劉利民，張韻華，許建芳，俞 清

1.復旦大學附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032；

2.復旦大學附屬中山醫(yī)院病理科，上海 200032

乳腺黏液腺癌（mucinous breast cancer，MBC）是一種少見的乳腺惡性腫瘤，占乳腺惡性腫瘤的2%～6%［1］。乳腺黏液腺癌分為單純性及混合性黏液腺癌［2］；根據(jù)腫瘤的生長方式，亦可分為乏細胞（type A）及富細胞（type B）黏液腺癌［3-4］，富細胞黏液腺癌常伴有神經(jīng)內(nèi)分泌化生［5-6］。單純性及混合性乳腺黏液腺癌的超聲表現(xiàn)文獻報道較多［7-14］，但乳腺富細胞黏液腺癌的超聲表現(xiàn)未見單獨分類報道。本研究分析乳腺富細胞黏液腺癌的超聲表現(xiàn)，并與腫瘤細胞內(nèi)、外黏液的病理學檢查結(jié)果進行對照，了解超聲表現(xiàn)與病理學檢查結(jié)果之間的關系。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2012年1月—2015年12月復旦大學附屬中山醫(yī)院經(jīng)手術(shù)后病理學檢查證實的乳腺富細胞黏液腺癌患者11例，均為女性，年齡36～70歲，平均年齡（62.9±13.7）歲?；颊呔|及腫塊，1例有乳頭溢液，1例有乳腺疼痛，腫瘤大小為13～30 mm（平均21.91 mm）。所有患者術(shù)前均行彩色超聲檢查，8例行超聲彈性成像檢查。

1.2 儀器與方法

使用Hitachi EUB8500超聲診斷儀，探頭頻率為7.5～13.0 MHz；Siemens Acuson S2000，探頭頻率為5～14 MHz。選用乳腺檢查條件，患者取仰臥位，常規(guī)檢查乳腺。首先多切面觀察腫塊的二維圖像，包括病灶部位、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部及后方回聲、內(nèi)部有無鈣化及有無回聲區(qū)。然后用彩色多普勒血流顯像（color Dopplerflow imaging，CDFI）觀察腫瘤內(nèi)部血供，血流采取半定量分析，判斷標準如下。0級：腫塊內(nèi)未見血流信號；Ⅰ級：少量血流，可見1～2處點狀血流或短棒狀血流；Ⅱ級：中等血流，可見3～4處點狀血流或一條管壁清晰的血管；Ⅲ級：豐富血流，可見4處以上點狀血流或2條以上管壁清晰的血管。最后進入彈性模式，獲得實時彈性成像圖像，觀察腫塊內(nèi)部的顏色分布。彈性評分采用5分法：1分，病灶整體顯示為綠色；2分，病灶大部分顯示為綠色，間雜少許藍色；3分，病灶范圍內(nèi)顯示為綠色和藍色所占比例相近；4分，病灶整體為藍色或內(nèi)部伴有少許綠色；5分，病灶及周邊組織均顯示為藍色，內(nèi)部伴有或不伴有綠色。根據(jù)腫塊的綜合超聲表現(xiàn)進行BI-RADS分級。

腫塊的病理學檢查包括H-E染色及免疫組織化學檢查。1名病理醫(yī)師復閱所有病理切片，測量腫瘤細胞外黏液與細胞面積的比值（＜30%、30%～90%、＞90%），了解細胞內(nèi)有無黏液及細胞內(nèi)黏液的形態(tài)（多發(fā)細小囊泡、較大黏液湖、較大黏液湖伴印戒細胞。印戒細胞是指細胞內(nèi)充滿黏液，將細胞核推至細胞一側(cè)）。

2 結(jié) 果

2.1 超聲表現(xiàn)

