破裂獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]；②以末次月經(jīng)計(jì)算孕齡，文獻(xiàn)報(bào)道停經(jīng)>8周或12周孕齡TP破裂風(fēng)險(xiǎn)增加[9-10]；③血hCG值，單次血hCG值預(yù)示TP破裂和界定值報(bào)道不一致，多數(shù)界定hCG值>1500mIU/ml[4，11-12]；④超聲，有胎心TP發(fā)生破裂風(fēng)險(xiǎn)高，包塊<2cm幾乎無(wú)破裂[13]。腹腔中大量積液與TP破裂有關(guān)，但作為預(yù)示破裂因素其特異性、敏感性和陽(yáng)性預(yù)示值均較低[6]。本組資料發(fā)現(xiàn)，腹痛時(shí)間在首選手術(shù)組比藥物轉(zhuǎn)手術(shù)組短、大量出血組比少量出血組短，提示可耐受持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間腹痛并不預(yù)示有意義的腹腔出血。本組TP低血hCG值發(fā)生大量腹腔出血機(jī)率高，大量出血均在首選手術(shù)組，可能是由TP本身特征決定。藥物轉(zhuǎn)手術(shù)組4例在治療前動(dòng)態(tài)血hCG值倍增，其中1例為破裂病例。推測(cè)血hCG值<1000mIU/ml生命動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定TP，檢測(cè)動(dòng)態(tài)比單次血hCG值更有意義。

需要關(guān)注的是，易發(fā)生TP破裂或有意義腹腔出血的少見(jiàn)情況:①隨著輔助生育技術(shù)應(yīng)用增加，子宮內(nèi)外同時(shí)妊娠發(fā)生率增加，漏診TP導(dǎo)致破裂報(bào)道增多[14]；②藥物治療過(guò)程發(fā)生腹腔出血[15]，曾經(jīng)腹腔鏡輸卵管切除術(shù)后再妊娠同側(cè)殘端TP，或再妊娠位于易破裂峽部和間質(zhì)部[16]，繼發(fā)TP腹腔其它部位如網(wǎng)膜妊娠[17]。本組1/4病例發(fā)生在藥物治療過(guò)程；③血hCG陰性TP破裂腹腔出血[18]，本組1例入院血hCG值近正常值，手術(shù)探查為陳舊性TP。

綜上所述，伴腹腔積液TP有多種臨床情況，本資料報(bào)道了一組低血hCG值、手術(shù)發(fā)現(xiàn)有意義腹腔出血病例，部分發(fā)生在藥物治療后，以流產(chǎn)型多見(jiàn)。提示臨床，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、超聲發(fā)現(xiàn)腹腔積液的TP，建議需要綜合臨床多方面參數(shù)進(jìn)行評(píng)估，并有必要積累病例進(jìn)一步探索。