所有病灶均為腫塊型。5個（45.45%）呈高回聲（圖1A），2個（18.18%）呈等回聲，4個（36.36%）呈低回聲（圖2A）。8個（72.73%）腫塊邊界模糊，3個（27.27%）邊界清晰呈微小分葉狀。8個（72.73%）腫塊形態(tài)不規(guī)則，3個（27.27%）為卵圓形。8個（72.73%）腫塊回聲不均勻，3個（27.27%）回聲均勻。9個（81.82%）腫塊后方回聲增強，2個（18.18%）后方回聲輕度衰減。4個（36.36%）腫塊內(nèi)見微小鈣化。8個（72.73%）腫塊見豐富彩色血流信號（圖1A），2個（18.18%）見中等彩色血流信號，1個（9.09%）見少量彩色血流信號。8個腫塊行超聲彈性成像檢查，其中3個（37.50%）彈性評分為2分（圖1B），2個（25.00%）為3分，3個（37.50%）為4分（圖2A）。所有病灶BIRADS分級均為4類。

2.2 病理表現(xiàn)

所有病灶均為乳腺富細胞黏液腺癌。8例為單純性乳腺黏液腺癌，3例為混合性乳腺黏液腺癌（5%～20%為浸潤性導管癌）。細胞外黏液與細胞面積的比值為10%～55%，其中9例為30%～55%，2例＜30%。9例患者有細胞內(nèi)黏液，其中5例見多發(fā)細小囊泡（圖1C），4例見較大黏液湖（其中2例見印戒細胞，圖2B）。2例未見細胞內(nèi)黏液。乳腺富細胞黏液腺癌的超聲及病理表現(xiàn)比較見表1。

圖1 單純性乳腺富細胞黏液腺癌

圖2 混合性乳腺富細胞黏液腺癌

表1 乳腺富細胞黏液腺癌的超聲與病理表現(xiàn)比較（n）

3 討 論

乳腺黏液腺癌是一種相對少見的乳腺惡性腫瘤，占所有原發(fā)性乳腺惡性腫瘤的2%～6%，且預后較好［1］。乳腺黏液腺癌分為單純性及混合性，單純性乳腺黏液腺癌預后相對較好［2，4］。根據(jù)腫瘤生長方式，乳腺黏液腺癌可分為乏細胞及富細胞亞型。乏細胞亞型病理學上常呈帶狀、環(huán)狀或篩孔狀生長，腫瘤細胞少，細胞外黏液較多，細胞內(nèi)黏液較少，無嗜銀顆粒。富細胞亞型病理學上常呈簇狀或?qū)訝钌L，腫瘤細胞多，細胞外黏液較少，細胞內(nèi)黏液較多，有較多嗜銀顆粒［2-3，5-6］。

乳腺黏液腺癌的超聲表現(xiàn)文獻報道較多［7-13］，乳腺富細胞黏液腺癌的超聲表現(xiàn)未見單獨分類報道。文獻中單純性乳腺黏液腺癌25%～100%為低回聲，0～53%為等回聲，高回聲少見。Tan等［8］報道了1例（1%）單純性乳腺黏液腺癌呈高回聲，Bode等［9］報道了8例（40%）單純性乳腺黏液腺癌為等回聲或高回聲。單純性乳腺黏液腺癌14.0%～76.5%邊界清晰，49.0%～86.0%回聲不均勻，14.0%～75.0%后方回聲增強，0～63.0%后方回聲衰減。本組單純性富細胞黏液腺癌高回聲（62.50%）及邊界模糊（100%）的比例較高，其余超聲表現(xiàn)與文獻類似。文獻中混合性乳腺黏液腺癌100%為低回聲，61.5%～71.4%邊界清晰，42.9%～100.0%回聲不均勻，13.0%～50.0%后方回聲增強，0～50.0%后方回聲衰減，與本組混合性富細胞黏液腺癌超聲表現(xiàn)類似。

高回聲的乳腺腫塊少見，僅占0.6%［14］，其中小部分（19.0%～36.0%）為惡性腫塊［14-15］。高回聲乳腺惡性腫瘤的病理學類型包括浸潤性導管癌、浸潤性小葉癌、黏液腺癌、導管內(nèi)乳頭狀癌。常見的惡性超聲表現(xiàn)包括形態(tài)不規(guī)則、縱向生長、局部見低回聲區(qū)、后方回聲衰減及血流豐富。但乳腺富細胞黏液腺癌的惡性特征主要表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則及血流豐富。

目前，超聲彈性成像廣泛應用于乳腺癌的鑒別診斷。由于乳腺黏液腺癌有大量細胞外黏液，一般認為其硬度較低，有時很難與良性腫瘤鑒別［16］。Farrokh等［16］報道了4例乳腺黏液腺癌均誤診為良性病變，彈性評分為1～2分。但Zhi等［17］和Mori等［18］報道乳腺黏液腺癌的假陰性率分別為27.3%及25.0%，彈性評分與其他乳腺惡性腫瘤類似。本組資料中，37.50%的腫塊彈性評分為2分，呈高回聲，25.00%的腫塊彈性評分為3分，呈高回聲或等回聲，37.50%的腫塊彈性評分為4分，呈低回聲。因此，高回聲乳腺富細胞黏液腺癌的術(shù)前良惡性診斷應綜合分析常規(guī)超聲及超聲彈性成像結(jié)果。

乳腺黏液腺癌的細胞外黏液含量及腫瘤類型與鉬靶表現(xiàn)之間的關系文獻報道較多［10-12］。細胞外黏液較多時，單純性乳腺黏液腺癌鉬靶表現(xiàn)為邊界清晰或呈微小分葉狀；細胞外黏液較少時，表現(xiàn)為不規(guī)則或毛刺狀?；旌闲匀橄兖ひ合侔┚憩F(xiàn)為邊界模糊或毛刺狀，與細胞外黏液無關；細胞外黏液含量越低，形態(tài)越不規(guī)則［10-11］。但Liu等［12］認為腫瘤鉬靶的邊界與細胞外黏液含量或病理學類型無關。

乳腺黏液腺癌的細胞外黏液含量與超聲表現(xiàn)之間的關系文獻報道較少。Memis等［10］報道83%（細胞外黏液≥80%）及50%（細胞外黏液＜80%）的單純性乳腺黏液腺癌為等回聲，細胞外黏液對單純性乳腺黏液腺癌的超聲回聲有影響。Lam等［13］發(fā)現(xiàn)細胞外黏液＜40%的腫塊均無后方回聲增強；細胞外黏液＞50%時，46.7%的腫塊有后方回聲增強。但Conant等［11］報道100%的乳腺黏液腺癌為低回聲，63%有后方回聲衰減，37%有輕度后方回聲增強，超聲聲像圖特征與細胞外黏液含量無明顯關系。Liu等［12］亦認為細胞外黏液含量與超聲顯示的邊界、內(nèi)部回聲及后方回聲增強無明顯關系。本組資料中，9例患者細胞外黏液含量為30%～55%，其中5例為高回聲，4例為低回聲；7例后方回聲增強，2例局部衰減；2例細胞外黏液含量＜30%，腫塊均為等回聲，后方回聲增強。提示腫塊的內(nèi)部回聲與細胞外黏液含量無明顯關系。腫塊后方回聲增強可能與細胞外黏液有關。

目前，尚未見乳腺黏液腺癌細胞內(nèi)黏液含量與超聲表現(xiàn)之間關系的報道。乳腺富細胞黏液腺癌有較多細胞內(nèi)黏液，細胞內(nèi)黏液的囊泡大小不同，從小水珠到較大黏液湖，部分腫瘤內(nèi)見印戒細胞［2-3，5-6］。這些不同的病理結(jié)構(gòu)可引起不同強度的回聲信號，產(chǎn)生不同的內(nèi)部回聲。細胞內(nèi)黏液呈細小水珠時，回聲信號強，腫塊呈高回聲；呈較大黏液湖時，回聲信號稍弱，呈等回聲；細胞內(nèi)無黏液或腫瘤內(nèi)見印戒細胞時，回聲信號弱，腫塊呈低回聲。乳腺黏液腺癌的內(nèi)部回聲與細胞內(nèi)黏液類型有關。

乳腺富細胞黏液腺癌有多種超聲表現(xiàn)，常見表現(xiàn)為腫瘤呈高回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊，后方回聲增強，血流豐富，彈性評分低。腫塊的內(nèi)部回聲與細胞內(nèi)黏液有關，而與細胞外黏液無明顯關系。